术中唤醒麻醉下行语言区及附近致痫灶切除术.pdf

术中唤醒麻醉下行语言区及附近致痫灶切除术景癫痫发病率癫痫是慢性脑部疾病 突然发病，反复发作 我国每年有45万新癫痫病人发生 总数约900万人癫痫 全国难治性癫痫患者至少在200万以上 重要功能区（语言区）及其附近的手术一仍 是最富挑战性的任务，关键是功能区的定位 和保护。语言功能区1-.语言运动区，,听感受性语言区视觉性语言区、聂页叶底面语言区 rt/m_/i i-1入,i、,书写中枢语言运动区A位置:额下回后部，前界为中央沟前4-4、5,后界为1、5-2、0cm,上界为外侧裂上3、5,核心区域位于其后部。A 分区:Brodmann（44 区）功能:说话表达，能分析、综合与语言有关 肌肉传来的刺激,并需要与管理口唇、舌 和喉肌的运动中枢的配合。临床表现:患者能理解他人的语言，但不能 用语言与人对话，构音器官的活动并无障 碍，有的能发音，但不能构成语言。听感受性语言区A位置:颗上回后部A 分区:Brodmann（22 区）功能:听话理解,调整自己的语言和理解别 人的语言。临床表现:听觉正常，但不能听明白别人和 自己的话。患者虽有说话能力，但言语混 乱而割裂，经常是答非所问。视觉性语言区位置:顶下小叶的角回分区:Brodmann(39)功能:阅读理解,是听觉和视觉信号的联系、整合区。临床表现:患者视觉虽无障碍,但对单子的信 号意义完全不能理解。(Wernickes)前界位于中央沟及外侧裂交点 后约1cm后界为交点后5、5-6、5cm，核 心区域位于题上回。题叶底面语言区主要为梭形回，距颗极1-7、5cm，也包括颗 下回、海马旁回的一部分，本身长度不超 过 4mm。高电流强度电刺激导致一过性的完全性失 语，包括理解性及表达性语言功能,无视觉 记忆及结构性失用,低强度刺激仅出现命 名障碍，书写中枢A位置:额中回后部A分区：8区功能:书写表达。写出与声音相当的语言 符号（文字），再按脑内语言生理过程所安排 的次序和方式组合成词和句。临床表现:患者虽能听明白别人的话，也能 看明白，但不能将这些写出来表达，或写出 的字句杂乱无章。1018arcuate fasciculuswritingarea 85811,.37auditory20 Speech area任ooIII6 A O。A45；Vr22;7 visual o sheech areaiVx/纵浮1738 motor speech area d，口-/819 wernickeArea涉及语言区癫痫手术患者，均行颅内电极埋 置术,明确致痫病灶彳亍颅内皮质电极刺激后,判断致痫病灶位于语言区邻近或重叠。手术必须面对的问题 切除范围大引起功能障碍 切除范围小疾病不能控制存在问题目前成功通过皮质电刺激测出语言分布 只有50%左右，能够指导临床较为精确地 进行致痫灶切除术;但语言功能区复杂，单 一的电刺激估计无法完全模拟出切除的效 果，同时存在皮层电刺激术的阴性和阳性 刺激结果。皮层电刺激术的阴性刺激结果由于致痫病灶或致痫灶的影响，语言区估计 差不多移位；埋置电极和大脑皮层接触不行（尤其中间有 少量出血）；骨瓣小,语言区未能暴露；A语言区估计位于脑沟内；A刺激的电流选择不合适；唤醒时患者配合差;在唤醒的过程中，患者 估计出现焦躁不安、恐惧等情况导致监测结 果不准确,甚至影响手术的正常进行。术中唤醒状态下行致痫灶切除术大脑皮层功能刺 激定位麻醉唤醒术中电生理监测通过将多种定位法即 解剖和功能定位技术 相结合用于清醒状态 下的语言功能区手术,病人的主诉对手术范 围的选择较为重要，才 有估计实时掌握病变 与脑功能区的变化关 系。以最小的医疗创 伤，达到理想的手术效 枭。颅内电极埋置术后行脉冲:双相方波;脉宽0、3mso刺激串:频率50HZ,脉冲间隔20mso刺激方式:双极刺激（远隔部位 非表达皮层的电极作为参考电 极）刺激强度:从2mA开始以1、0mA的速度逐级递加电流 强度,直至最大刺激强度或 出现后放电。刺激持续时间：5秒唤醒麻醉术前帮助患者做好充分的心理准备;无需头架固定，所有病人取仰卧头侧位;A喉罩插管；德巴金（术前）400800mg,0、375%罗哌卡 因头皮浸润麻醉,1%利多卡因棉片将硬膜局 麻 10 min;唤醒病人，拔除喉罩，进行手术。手术状态下重新插入喉罩，恢复全麻。手持式皮质电刺激器以癫痫病理灶 为中心向语言 区刺激脑皮质,刺激参数:双 向方波，时程1 ms濒率 60Hz,刺激时 间4s,电流强 度从2mA 起,1m A递增。语言功能测定大声阅读句子；A给测试中的图片或简单物体命名；用标记测试或口令测试听觉理解；自发语言如数数,背诵字母表或童谣。手术行颅内电极皮层电刺激初步判断致痫灶 和语言区的关系结合术中皮质电刺激定 位，进一步明确两者之间的关系；开始在清醒状态下切除致痫灶，沿语言区 周围0、5以外的区域切除致痫病灶，实时 观察是否对语言功能是否有影响，假如致 痫灶和语言区功能有重叠,要对语言区皮 质致痫灶进行低功率双极电凝热灼，最后 行皮质EEG检查示各种尖波、棘波消失为 止。病例n一陈XX禺,30岁，见学作性四肢抽搐 18年入院，缘于18年前无明显诱因出现 人事不省,口吐白沫持续时间约3分钟，约 2-3次/年，诊断 懑痫，q:丙原酸钠、卡马西平、左乙拉西坦等，症获控制不 史暑或喝酒等透用逐 例LU以5ZK I H I工心U-L,胸闷不适寸寸续时I旬约?秒左右，由早起1-2次/月，逐渐发展至今约4 1次/月，偶伴事下省咫肢理搐Q吐白 董攀!墉瓢螺耀发作后既往史:顺产，无窒息及外伤等病史。查体:躯干及四肢皮肤可见多发白斑样 病变,余未见异常。影像学检查视频脑电四肢强 直阵挛术前评估临床症状表现 为左侧侧裂附 近来源估计影像学检查提示:颅内多发结节样脑电图提示左 侧额题叶部多 发棘藏及版 J病灶脑电图提示左侧额题叶部多发棘波发放。考 虑病灶为左侧侧裂附近来源，不能排除岛叶，同时左侧额叶侧裂附近有一病灶，需行颅内电 极埋置术明确病灶及语言区功能测定r1.左额中、下回32点片【1-32绿白、绿蓝、绿红、绿黄】2.左颗极16点片【17-32红绿、黄红】3.左颜底16点片【1-16绿白（线卜绿蓝】-术后视频脑电监测及功能区定位语言功 能中断术中唤醒颅内电极监测提示发病区和语言功能 区毗邻，为保证最大估计切除病灶同时不 造成语言运动区损害行术中唤醒。术后影像Image：MR20141203124618-4 Y PAL 476 HOSPITALM 2014-12-03MR33763 _ 15:22:23Thk：3 0mm，WL 470Loc：-36.8mm t2_cor_locizerImage:MR20141203124618-4-6 PAL 476 HOSPITALM 2014-12-03MR33763 _一_15:22:23PAL 476 H3SPITAL 2014-12-03 15:22:23Image：MR20141203124618-4 T MMR33763临床疗效唤醒后5例病人的致痫灶得到最大程度切 除,2例出现一过性语言功能障碍；无手术并发症，病人术后无痛苦回忆；术后随访期（1年）癫痫Engle分级I级2例、II级2例JII级1例。总结1、需要多学科紧密配合，同时还需要病人特 别好的酉己合度”2、对一国赢平的神经功能在术中不易评价;3、无创的神经影像学快速发展，如能测试语 言功能的脑磁图和功能磁共振进一步发展，能 够和有创皮质电刺激术形成互补，能够使临床 病人极大地受益。感谢您的聆听!