护理不良事件分析讨论.ppt
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1、 清风徐来清风徐来 1精选哈哈!哈哈!今天就要上班了,今天就要上班了,有活干才会有饭吃!有活干才会有饭吃!2精选 护理工作与病人安全关系护理工作与病人安全关系 非常密切非常密切 有研究表明,临床护理工作与病有研究表明,临床护理工作与病人安全相关性指标,如:病人抢救人安全相关性指标,如:病人抢救成功率、病人的并发症、卧床病人成功率、病人的并发症、卧床病人压疮、给药错误等等有密切关系。压疮、给药错误等等有密切关系。3精选发生护理不良事件的类别发生护理不良事件的类别:(一一)给药错误(包括种类错误、给药错误(包括种类错误、剂量错误、剂量错误、途径错误);途径错误);(二二)操作失误;操作失误;(三三
2、)发生压疮;发生压疮;(四四)管路脱出;管路脱出;(五五)病人跌倒坠床;病人跌倒坠床;(六六)服务态度不好引发纠纷等。服务态度不好引发纠纷等。4精选 发生护理不良事件的影响发生护理不良事件的影响增加增加病人痛苦病人痛苦延长延长病人住院时间病人住院时间增加增加病人经济负担病人经济负担增加增加医院经济负担医院经济负担影响影响护理团队护理团队影响影响医院形象医院形象5精选护理不良事件定义护理不良事件定义不良事件不良事件定义(定义(medical adverse event)是指在临床诊疗活动中以及医)是指在临床诊疗活动中以及医院运行过程中,院运行过程中,任何可能影响病人的任何可能影响病人的诊疗结果、
3、诊疗结果、增加病人的痛苦和负担并增加病人的痛苦和负担并可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及可能引发医疗纠纷或医疗事故,以及影响医疗工作的正常运行和医务人员影响医疗工作的正常运行和医务人员人身安全的因素和事件。不良事件包人身安全的因素和事件。不良事件包括可预防的和不可预防的两种。括可预防的和不可预防的两种。6精选报告范围:报告范围:凡在医院内发生的或在院外转运病人凡在医院内发生的或在院外转运病人时发生的不良事件均属主动报告的范时发生的不良事件均属主动报告的范围。围。7精选不良事件的等级不良事件的等级级事件(警告事件):级事件(警告事件):非预期的死非预期的死亡,或是非疾病自然进展过程中造成亡,或是非
4、疾病自然进展过程中造成永久性功能丧失。永久性功能丧失。级事件(不良后果事件):级事件(不良后果事件):在疾病在疾病医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本医疗过程中是因诊疗活动而非疾病本身造成的病人机体与功能损害。身造成的病人机体与功能损害。8精选不良事件的等级不良事件的等级级事件(未造成后果事件):级事件(未造成后果事件):虽然虽然发生的错误事实,但未给病人机体与发生的错误事实,但未给病人机体与功能造成任何损害,或有轻微后果而功能造成任何损害,或有轻微后果而不需任何处理可完全康复。不需任何处理可完全康复。级事件(隐患事件):级事件(隐患事件):由于及时发由于及时发现错误,但未形成事实。现错误,但未形
5、成事实。9精选 护理不良事件上报流程5、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。、遵医嘱给予镇静、扩血管和强心药物。6、必要时进行四肢轮流结扎,每隔、必要时进行四肢轮流结扎,每隔 510分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。分钟轮流放松一侧肢体止血带可有效地减少回心血量。7、认真记录患者抢救过程。、认真记录患者抢救过程。8、患者病情平稳后,加强巡视,重点交接班、患者病情平稳后,加强巡视,重点交接班。发生护理不良发生护理不良事件事件 上上 报报 病病 房房护士长护士长上报护理部上报护理部相相关关人人员员现现场场了了解解情情况况,并并跟跟踪踪事事件件发发展展情况情况必要时上报分管院长必要时上报
6、分管院长向护理部主任汇报向护理部主任汇报情况情况根根据据具具体体情情况况,实实施施相相应应护护理理工工作作流流程程、预预案案、程程序序,同同时时上上报报主主管管医医生生,积积极极采采取取相相关关补救措施。补救措施。做好病人及家属的安抚和沟通做好病人及家属的安抚和沟通工作工作密切观察病情变化密切观察病情变化10精选我院第四季度不良事件分析(排名)我院第四季度不良事件分析(排名)第一位:患者跌倒第一位:患者跌倒6例例第二位:给药错误第二位:给药错误5例例第三位:管道脱落第三位:管道脱落4例例第四位:烫伤第四位:烫伤2例例第五位:病人走失第五位:病人走失1例例第六位:漏执行治疗第六位:漏执行治疗1例
7、例第七位:操作不当致皮肤破损第七位:操作不当致皮肤破损1例例第八位:漏备手术器械第八位:漏备手术器械1例例第九位:手术体位错误第九位:手术体位错误1例例第十位:手术部位错误第十位:手术部位错误1例例 共共23例例11精选患者跌倒原因分析患者跌倒原因分析病人入院时,护士未进行全面评估病人;病人入院时,护士未进行全面评估病人;安全意识薄弱,防跌倒措施不力;安全意识薄弱,防跌倒措施不力;环境设施欠安全;环境设施欠安全;健康宣教欠全面、欠针对性;健康宣教欠全面、欠针对性;未严格落实管床职责;未严格落实管床职责;陪护对跌倒知识、措施依从性不足陪护对跌倒知识、措施依从性不足12精选给药错误分类给药错误分类
8、病人错误病人错误药物错误药物错误时间错误时间错误剂量错误剂量错误给药途径错误给药途径错误遗漏遗漏13精选给药错误及遗漏执行治疗原因分析给药错误及遗漏执行治疗原因分析个人因素个人因素占67.9;查对制度执行不到位;查对制度执行不到位;药物调配错误;药物调配错误;给药错误给药错误:护理人员缺乏责任心造成。:护理人员缺乏责任心造成。错误常发生在给药的最后阶段,包括错误常发生在给药的最后阶段,包括错误的病人、剂型、给药时间、输液错误的病人、剂型、给药时间、输液速度、不合适的给药途径及方法以及速度、不合适的给药途径及方法以及用药遗漏等。用药遗漏等。14精选管道脱落包括管道脱落包括胃管脱落;胃管脱落;胸腔
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