【传阅】安全相关制度.doc
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1、安全相关制度【传阅】医疗安全(不良)事件报告制度1患者参与医疗安全管理制度5患者身份识别制度和程序7患者“腕带”身份识别办法10医嘱制度11紧急情况下口头医嘱制度与执行流程12临床“危急值”报告管理制度13医疗安全(不良)事件报告制度(试行)1.医疗安全(不良)事件的定义及范围医疗安全(不良)事件是指在诊疗服务过程中,发生本可避免的涉及医疗安全的不良事件/缺陷。包括:l 可能损害患者健康或延长患者住院时间的事件;l 可能导致患者残疾或死亡的事件;l 各类可能引发医疗纠纷的事件;l 不符合临床诊疗规范的操作;l 可能引起患者额外经济损失的事件;l 可能给医院带来经济损失的事件;l 可能给医务人员
2、带来人身损害或经济损失的事件;l 可能给医院带来信誉等各种损失的事件;l 其他可能导致不良后果的事件或隐患。2.医疗安全(不良)事件分级2.1警告事件非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。2.2不良事件在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的患者机体与功能损害。 2.3未造成后果事件虽然发生的错误事实,但未给患者机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。2.4隐患事件由于及时发现错误,未形成事实。3.接收报告单位3.1医疗安全(不良)事件信息表(包括纸质上报表或电话、网络信息)根据职责分工由相关职能科室接收;接收后超出职责范围的,负责转至主管部门。
3、3.2各职能科室每季度汇总报考核办。4.上报流程4.1上报形式 4.1.1书面报告发生或发现安全(不良)事件后24h内,当事人或其他发现人员按照要求填写书面医疗安全(不良)事件报告表,上报至相关职能科室。4.1.2网络直报也可利用我院医疗安全(不良)事件上报系统进行网络直报。4.1.3紧急电话报告仅限于在安全(不良)事件可能迅速引发严重后果的紧急情况使用,并随后履行书面补报。夜间及节假日应统一上报医院总值班人员。4.2发生或者发现医疗安全(不良)事件时,医务人员除了立即采取有效措施,防止损害扩大外,应立即向所在科室主任报告,同时采取适宜的形式上报相关职能科室。4.3各职能部门在接到报告后应登记
4、备案,及时调查核实,做出相应处置,并督促相关科室限期整改、落实,消除隐患。必要时上报分管院领导。4.4如上报医疗安全(不良)事件涉及2个或2个以上部门,主管职能科室负责协调相应职能部门共同解决,必要时报告院领导,召开部门间联席会议。5.医疗安全(不良)事件报告的自愿性、保密性、非惩罚性5.1自愿性:医院各科室、部门和个人有自愿参与(或退出)的权利,提供信息报告是报告人(部门)的自愿行为。5.2保密性:报告人可通过各种形式具名或匿名报告,相关职能部门将严格保密。5.3非处罚性:报告内容不作为对报告人或他人违章处罚的依据,也不作为对所涉及人员和部门处罚的依据。6.监管6.1医疗(安全)不良事件上报
5、管理实行医院质量与安全管理委员会、医务科、护理部、感染办、考核办等相关职能部门、临床科室参与的管理体系。6.2各临床科室应积极主动上报,全院年上报医疗安全(不良)事件案例,每百张床应至少10例。对于医疗安全(不良)安全事件,科室应及时分析、总结,提出科室质量与安全改进措施,提高医疗质量、保障医疗安全。6.3职能部门应对科室上报安全(不良)事件及时给予调查及核实,给出改进意见,每季度进行汇总,并提交医院质量与安全管理委员会。医疗质量与安全管理委员会应针对各职能部门上报的安全(不良)事件,每半年召开一次评估总结会议,分析结果及时反馈各职能部门,保证医疗质量持续改进。7.激励机制医院鼓励职工主动上报
6、医疗安全(不良)事件,每上报1例,奖励5元。附:医疗不良事件报告表医疗不良事件报告表报告日期: 年 月 日 时 分 事件发生日期: 年 月 日 时 分A患者资料 1.患者姓名:2.年龄:3.性别: 男 女4.病区 床号 病案号5.临床诊断: 6.在场相关人员:B不良事件情况 6事件主要表现: 7事件发生场所: 急诊 门诊 病区 医技部门 行政后勤部门 其它:C不良事件类别 一般事件 重大事件 病人辨识事件:诊疗过程中的病人或身体部位错误(不包括手术病人或部位错误)。 检验病理放射等技术诊查中,丢失或弄错标本,拍错部位,配错血;漏报、错报、迟报结果等引起的不良事件 手术事件:手术治疗中开错部位、
7、摘错器官、遗留异物在病员体内的事件。 麻醉事件:麻醉方式、部位、药品剂量错误,麻醉过程中不认真观察病情变化。 医疗处置事件:诊断、治疗、技术操作不当等引起的不良事件。 烧烫伤事件:治疗或手术后发生烧烫伤。 呼吸机事件:呼吸机使用相关不良事件。 管路事件:如管路滑脱、自拔事件。 输血事件:医嘱开立、备血、传送及输血不当引起的相关不良事件。 针扎事件:包括针刺、锐器刺伤等不良事件; 药物事件:医嘱、处方、调剂、给药、药物不良反应、药物过敏等相关的不良事件。 特殊药品管理事件:病人在院内自行服用或注射管制药品; 医疗设备事件:设备故障导致的不良事件。 院内感染相关事件:可疑感染暴发事件。 跌倒事件:
8、因意外跌至地面或其它平面。 公共设施事件:医院建筑、通道、其它工作物、有害物质外泄等相关事件。 治安事件:如偷窃、骚扰、侵犯、暴力事件。 伤害事件:如言语冲突、身体攻击、自伤等事件。 患者不满:患者或家属对工作人员不满。 非预期事件:非预期重返ICU或延长住院时间。 患者约束事件:不适当约束或执行合理约束导致的不良事件。 医疗沟通事件:因医疗信息沟通过程或沟通信息失真导致的不良事件,包括检验检查结果判读错误或沟通不良。 不作为事件:医疗护理工作中已经发现问题,但未及时处现导致的不良事件。 其它事件:非上列之异常事件。D事件发生对病人或家属的影响 潜在不良事件 无伤害 轻度伤害 中度伤害 重度伤
9、害 极重度伤害E事件发生后及时处理与分析 立即通知的人员医护技行政后勤家属或其他可能相关因素个人疏忽设备设施不良耗材药品不良作业流程不良工作环境不良立即采取的措施:事件处理情况:F. 主管部门意见G持续改进措施 报 告 人: 医师 技师 护士 其他报告人签名: 联系地址: 联系电话: 1、医疗不良事件是指因诊疗活动而非疾病本身造成的损害。包括诊断治疗的失误及其相关的设施、设备引起的损害等。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。2、潜在不良事件是指由于不经意或是及时的介入行为,而使其原本可能导致的不良事件或情况并未真正发生在病人身上。3、无伤害:事件发生在病人身上,但是没有造成任何的伤害。4、轻
10、度伤害:事件虽然造成伤害,但不需或仅需稍微的处理或观察;如捏伤、擦伤、皮肤小撕裂伤。5、中度伤害:需额外的探视、评估或观察,但仅需要简单的处理;如缝合、夹板固定、冰敷、抽血检查、包扎或止血治疗。6、重度伤害:除需要额外的探视、评估或观察外,还需住院、延长住院时间或会诊等特别处理。7、极重度伤害:造成病人永久残障或永久功能障碍。患者参与医疗安全管理制度医疗安全是医患双方共同的责任,鼓励患者参与医疗安全管理不仅充分体现了患者的权利,也诠释了医院以患者为中心的服务理念。诊疗过程中患者参与医疗安全有助于及时发现不良因素、可有效的避免医疗缺陷、保证医疗安全,增加医疗透明度,对构建和谐医患关系将起到积极促
11、进作用。为此,我院制定以下制度:1.各临床医疗,医技科室医务人员应针对患者的疾病诊疗信息利用入院宣教,病情告知,工休座谈会等多种方式和机会等向患者(近亲属)提供相关健康知识的宣教,协助患方对诊疗方案的理解与选择。2.实施任何诊疗活动前,医务人员应亲自与患者或家属沟通,取得患者或家属的确认;其中特殊检查(治疗)、创伤性诊治活动前需知情同意签字确认,作为最后确认的手段,以确保实施操作等医疗行为的顺利进行。3.引导患者在就诊时应提供真实病情和真实信息,并向患者宣传提供真实病情和有关信息对保障诊疗服务质量与安全的重要性。4.针对患者的疾病和诊疗信息,为患者和家属提供相关的疾病和健康知识的教育,协助患方
12、对诊疗方案的理解与选择。5.主动邀请和鼓励患者参与医疗安全管理,尤其是患者在接受手术、介入或有创操作前告知其目的、操作方式和风险,并请患者参与手术部位的确认。主动邀请患者及其家属参与治疗计划的制定、实施和医疗决策过程。最大限度地促进医患沟通,有利于医务人员根据患者病情及个体差异的不同制定出适应每个患者的详细、科学的治疗(手术)方案当患者病情变化的时候能够及时调整修改治疗(手术)方案。以提高患者/家属的知情权和自我护理能力,利于改善患者的健康状况。6.严格落实查对制度及身份识别制度。患者接受手术,有创诊疗操作前医务人员应主动邀请患方说出身份,并参与疾病诊断和部位、手术方式,操作项目的核对。标本采
13、集、输血、药物使用等各类诊疗活动时,请患方自报姓名,诊断和相关药物过敏或严重不良反应信息,医患双方主动查对。7.需要使用设备或耗材的,为患者提供设备和材料的相关信息。让患者对操作有所了解,以确认设备及耗材和患者身份具有惟一对应性,以及和相应费用的对应性。8.药物治疗时,告知患者用药目的与可能的不良反应,鼓励患者主动获取安全用药知识,充分体现患者的知情权,并邀请患者参与用药时的查对。9.护士在进行护理和心理服务时,应告知患者护理操作的目的、操作的步骤、以及如何配合及配合治疗的重要性。10.对儿童、老年、孕妇、行动不便和残疾患者,用语言提醒、搀扶、请人帮助和警示标识等办法邀请患方主动参与防止患者跌
14、倒事件的发生。11.定期向患者举行医疗健康教育讲座,宣传参与医疗安全活动。12.医院建立投诉机制,向患方公开本院接待患者投诉的主管部门、投诉的方式及途径。13.落实出院患者回访制度。医院职能科室及病区进行出院患者回访工作,并进行记录分析。对患者治疗效果,满意度情况,改进意见等调查,同时对患者的健康促进进行指导,促进医疗持续改进。流程:参与并理解各项诊疗措施包括出现病情恶化、并发症的治疗患方对病情、诊断、检查、治疗、手术、预后等充分知情,并参与相关安全活动及沟通签名患者或家属通过沟通、咨询等,掌握相应知识教育参与安全活动患者出院后接受回访,促进医疗质量的持续改进患者身份识别制度和程序 为提高医务
15、人员对患者身份识别的准确性,确保所执行的诊疗活动过程准确无误,保障每一位患者的安全,制定本制度。 1.在标本采集、给药或输血等各类诊疗活动前,必须严格执行查对制度,应至少同时使用两种患者身份识别方法,禁止仅以房间或床号作为识别的依据。1.1临床科室在工作中按下列要求查对: 1.1.1开医嘱、处方或进行治疗时,应查对病员姓名、性别、床号、住院号(门诊号)。 1.1.2录入医嘱前应查对病人床号、姓名、住院号,处理完医嘱后经两人查对,无误后方执行。1.1.3临时医嘱要打印治疗单,必须查对无误后方可执行。临时医嘱执行后,及时填写执行时间并签全名。1.1.4对可疑医嘱必须查清后方可执行,遇有紧急抢救病人
16、时,可接受口头医嘱,护士需复述一遍,与医生查对,无误后方可执行,用过的空安瓿须保留,以备核对后再弃去,并督促医师立即补记医嘱。一般情况下不执行口头医嘱。1.1.5执行医嘱时要进行“三查七对”:l 三查:摆药后查;服药、注射、处置前查;服药、注射处置后查。l 七对:对床号、姓名、药名、剂量、浓度、时间、用法。 清点药品时和使用药品前,要检查质量、标签、失效期和批号,如不符合要求,不得使用。 1.1.6给药前,注意询问有无过敏史;使用医用毒、麻、精神性及放射性等药品时要经过反复核对;静脉给药要注意有无变质,瓶口有无松动、裂缝;给多种药物时,要注意配伍禁忌。1.1.7输血前,需经注册护士两人查对无误
17、后,方可输入;输血时须注意观察,保证安全;输血完毕,瓶(袋)内余血保留小时后按规定处理。 1.1.8各班医嘱必须有两人查对,每天核对、每周总核对,护士长每周参加核对医嘱二次以上;核对医嘱者必须认真、仔细,签全名,并记录在医嘱查对本上。1.2手术室按下列要求查对:1.2.1接病员时,要查对科别、床号、姓名、性别、诊断、手术名称、术前用药、手术部位及所带病历资料。1.2.2实施麻醉前,麻醉师必须查对姓名、诊断、手术部位、麻醉方法及麻醉用药,在麻醉前与病人主动交流作为最后核对途径。1.2.3手术切皮前,实行“暂停”程序,由手术者再次核对姓名、诊断、手术部位、手术方式后方可开展手术。 1.2.4凡进行
18、体腔或深部组织手术,要在术前与缝合前清点所有敷料和器械数。1.2.5凡手术留取的标本,应及时登记,查对科别、姓名、部位、标本名称。1.2.6用药与输血时应按照临床科室的要求进行查对。 1.3药剂科按下列要求查对: 调剂处方时,必须做到“四查十对”:查处方,对科别、姓名、年龄;查药品,对药名、规格、数量、标签;查配伍禁忌,对药品性状、用法用量;查用药合理性,对临床诊断。 1.4输血科按下列要求查对: 1.4.1血型鉴定和交叉配血试验,两人工作时要“双查双签”,一人工作时要重做一次。 1.4.2发血时,要与取血人共同查对科别、病房、床号、姓名、血型、交叉配血试验结果、血瓶(袋)号、采血日期、血液质
19、量。 1.5检验科按下列要求查对: 1.5.1采取标本时,查对科别、床号、姓名、检验目的。 1.5.2收集标本时,查对科别、姓名、性别、联号、标本数量和质量。 1.5.3检验时,查对试剂、项目、化验单与标本是否相符。 1.5.4检验后,查对目的、结果。 1.5.5发报告时,查对科别、病房、检验员签名、登记与否。 1.6病理科按下列要求查对: 1.6.1收集标本时,查对单位、科室、病房、姓名、性别、联号、标本、固定液。 1.6.2制片时,查对编号、标本种类、切片数量和质量。 1.6.3诊断时,查对编号、标本种类、临床诊断、病理诊断。 1.6.4发报告时,查对单位、科室、病房、姓名、医师签名、复核
20、医师签名、登记如否。 1.7放射科、介入放射科、核医学科按下列要求查对: 1.7.1检查时,查对科别、病房、姓名、年龄、片号、部位、目的。 1.7.2治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、条件、时间、角度、剂量。 1.7.3发报告时,查对科别、病房、姓名、性别、医师签名、复核医师签名、登记与否。 1.8康复科及针灸室按下列要求查对: 1.8.1进行各种治疗时,查对科别、病房、姓名、部位、种类、剂量、时间、皮肤。1.8.2低频治疗时,查对极性、电流量、次数。 1.8.3高频治疗时,检查体表、体内有无金属异常。 1.8.4针刺治疗前,检查针的数量和质量,取针时,检查针数和有无断针。1.9特殊检查科室
21、(超声科、心电图、脑电图、基础代谢等)按下列要求查对: 1.9.1检查时,查对科别、床号、姓名、性别、检查目的。 1.9.2诊断时,查对姓名、编号、临床诊断、检查结果。 1.9.3发报告时查对科别、姓名、病房。 1.10供应室按下列要求查对: 1.10.1准备器械包时,查对品名、数量、质量、清洁度。1.10.2发器械包时,查对名称、消毒日期。 1.10.3收器械包时,查对数量、质量、清洁处理情况。 2.实施者应亲自与患者(或家属)沟通:在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。3.完善关键流程的患者识别措施: 3.1
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