学术讨论—胆囊切除手术技巧.ppt

胆囊切除术本来，胆囊是没有必要切除的，但是研究发现，胆囊结石及胆囊炎的起因竟是胆囊功能不良。于是，胆囊切开取石+胆囊造瘘几乎被废除。于是，胆囊切除几乎成了针对胆囊唯一的手术方式。我经常对年轻医生说，有两种手术对普外科医生是致命的，其中之一是甲状腺次全，另外就是胆囊切除。这两种手术表面看起来困难(kn nn)不大，但实际操作起来，暴露难，出血多、顾忌颇多。真正无法完成的手术有以下特点：不容易显露、无法显露、不容易操作或不敢操作，甲状腺手术为无法显露+不敢操作，胆囊切除为不容易显露+不敢操作。第一页，共二十五页。胆囊切除术之-步步陷阱胆囊的特殊位置给手术增加了不少难度，但真正的考验是-陷阱重重陷阱一：本来，胆囊切除大部分难度并不大，系膜型和游离(yul)型胆囊甚至比阑尾切除还容易，但是他们都被腹腔镜解决了，留给开腹切除的，只有慢性胆囊炎、化脓性、坏疽性胆囊炎，或者被称为杀人陷阱的萎缩性胆囊炎。当你带着美好的回忆面对胆囊时，不知不觉中进入了自己设计的意识陷阱。陷阱二：肝内型胆囊 当你为遇到了一个小小的胆囊沾沾自喜时，隐藏在肝内的胆囊正对你冷笑。在你动手切除前，先用两指在胆囊两侧挤压，如果胆囊向肝内陷入，那么恭喜你-肝内型胆囊。第二页，共二十五页。胆囊切除术之-步步陷井陷阱三：胆囊壶腹 从外面看壶腹，已经能够发现壶腹并非是一个(y)逐渐变细的漏斗，也许是我们自己习惯画胆囊示意图，使自己相信，他就是漏斗状。实际上，他向肝脏方向挺起了一个(y)小肚子。于是，无论顺行还是逆行切除，当我们冲到壶腹，认为胜利在望时发现，壶腹的方向指向肝脏！这时你就知道这么大的胆囊床，这个小肚子竟是最难过的大山！但是，如果你在切除胆囊时，先将壶腹上下腹膜切开，用大弯钳将其与胆囊床分开，穿过隧道系上一根鞋带，然后轻轻提起，你会发现-这个小肚子竟是最好的跳板！陷阱四：电凝止血 当我们分离胆囊床时，会遇到许多穿过胆囊床的穿支血管出血，为了快捷的完成任务，会采用大力电凝，但平时很有效果的电凝，此时有可能引起更猛烈的出血，仔细看看-电凝穿破胆囊床进入肝脏！第三页，共二十五页。陷阱五：厚薄不一 对于炎症明显的化脓性胆囊炎，胆囊壁非常厚，于是我们想当然的认为胆囊壁都很厚，但分离胆囊床时发现，一不小心，就会切破胆囊壁。别忘了，胆囊前后壁结构并不相同，厚薄和强度自然有差距。陷阱六：迷途难返 分破胆囊壁后，你自然很想马上回到正常的层次，毕竟破口边缘就在眼前，当你非常小心地提起破边，很有信心地分离时，你会发现，原本很结实的胆囊壁竟像豆腐皮一样不堪一提。三撕两破，不但边界不清了，胆囊也被分成前后两片。你可能(knng)想到将手指伸入壶腹寻找正确方向，却发现壶腹的底部竟然指向肝门。此时，一根系在壶腹上的鞋带就会变成一根救命稻草！第四页，共二十五页。杀人陷阱-萎缩性胆囊炎：一个核桃大小的胆囊，真的有这么可怕吗？但是你有没有想过，它天生就是这么小吗？把胆囊床、肝脏、肝门、胆囊管、胆总管、胆囊动脉、肝右动脉全部挛缩到一个核桃里面，而且没有间隙，你还有信心一口吃掉它吗？终极陷阱-胆囊造瘘：既然如此可怕，那咱水平不够，打不起我还躲不起吗？但是胆囊炎症的确严重，甚至有坏死穿孔，不管还真不行，咱采用折中的办法，胆囊造瘘。但是你想过没有，如果胆囊管因炎症闭锁后，胆囊自己还会分泌粘液，切断了与胆管的沟通，胆囊无法独善其身。插管你是省事了，拔不了管你如何交待！所以，只有在病人情况不允许的时候，胆囊造瘘才是一个无奈(wni)的选择。第五页，共二十五页。陷阱七：咫尺天涯 对于胆囊三角层次不清的胆囊，自然会想到逆行切除，但当你历尽艰辛沿壶腹分到肝门时，你会发现幸福离你如此之近，又离你如此之远！陷阱八：哨兵淋巴结 哨兵淋巴结是胆囊三角的标志性结构，帮助我们确定胆囊管和胆囊动脉的位置，但是炎症明显(mngxin)的大哨兵淋巴结有时很碍事，切掉它当然没有问题，如果切下来之后，你很好奇或很无聊的切开他，发现里面竟然有一块结石，你有何感想！第六页，共二十五页。前面(qin mian)提到将“哨兵淋巴结”切除后劈开，发现里面有一块结石，就是一个Mirizzi综合征型的病例。Mirizzi综合征是指因胆囊颈管或胆囊管结石嵌顿和（或）其它良性病变压迫肝总管，引起梗阻性黄疸、胆绞痛、胆管炎的临床症候群，是慢性胆囊炎、胆石症的并发症。因其临床表现无特征性，该综合征术前诊断困难，术中处置不当可致胆道损伤。第七页，共二十五页。1、病理特点及分型Mirizzi综合征的病理解剖基础是胆囊管与肝总管相邻且平行，两者间隔(jin g)一层纤维膜，当胆囊结石一旦嵌顿于胆囊管或胆囊颈管内，有可能造成对肝总管的压迫，使其近侧肝总管及肝内胆管扩张，临床上表现为急性胆管炎、梗阻性黄疸的症状。胆囊管阻塞反复发作，导致胆囊与肝总管炎性黏连，引起狭窄、梗阻，临床症状反复出现，加之结石的长期嵌顿，可使胆囊管及肝总管侧壁发生慢性局灶性溃疡、坏死，而引起胆囊胆管瘘。第八页，共二十五页。一般认为Mirizzi综合征有以下几个条件:（1）胆囊管比较长且与胆总管并行一段;（2）胆囊管或胆囊颈部有嵌顿结石;（3）嵌顿结石压迫胆管引起肝总管狭窄;（4）胆囊三角有炎症。胆囊管与胆总管融合以及瘘的形成可能与以下因素有关:（1）胆囊三角有严重的炎症浸润;（2）有纤维化和瘢痕形成;（3）胆囊收缩，胆囊内压增高;（4）胆囊管与胆总管解剖结构(jigu)异常。第九页，共二十五页。1989年Csendes对本征进行研究后认为Mirizzi综合征是一个连续复杂的病理(bngl)过程，随着病情的进展，可以分为四个不同的阶段，即四型。型:胆囊颈或胆囊管结石嵌顿压迫肝总管（又称Mirizzi综合征原型）;型:形成胆囊胆管瘘，瘘口小于胆总管周径的1/3;型:瘘管口不超过胆总管周径的2/3;型:胆囊胆管瘘完全破坏了胆总管壁。第十页，共二十五页。2、诊断 Mirizzi综合征是胆结石的并发症，临床表现与胆总管结石相似，因此术前诊断率较低。由于本病的临床表现和实验室检查均无特异性，要诊断本病，主要依赖于影像学检查和术中所见。B超为本征的首选影像学检查，其特点为:（1）胆囊颈或管结石嵌顿，胆囊管可扩张;（2）肝总管扩张，肝内胆管扩张或不扩张;（3）从扩张的肝总管突变至结石以下的胆总管直径大小正常。B超可发现(fxin)胆囊、胆道结石，特别是发现(fxin)胆囊颈或胆囊管结石嵌顿，部分病例可探及肝总管及肝内胆管扩张，对诊断此征意义较大。第十一页，共二十五页。术前或（和）术中胆道直接造影是较好的诊断方法，也可发现Mirizzi综合征特异的表现:结石表现为胆囊侧方的充盈缺损，胆囊管以上肝总管明显扩张，以下的胆总管细小，外形突变的部位即是结石嵌顿的位置(wi zhi)。PTC、ERCP等检查能直接显示胆道系统、明确病理改变后的胆道关系，是确诊本征的主要检查手段。如B超怀疑本综合征，结合PTC或ERCP检查，可提高正确诊断率，但PTC、ERCP检查有创伤性，增加患者的痛苦，且有并发症发生的可能。目前，新型的非创伤性检查方法磁共振胆胰管造影诊断价值高，且无明显副作用，能很好地显示胆系的正常或异常解剖。第十二页，共二十五页。3、治疗 Mirizzi综合征的治疗原则为切除胆囊，取净结石，解除梗阻，修补胆管缺损及通畅胆汁引流。依据病理损伤程度通常选择以下手术方法:型做胆囊切除术。但由于长期胆囊炎症导致胆囊萎缩，胆囊壁增厚，胆囊周围炎和周围组织包括胆总管紧密(jnm)黏连，如果按照常规方法进行胆囊切除容易发生胆道损伤，引起严重的术后并发症。第十三页，共二十五页。我们体会术中应注意以下几点:（1）先行胆囊切开减压，回纳嵌顿的结石，取出结石，看清胆囊的轮廓后仔细分离胆囊，才能避免损伤胆（肝）总管。如果按照常规先解剖胆囊三角，结扎胆囊动脉或胆囊管，不易成功，并容易造成临近组织损伤。（2）对于胆囊管因炎症反应已经闭合者，不必强行分离后进行结扎或缝扎，否则会增加发生(fshng)胆管损伤的机会。（3）分离Hartman袋时要看清肝总管和胆总管的位置。若分离困难可以行胆囊大部分切除术，将残留部分的胆囊壁，其黏膜可用石碳酸烧灼第十四页，共二十五页。（4）手术中如果遇到解剖不清，找不到胆总管，可以进行术中胆道造影，既可以了解解剖关系，又可以明确诊断。（5）术中于瘘口周围常规放置腹腔引流(ynli)管，可以引流(ynli)漏出的胆汁，防止胆瘘。型瘘口小于胆管周径1/3者，行胆囊切除后可直接修补瘘口，并常规在胆总管内放置T管引流(ynli)，切忌直接经瘘口在胆管内放置T管修补，以免引起胆管狭窄。型瘘口较大者、型瘘口超过胆总管半径，难以修补且易发生术后胆瘘和狭窄，宜在胆囊切除后行Roux-en-y胆道空肠吻合术，于吻合口置T管引流(ynli)。鉴于Mirizzi综合征时，胆囊三角的解剖变异和严重的纤维黏连，我们不推荐用腹腔镜治疗本病。第十五页，共二十五页。虽然陷阱重重，但是主动权毕竟在我们手上，只要选择得当，还是有机会趋利避害的！那么，我们会面临什么样的选择哪？请看下一贴-如何选择 胆囊切除术之-如何选择1、开腹还是腹腔镜：对于高水平的腹腔镜医生，大部分胆囊切除可完成，但对于胆系感染反复发作，急性(jxng)胆囊炎、萎缩性胆囊炎、有上腹手术史、化脓性胆管炎、出血性疾病、梗阻性黄疸等等-还是开腹为好。2、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等；坏处是腹壁神经、血管损伤大，切口易感染、需要专用器械。实际上，只有微创小切口单纯胆囊切除和需要肝叶切除的病例，才会选用斜切口。第十六页，共二十五页。胆囊切除术之-如何选择3、顺行还是逆行切除：正规的方法是顺行，但是顺行意味着要先游离胆囊三角，结扎胆囊管和胆囊动脉，也就是先难后易。逆行的想法是先易后难+车到山前必有路！但是由于胆囊动脉为处理，出血较多-游离胆囊床也不太容易，胆囊管未结扎，胆囊内结石可被挤入胆总管-创造(chungzo)新困难！由于出血和牵拉，胆囊三角发生解剖关系变化-难上加难。胆囊已经游离，不切也得切-骑虎难下！但是先游离胆囊三角也不容易，特别是壶腹肥大和肝门 内缩时。实际上，我们可以选择的不仅只有顺行和逆行两种，还可以从中间开始！从胆囊上缘开始！胆囊三角不好游离，那我们游离胆总管和肝动脉行不行！第十七页，共二十五页。4、结扎还是马上切断：当我们游离好胆囊三角后，真的好想马上结扎切断胆囊颈管和动脉。但是胆囊三角的解剖变异很多，也可能你确定无疑的胆囊动脉是一根变异的肝右动脉，也可能你切断胆囊管后发现壶腹上还连着一根副肝管。因此，胆囊动脉应该继续向胆囊方向游离，直到证明它进入(jnr)，并且仅仅进入(jnr)胆囊后，结扎切断。胆囊管结扎后暂不要切断，待胆囊床游离完成后，最后切断。可能你感觉费了这么多功夫才游离好，单纯结扎效果不大，请想一想高尔夫球场上球洞上插的红旗，虽然不会将距离变短，但却指明了目标和方向。毕竟，没有目标的旅程是最远的旅程！第十八页，共二十五页。5、需不需要探查胆总管：对于术前已经明确胆总管内病变或术中证实(zhngsh)的，自然需要探查。对于无法确定的病例，应该经胆囊管插管行胆道造影。实际上，这应该作为一项常规，但是对于条件一般的医院，真是太麻烦了。第十九页，共二十五页。胆囊切除之-主刀上腹、中腹手术，主刀站在病人右侧，盆腔手术，主刀站在左侧，就是为了操作方便。胆囊手术有点特殊。当你高兴的站在主刀位置上时，你会发现，除了开腹关腹你比较方便外，就只有游离胆囊三角还比较得劲，其他操作，都很别扭，特别是游离胆囊床时，此时，你的位置拉钩正好。你有没有怀疑是因为自己的水平不高，还是操作方法不对，还是助手配合不力？但是经过学习(xux)提高后，你还是会感觉别扭，别着急，事实上，游离胆囊就是一助位置最合适。如果你的助手水平好，此时就应该让他来操作。如果助手水平不行，你就和他交换位置。毕竟手术台上谁是主刀，不是位置说了算的。第二十页，共二十五页。胆囊切除术之-大出血切除一个炎症明显的化脓性胆囊，对于一个经验不是很丰富的医生来说，出血400600ml是很常见的，如果再有一点意外情况，很容易超过1000。同样出这么多血，在甲状腺手术中就显得很多，可以达到让人惊恐的程度，但是在胆囊切除中，却经常让人麻木。为什么会有如此之大的反差(fnch)哪？一、胆囊出血不是直接往切口外涌，而是向下流。二、为了保持视野清晰，必须时刻将积血吸走。三、在胆囊切除下来之前，许多出血点在一直出血（无法暂时止血），而不只是你看到的出血点。四、出血会影响手术进程，分散手术者的注意力。在手术中，我们常用的止血方法为压迫、钳夹、电凝、结扎、缝扎，或将出血脏器部分切除或全切。第二十一页，共二十五页。在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。对于这些大出血，压迫只能减缓出血速度，将显性出血变成隐性出血。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤；缝扎、结扎由于(yuy)位置较深，如果配合不好，很容易带来新的撕裂。因此预防成了重中之重，至少应该为可能出现的大出血做一些精神、物质和解剖上的准备。要在手术中步步为营，力争做好每一个部位的止血，避免遍地开花，不要寄希望于胆囊切除后视野清晰了再一并处理。要时刻牢记每一步行动可能带来的副损伤。出现出血后要采用最安全可靠的止血手段，不要抱有侥幸心理。要明白：谁都会犯错误，但第一个错误还不能算真正意义上的错误，只能算是一个失误。由此衍生的第二个错误才是致命的。当你出现第一个失误时，你完全有时间、有机会、有能力犯更大的错误！出现大出血后，如果你不是胸有成竹，或早有准备，此时唯一可行的方法只有一个-请上级医生！第二十二页，共二十五页。胆囊切除术之胆道损伤首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、整段切除。出现胆道损伤的常见手术情况是:一、胆囊结构清楚，手术非常顺利。手术者完全忘记了胆道解剖的复杂性，乎略了胆道损伤的危险。二、术中出现大出血，导致视野不清，冒然(mo rn)钳夹、结扎、缝扎出血点。三、胆囊与胆总管粘连紧密，错误地采用电切、剪切及血管钳分离。在胆囊与胆总管粘连的情况下，粘连部分是最坚硬的，胆囊壶腹部次之，胆总管较软。门静脉虽在胆总管后方，但容易被当作胆总管，沿柔软的胆总管分离。导致胆总管侧壁损伤，甚至将胆总管纵行劈开或将其整段切除。第二十三页，共二十五页。四、未能分离胆囊三角，逆行切除胆囊。到达胆囊三角后，为了便于分离，将胆囊向外提起，导致胆管向外提成角，进入手术者预设的切除范围。如果你恰巧遇到一个有胆道变异且炎症水肿明显的病例，你就要多加小心啦。与大出血不同，胆道变异往往没有预警信号。此时，最好的选择就是游离胆道，把需要保留的先保住，把不需要的切除。如果无法完整游离肝外胆管，至少应该可以找出针尖大小的空吧！穿刺证实(zhngsh)后行胆道造影。另外，对所有范围内的管道都不要轻易切断，胆囊颈管也要完全游离后，无张力下结扎。第二十四页，共二十五页。内容(nirng)总结胆囊切除术。2、肋缘下斜切口还是经腹直肌切口：斜切口的好处是张力低、瘢痕小、肝门显露好、术后粘连轻等。在胆囊切除手术中，我们常遇到的大出血是：胆囊动脉撕脱、胆囊及胆囊床广泛出血、肝脏出血、门静脉及肝动脉损伤。钳夹、电凝、缝扎很可能会带来更大的损伤。当你出现第一个失误时，你完全(wnqun)有时间、有机会、有能力犯更大的错误。首先，让我们根据胆道损伤的情况加以分类：结扎、缝扎、切断、切开、劈开、部分切除、整段切除第二十五页，共二十五页。