一例腹部创伤患者护理查房.ppt
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1、一例腹部创伤患者护理查房一例腹部创伤患者护理查房马影马影 王芳王芳 李陈雪李陈雪 2012-06-29 2012-06-29护理人员签名:护理人员签名:nsmc 时时间间就就是是生生命命nsmc 随着现代化的建设,交通事业的高速化,以及人们在运动方随着现代化的建设,交通事业的高速化,以及人们在运动方面日渐增加的兴趣,重大交通事故伤、坠落伤,塌方、地震、暴面日渐增加的兴趣,重大交通事故伤、坠落伤,塌方、地震、暴力及战争等等严重创伤日趋多见,更加复杂,已成为一个不容忽力及战争等等严重创伤日趋多见,更加复杂,已成为一个不容忽视的全球性问题,直接威胁着人类,已成为视的全球性问题,直接威胁着人类,已成为
2、“世界的第一公害世界的第一公害”、“发达社会的疾病发达社会的疾病”、“最常见、最广泛存在的社会灾害最常见、最广泛存在的社会灾害”。严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡,感染和脏器功能严重的创伤早期多因大出血、休克而死亡,感染和脏器功能衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些衰竭往往是后期死亡的主要原因。如何能有效地抢救和治疗这些严重创伤,是医学研究的一个重要课题。严重创伤,是医学研究的一个重要课题。今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救今天我们只探讨严重腹部闭合性损伤的急诊急救nsmc 腹部闭合性损伤在临床上很常见,腹部闭合性损伤在临床上很常见,常发生于生常发生于生产、交通
3、和生活事故中,产、交通和生活事故中,多由钝性暴力直接作用于腹多由钝性暴力直接作用于腹部所致。部所致。严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下,腹部及严重腹部闭合性损伤是指在外力作用下,腹部及重要脏器受到严重创伤,出现重要脏器受到严重创伤,出现腹腔内大出血和内脏破腹腔内大出血和内脏破裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂裂。此时患者易因为肝、脾、肾破裂失血性休克失血性休克微循环障碍微循环障碍心博停止。易因为肝、胆、肠破裂心博停止。易因为肝、胆、肠破裂腹腹膜炎膜炎感染性休克感染性休克微循环障碍微循环障碍MODSMODS。如不及时有如不及时有效地进行处理效地进行处理,可造成严重的后果。可造成严重的后果。nsmc
4、教学目标教学目标掌握掌握腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内腹部损伤病人处理原则、护理评估的主要内容、主要护理诊断、护理措施、健康教育容、主要护理诊断、护理措施、健康教育.熟悉熟悉腹部损伤病人的分类腹部损伤病人的分类,实质性脏器损伤和空腔实质性脏器损伤和空腔脏器损伤的临床表现脏器损伤的临床表现了解了解常见的实验室检查常见的实验室检查nsmc 病例:一般情况:患者涂趁心,女,一般情况:患者涂趁心,女,3030岁,已婚,农民。平素身体健康。否认高血压、冠心岁,已婚,农民。平素身体健康。否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认药物、食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。配偶身体健病、糖尿病病史,否认药
5、物、食物过敏史,无输血史,无外伤及手术史。配偶身体健康。否认家族性遗传病及传染病史。康。否认家族性遗传病及传染病史。现病史:现病史:6 6月月2525日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由日下午因外伤后腹部疼痛半小时余由120120送入我科。体检:意识清楚,送入我科。体检:意识清楚,痛苦貌,精神差,面色、口唇、甲床苍白,全身皮肤湿冷,血压一度下降至痛苦貌,精神差,面色、口唇、甲床苍白,全身皮肤湿冷,血压一度下降至80/50mmhg80/50mmhg左右,经扩容后恢复至左右,经扩容后恢复至102/60mmhg102/60mmhg左右。患者受伤以来,较为躁动,未进饮食,未解左右。患者受伤以来,较为躁动,
6、未进饮食,未解大小便。感到上腹部疼痛难忍,呈持续性胀痛,无放射痛,变化体位后无缓解,伴头大小便。感到上腹部疼痛难忍,呈持续性胀痛,无放射痛,变化体位后无缓解,伴头部伤口疼痛,无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟部伤口疼痛,无头晕、恶心、呕吐、胸痛、呼吸困难、血尿等。急诊拟“腹部闭合性腹部闭合性损伤、失血性休克损伤、失血性休克”收治入科。收治入科。外科情况:右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约外科情况:右侧面部后上方可见一纵行皮肤裂口长约3cm3cm,深及皮下组织;腹部可见大,深及皮下组织;腹部可见大面积皮肤擦伤及瘀斑,挤压征(面积皮肤擦伤及瘀斑,挤压征(+)腹腔穿刺不凝血。)腹腔
7、穿刺不凝血。辅助检验:头、胸、腹辅助检验:头、胸、腹CTCT示:示:“肝脏包膜下血肿肝脏包膜下血肿”,“脾脏出血可能脾脏出血可能”。医疗初步诊断:创伤性失血性休克;肝挫裂伤;头皮裂伤;全身多处皮肤擦伤。医疗初步诊断:创伤性失血性休克;肝挫裂伤;头皮裂伤;全身多处皮肤擦伤。术后诊断:创伤性失血性休克;肝破裂;头皮裂伤;多发肋骨骨折(右侧);全身多术后诊断:创伤性失血性休克;肝破裂;头皮裂伤;多发肋骨骨折(右侧);全身多处皮肤擦伤处皮肤擦伤1616:3030分,患者出现神志不清伴点头样呼吸,急诊经口气管插管接呼吸机辅助通气,分,患者出现神志不清伴点头样呼吸,急诊经口气管插管接呼吸机辅助通气,血压测
8、不出。血压测不出。16:4016:40分,与家人沟通告知病危并签字,患者自主呼吸消失,双瞳孔散大到边、固定,分,与家人沟通告知病危并签字,患者自主呼吸消失,双瞳孔散大到边、固定,光反射消失。光反射消失。1818:0000,患者心跳停止,立即心肺复苏,抢救,患者心跳停止,立即心肺复苏,抢救1010分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。分钟后复苏成功。仍没有自主呼吸。2121:5050家人要求手术治疗,愿意承担一切风险,于家人要求手术治疗,愿意承担一切风险,于2222:2020分送入手术室,分送入手术室,0 0:1515分宣布分宣布死亡。死亡。nsmcnsmc一、定义及特点一、定义及特点 定义:定义:腹
9、部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部,导致腹壁,腹部创伤是指因各种致伤因素作用于腹部,导致腹壁,腹腔内脏器和组织的损伤。腹腔内脏器和组织的损伤。特点:特点:特点:特点:涉及面广涉及面广涉及面广涉及面广包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织包含多系统的脏器和组织伤情复杂伤情复杂伤情复杂伤情复杂可同时有多脏器和组织损伤可同时有多脏器和组织损伤可同时有多脏器和组织损伤可同时有多脏器和组织损伤危险性大危险性大危险性大危险性大大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因大出血和感染是死亡的主因nsmc 二、分类二、分类 腹部伤分为腹部伤分为闭合伤闭合
10、伤与与开放伤开放伤 常见闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤、常见闭合伤有撞击伤、打击伤、坠落伤、挤压伤、冲击伤、座带综合征等;挤压伤、冲击伤、座带综合征等;常见开放伤有刀刺伤、枪弹伤等;常见开放伤有刀刺伤、枪弹伤等;另有医源性损伤,如内窥镜检查。另有医源性损伤,如内窥镜检查。nsmc分类(根据损伤的腹内器官性质)分类(根据损伤的腹内器官性质)实质性脏器损伤实质性脏器损伤 肝肝 脾脾 肾肾 胰位置固定组织结构脆弱血胰位置固定组织结构脆弱血供丰富易破裂供丰富易破裂空腔脏器损伤空腔脏器损伤 小肠小肠 胃胃 结肠结肠 膀胱直肠膀胱直肠nsmcnsmc 常见受损内脏依次是常见受损内脏依次是脾、肾、肝、胃、脾
11、、肾、肝、胃、结肠结肠等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于等。胰、十二指肠、膈、直肠等由于解剖位置较深,故损伤发病率较低。解剖位置较深,故损伤发病率较低。腹部损伤的范围及严重程度在很大程腹部损伤的范围及严重程度在很大程度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着度上取决于暴力的强度、速度、硬度、着力部位和作用力方向等因素。另外,取决力部位和作用力方向等因素。另外,取决于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有于内脏的解剖特点、功能状态以及是否有病理改变因素。病理改变因素。nsmcnsmc 肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置肝、脾及肾的组织结构脆弱、血供丰富、位置比较固定,在受到暴力打击之后,比其他内脏容易
12、比较固定,在受到暴力打击之后,比其他内脏容易破裂,如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破破裂,如果这些脏器原来已有病理改变者更容易破裂。裂。上腹受碰撞或挤压时,胃窦、十二指肠第三部上腹受碰撞或挤压时,胃窦、十二指肠第三部或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分或胰腺可被挤压在脊柱上而断裂。肠道的固定部分比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空比活动部分更容易受损伤。充盈的空腔脏器比排空的空腔脏器更易破裂。的空腔脏器更易破裂。nsmc腹部不同部位的损伤腹部不同部位的损伤nsmc1.1.肝破裂肝破裂rupture of liverrupture of liver 损伤特点:诊断要点:受伤部
13、位,休克表现,腹部体征,辅检。处理原则:早期手术。有效止血,彻底清创,防止胆瘘,充分引流。手术方法:体积大,重量大,质地脆,体积大,重量大,质地脆,易受伤易受伤血运丰富,结构功能复杂,血运丰富,结构功能复杂,死亡率和并发症率高死亡率和并发症率高缝合、填塞、肝动脉结缝合、填塞、肝动脉结扎、切除、补片修补、扎、切除、补片修补、肝门阻断肝门阻断nsmcnsmc2.2.脾破裂脾破裂 splenic rupturesplenic rupture 腹部内脏中腹部内脏中最容易受损伤最容易受损伤的器官。的器官。主要危险主要危险大出血大出血,单纯伤,单纯伤1010死亡率。死亡率。包膜下破裂、中央破裂和真性破裂包
14、膜下破裂、中央破裂和真性破裂(最为常见最为常见)。损伤特点损伤特点:闭合伤中发生率高。闭合伤中发生率高。诊断要点诊断要点:受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。受伤部位,腹内出血,腹膜刺激征。治疗原则治疗原则:保命第一,保脾第二。保命第一,保脾第二。脾脾脏脏长长约约1274cm1274cm,重重约约150200150200克克,被被9 9、1010、1111肋肋所掩盖。血流量所掩盖。血流量350L/d350L/d。nsmc延迟性脾破裂延迟性脾破裂uu定义:定义:病人外伤后发生脾包膜下血肿或由病人外伤后发生脾包膜下血肿或由于周围组织包绕而形成局限性血肿,于周围组织包绕而形成局限性血肿,36-4836-
15、48小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状小时后血肿冲破包膜才表现出典型的症状uu特点:特点:伤后有间歇期,症状大部分缓解;伤后有间歇期,症状大部分缓解;再次破裂一般发生在两周以内再次破裂一般发生在两周以内uu表现:表现:失血性休克和腹膜炎失血性休克和腹膜炎uu治疗:治疗:脾脏切除脾脏切除nsmc脾破裂分级脾破裂分级 级级:包膜撕裂包膜撕裂级级:脾实质破裂较浅未及脾门脾实质破裂较浅未及脾门级级:脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂脾实质破裂延及脾门或脾部分断裂级级:脾血管主干离断或粉碎性破裂脾血管主干离断或粉碎性破裂nsmc(一)损伤特点:(一)损伤特点:位置隐蔽,合并伤多,死亡位置隐蔽,合并伤多,死
16、亡率高。率高。(二)诊断要点:(二)诊断要点:上腹部受伤史上腹部受伤史 腹膜刺激征腹膜刺激征 休克休克 血、尿、腹液淀粉酶高血、尿、腹液淀粉酶高 B B超和超和CTCT提示提示 3.3.胰腺损伤胰腺损伤nsmc(一)损伤特点:(一)损伤特点:穿透伤多。穿透伤多。(二)诊断要点:(二)诊断要点:上腹部受伤史,休克,腹上腹部受伤史,休克,腹膜刺激征,胃管内有血,膜刺激征,胃管内有血,X X线示膈下游离气体。线示膈下游离气体。(三)治疗原则:(三)治疗原则:止血、清创、修补。止血、清创、修补。(四)手术方法:(四)手术方法:1.1.胃修补术胃修补术 2.2.胃部分切除术胃部分切除术 注意:不要遗漏胃
17、后壁注意:不要遗漏胃后壁。4.4.胃损伤胃损伤nsmc(一)损伤特点:(一)损伤特点:合并伤多,容易遗漏,合并伤多,容易遗漏,死亡率高。死亡率高。(二)诊断要点:(二)诊断要点:上腹或右上腹受伤史,上腹或右上腹受伤史,术前不宜确诊。术前不宜确诊。(三)治疗原则:(三)治疗原则:简单、迅速、有效。简单、迅速、有效。5.5.十二指肠损伤十二指肠损伤nsmc 三、临床表现三、临床表现 主要表现:主要表现:腹痛、休克、腹膜刺征腹痛、休克、腹膜刺征 空腔脏器破裂,主要表现为弥漫空腔脏器破裂,主要表现为弥漫性腹膜炎;性腹膜炎;实质性脏器或大血管损伤,主要实质性脏器或大血管损伤,主要表现为腹腔内出血表现为腹
18、腔内出血nsmc 四、辅助检查四、辅助检查 1.1.血常规血常规 2.2.尿常规尿常规 3.3.血、尿淀粉酶血、尿淀粉酶 4.4.腹部平片腹部平片 5.B 5.B超超 6.CT 6.CT 7.7.选择性动脉造影选择性动脉造影 8.8.腹腔穿刺腹腔穿刺 9.9.腹腔灌洗腹腔灌洗(三)诊断性剖腹探查术(三)诊断性剖腹探查术nsmc(1)(1)实验室检查:实验室检查:腹内有实质性脏器破腹内有实质性脏器破 裂而出血时,裂而出血时,红细胞、红细胞、血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降,血红蛋白、血细胞比容等数值明显下降,白细胞白细胞计数可略有增高。空腔脏器破裂时,计数可略有增高。空腔脏器破裂时,白细胞计数
19、白细胞计数明显上升明显上升。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时,。胰腺损伤、胃或十二指肠损伤时,血血、尿淀粉酶值多有升高、尿淀粉酶值多有升高。尿常规检查发现。尿常规检查发现血尿血尿,提示有泌尿器官的损伤。提示有泌尿器官的损伤。nsmc(2)B(2)B型超声检查:型超声检查:B B超检查具有经济方便,可重复进行动态观察、超检查具有经济方便,可重复进行动态观察、无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据无创无痛、以及诊断准确率高等优点。可根据B B超检查估计出腹腔积液的量,即每超检查估计出腹腔积液的量,即每lcmlcm液平段,液平段,腹腔积液约有腹腔积液约有500ml500ml。由于气体对超声的反射强。由
20、于气体对超声的反射强烈,其在声像图上表现为亮区。烈,其在声像图上表现为亮区。nsmc(3)X(3)X线检查:线检查:常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。常用的有胸片和立位腹部平片。根据需要可拍骨盆正、侧位片。大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者,腹部平片显示大多数胃、十二指肠破裂和少数结肠、小肠破裂者,腹部平片显示隔下新月形阴影,提示有游离气体。一般腹腔内有隔下新月形阴影,提示有游离气体。一般腹腔内有50ml50ml以上游离气以上游离气体时,体时,X X线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时,线片上便能显示出来。腹膜后十二指肠或结、直肠穿孔时,腹膜后有气
21、体积聚,腹部平片上可见典型的花斑状阴影。腹膜后有气体积聚,腹部平片上可见典型的花斑状阴影。肠间隙增大,充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离,是腹肠间隙增大,充气的左、右结肠与腹膜脂肪线分离,是腹腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时,腰大肌影消失。脾破裂时,腔内积血量大的表现。腹膜后血肿时,腰大肌影消失。脾破裂时,可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋可表现为胃向右移、横结肠向下移、胃大弯有锯齿形压迹。右季肋部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失,提示有肝破裂的可能。部肋骨骨折、右膈抬高和肝正常外形消失,提示有肝破裂的可能。nsmc(4)CT(4)CT检查:检查:CTCT能清晰地显示肝
22、、脾、肾的包膜是否完能清晰地显示肝、脾、肾的包膜是否完整、大小及形态结构是否正常,对实质性脏整、大小及形态结构是否正常,对实质性脏器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用器损伤的诊断帮助较大。扫描前静脉应用6060泛影葡胺泛影葡胺1 12mg/kg2mg/kg,或口服胃肠道造影剂,或口服胃肠道造影剂进行增强对比,可使影像更为清晰。进行增强对比,可使影像更为清晰。nsmc(5)(5)诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:诊断性腹腔穿刺术和腹腔灌洗术:是诊断准确率较高的辅助性诊断措施,阳性率可达是诊断准确率较高的辅助性诊断措施,阳性率可达9090左右。左右。腹腔穿刺术部位在脐和髂前上棘连线的中、外腹腔穿刺术部
23、位在脐和髂前上棘连线的中、外1/31/3交交界处或经脐水平线与腋前线相交处。界处或经脐水平线与腋前线相交处。通过观察抽出液的性状通过观察抽出液的性状(血液、胃肠内容物、混浊、血液、胃肠内容物、混浊、腹水、胆汁或尿液腹水、胆汁或尿液)。借此帮助判断是什么性质的脏器受。借此帮助判断是什么性质的脏器受损。损。nsmc以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂:以下几点有助于明确是哪一类脏器破裂:根据抽出液来确定是何种脏器损伤:根据抽出液来确定是何种脏器损伤:抽出不凝固血液抽出不凝固血液-实质脏器损伤(肝、脾、肾)实质脏器损伤(肝、脾、肾)抽出为胆汁抽出为胆汁-胆囊、胆管破裂(包括肝内胆管)胆囊、胆管破裂(包
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