小儿腹泻(医学PPT课件).ppt
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1、小儿腹泻病【概述概述】v(一)概念:(一)概念:v 腹腹泻泻病病是是由由多多病病原原、多多因因素素引引起起的的一一组组临临床床综综合合征征,临临床床以以腹腹泻泻、呕呕吐吐和和水水、电电解解质平衡紊乱质平衡紊乱为主要表现。为主要表现。v(二)发病年龄(二)发病年龄:v 任何年龄小儿均可发病,而以任何年龄小儿均可发病,而以2岁以下岁以下婴婴幼儿多见,且年龄愈小,也更加多见。幼儿多见,且年龄愈小,也更加多见。1岁以岁以下约占下约占50%。v(三)发病季节(三)发病季节:v 任何季节皆可发病,而以任何季节皆可发病,而以夏秋季夏秋季多见。多见。v细菌引起的多发病在夏秋,细菌引起的多发病在夏秋,v病毒引起
2、的多见于秋末冬初。病毒引起的多见于秋末冬初。v预后:预后:v轻者治疗得当,预后良好;轻者治疗得当,预后良好;v重者泄下过度,易见气阴两伤,甚至阴竭阳重者泄下过度,易见气阴两伤,甚至阴竭阳脱;久泻迁延不愈者,则易转为疳证。脱;久泻迁延不愈者,则易转为疳证。(四)分类(四)分类1.病因分类:病因分类:病毒病毒细菌细菌其他其他感染性感染性 腹泻病腹泻病 非感染性非感染性 食饵性食饵性(饮食性饮食性)腹泻腹泻症状性腹泻症状性腹泻过敏性腹泻过敏性腹泻其他腹泻其他腹泻v2.病程分类病程分类v(1)急急 性性 腹腹 泻泻 病病(Acute Diarrhea Diseases):):病程在病程在2周周以内。以
3、内。v(2)迁迁延延性性腹腹泻泻病病(persistent Diarrhea Diseases):):病程在病程在2周至周至2个月个月。v(3)慢性腹泻病慢性腹泻病(Chronic Diarrhea Diseases):):病程在病程在2个月以上个月以上。【中医病因病机中医病因病机】v景景岳岳全全书书泄泄泻泻对对本本病病病病因因病病理理作作了了精精辟辟的的概概括括,指指出出“泄泄泻泻之之本本,无无不不由由于于脾脾胃胃若若饮饮食食失失节节,起起居居不不时时,以以致致脾脾胃胃受受伤伤,则则水水反反为为湿湿、谷谷反反为为滞滞,精精化化之之气气,不不能能输输化,乃致合污下降,而泻利作矣化,乃致合污下降
4、,而泻利作矣”。中医病因病机示意图中医病因病机示意图【西医病因病理西医病因病理】v(一)病因(一)病因:分感染因素和非感染因素两类:分感染因素和非感染因素两类v1、感感染染因因素素:分分消消化化道道内内感感染染和和消消化化道道外外感感染。染。v(1)消化道内感染)消化道内感染:包括细菌、病毒和原虫:包括细菌、病毒和原虫感染。感染。v细细菌菌:最最常常见见的的为为大大肠肠杆杆菌菌(包包括括致致病病性性、产产毒毒性性和和侵侵袭袭性性大大肠肠杆杆菌菌等等)。其其次次为为空空肠肠弯弯曲曲菌菌,耶耶尔尔森森氏氏菌菌、沙沙门门氏氏菌菌变变形形杆杆菌菌,绿绿脓脓杆杆菌菌,金金黄黄色色葡葡萄萄球球菌菌,长长期
5、期应应用用广广谱谱抗抗生生素素可可引引起起肠肠道道菌菌群群失失调调,常常引引起起金金葡葡萄萄或或霉霉菌菌(白色念珠菌)感染。(白色念珠菌)感染。v病病毒毒:最最常常见见的的为为人人类类轮轮状状病病毒毒、诺诺沃沃克克病病毒毒,其其他他如如埃埃可可病病毒毒、柯柯萨萨奇奇病病毒毒、腺腺病病毒毒、冠状病毒等均可引起腹泻。冠状病毒等均可引起腹泻。v原虫原虫:肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫。:肠滴虫及肠梨形鞭毛虫、结肠小袋虫。v(2)消化道外感染消化道外感染:如呼吸道感染、泌尿道:如呼吸道感染、泌尿道感染、中耳炎及其他急性感染性疾病,由于感染、中耳炎及其他急性感染性疾病,由于发热和毒素作用,或病原体同时
6、感染肠道,发热和毒素作用,或病原体同时感染肠道,消化功能失常可伴腹泻。消化功能失常可伴腹泻。v2、非感染因素、非感染因素v(1)内在因素)内在因素:v消消化化能能力力与与需需求求量量之之间间存存在在矛矛盾盾:小小儿儿生生长长发发育育快快,所所需需营营养养相相对对较较多多,但但小小儿儿消消化化系系统统发发育育不不成成熟熟,胃胃酸酸度度低低,各各种种消消化化酶酶分分泌泌少少、活性低,故易致消化功能紊乱。活性低,故易致消化功能紊乱。v抗感染力差抗感染力差:胃肠分泌型:胃肠分泌型IgA(SIgA)低。低。v(2)气候因素)气候因素:v气候寒冷,腹部受凉,肠蠕动增强。气候寒冷,腹部受凉,肠蠕动增强。v气
7、候炎热、消化酶、胃酸、分泌减少、消化气候炎热、消化酶、胃酸、分泌减少、消化功能紊乱。功能紊乱。“渗透性渗透性”腹泻:腹泻:肠腔内存在大量不能吸收的具肠腔内存在大量不能吸收的具有渗透活性的物质;有渗透活性的物质;“分泌性分泌性”腹泻:腹泻:肠腔内电解质分泌过多;肠腔内电解质分泌过多;“渗出性渗出性”腹泻:腹泻:炎症所致的液体大量渗出;炎症所致的液体大量渗出;“肠道功能异常肠道功能异常”性腹泻:性腹泻:肠道运动功能异常;肠道运动功能异常;腹泻常有多种机制共同作用腹泻常有多种机制共同作用(二)发病机理(二)发病机理:产毒性大肠杆菌产毒性大肠杆菌 附着到小肠粘膜上进行繁殖附着到小肠粘膜上进行繁殖 在小
8、肠上部,通过在小肠上部,通过菌毛上的粘附因子菌毛上的粘附因子 肠毒素肠毒素 不耐热肠毒素不耐热肠毒素 Labile toxin,LTLabile toxin,LT 耐热肠毒素耐热肠毒素 stable toxin,ST stable toxin,ST 腺苷酸环化酶腺苷酸环化酶 鸟苷酸环化酶鸟苷酸环化酶 细胞内细胞内ATP ATP cAMPcAMP GTP GTP cGMPcGMP 抑制小肠绒毛上皮细胞吸收抑制小肠绒毛上皮细胞吸收NaNa+、ClCl-和水,并促进和水,并促进ClCl-分泌分泌 肠液中肠液中NaNa+、ClCl-和水总量增多,超过结肠吸收限度和水总量增多,超过结肠吸收限度 大量水样
9、腹泻大量水样腹泻 激活激活激活激活肠毒素引起的肠炎发病机理肠毒素引起的肠炎发病机理以产毒性大肠杆菌为例以产毒性大肠杆菌为例 侵袭性细菌侵袭性细菌 在肠粘膜侵袭和繁殖在肠粘膜侵袭和繁殖炎症改变炎症改变 (充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡)(充血、肿胀、炎性细胞浸润、渗出和溃疡)水和电解质不能完全吸收水和电解质不能完全吸收 腹泻腹泻便中便中WBC,RBCWBC,RBC大量增加大量增加 严重中毒症状严重中毒症状侵袭性肠炎发病机制侵袭性肠炎发病机制病毒性肠炎发病机理病毒性肠炎发病机理 病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制病毒侵入小肠粘膜绒毛上皮细胞并复制粘膜受累,绒毛被破坏粘膜受累,绒毛被破坏 绒毛
10、缩短绒毛缩短 微绒毛肿胀,紊乱并脱落微绒毛肿胀,紊乱并脱落 线粒体、内质网膨胀线粒体、内质网膨胀 双糖酶活性下降双糖酶活性下降载体减少载体减少消化吸收面积减少消化吸收面积减少双糖(乳糖)吸收减少双糖(乳糖)吸收减少 葡萄糖钠与载体结合葡萄糖钠与载体结合偶联转运吸收障碍偶联转运吸收障碍 营养物质吸收减少营养物质吸收减少 部分乳糖分解为小分子的乳酸部分乳糖分解为小分子的乳酸 渗透压增加渗透压增加水样腹泻水样腹泻 食物质、量不当食物质、量不当 食物消化吸收障碍而积滞在上消化道食物消化吸收障碍而积滞在上消化道 胃酸度下降胃酸度下降 肠道下部细菌上移并繁殖肠道下部细菌上移并繁殖 内源性感染内源性感染 发
11、酵、腐败发酵、腐败 有机酸(乳酸、乙酸)有机酸(乳酸、乙酸)胺类胺类 肠腔内渗透压增高肠腔内渗透压增高 肠蠕动增强肠蠕动增强 腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒腹泻、脱水、电解质紊乱、酸中毒 分解食物分解食物 中毒症状中毒症状 肝解毒功能不全肝解毒功能不全 毒素进入血循环毒素进入血循环 饮食不当引起腹泻发生机理饮食不当引起腹泻发生机理 v(一)一般症状(一)一般症状:v大便性状改变,呈稀便,水样便,黄色大便性状改变,呈稀便,水样便,黄色或黄绿色。大便次数比平时增多,数次或黄绿色。大便次数比平时增多,数次或数十次。或数十次。【临床表现临床表现】v(二)病情分类表现:(二)病情分类表现:轻型腹泻:轻型
12、腹泻:因饮食因素和肠道外感染所致因饮食因素和肠道外感染所致消化道症状:腹泻次数增多,稀便或水样便,消化道症状:腹泻次数增多,稀便或水样便,黄色或黄绿色,味酸;呕吐少黄色或黄绿色,味酸;呕吐少 见,腹痛轻微;见,腹痛轻微;便检有大量脂肪球;便检有大量脂肪球;全身中毒症状:无全身中毒症状:无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调:无脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调:无重型腹泻:重型腹泻:消化道症状消化道症状+全身中毒症状全身中毒症状+脱水及电解质紊乱脱水及电解质紊乱 消化道症状:腹泻加重,可有粘液血样便;消化道症状:腹泻加重,可有粘液血样便;呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀;呕吐、厌食、恶心、腹痛、腹胀;明显的
13、脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。明显的脱水、电解质紊乱及酸碱平衡失调。全身中毒症状:精神萎靡,烦躁不安全身中毒症状:精神萎靡,烦躁不安,意识朦胧意识朦胧甚至昏迷甚至昏迷;面色苍白,高热或体温不升,外周血面色苍白,高热或体温不升,外周血白细胞计数明显增高等白细胞计数明显增高等v(三)几种不同类型肠炎的特点三)几种不同类型肠炎的特点 轮状病毒肠炎:轮状病毒肠炎:Rotavirus Enteritis 病原体:人类轮状病毒(病原体:人类轮状病毒(HRV)发病季节:秋冬寒冷季节多见;发病季节:秋冬寒冷季节多见;发病年龄:多见于发病年龄:多见于6个月个月2岁婴幼儿;岁婴幼儿;症状:症状:起病急;起病急;
14、常伴发热和上呼吸道感染症状;常伴发热和上呼吸道感染症状;呕吐常先于腹泻出现;呕吐常先于腹泻出现;全身感染中毒症状较轻;全身感染中毒症状较轻;大便性状:稀水蛋花汤样,无腥臭味,大便性状:稀水蛋花汤样,无腥臭味,少量白细胞;三多一少一无少量白细胞;三多一少一无1 脱水:多为等渗性脱水,伴酸中毒和脱水:多为等渗性脱水,伴酸中毒和 电解质紊乱电解质紊乱 并发症:可侵犯肠道外脏器,引起惊厥、并发症:可侵犯肠道外脏器,引起惊厥、心肌受累等心肌受累等 预后:自限性疾病,病程预后:自限性疾病,病程3-8天天病毒抗原检测:感染后病毒抗原检测:感染后13天既有病毒从大便天既有病毒从大便 排出,最长可达排出,最长可
15、达6天天 产毒性细菌引起的肠炎产毒性细菌引起的肠炎发病季节:发病季节:多发生在夏季;多发生在夏季;症状:起病较急;腹泻和呕吐,无明显全身感染中毒症状:起病较急;腹泻和呕吐,无明显全身感染中毒 症状症状 大便:水样或蛋花样,粘液脓血,镜检无白细胞大便:水样或蛋花样,粘液脓血,镜检无白细胞 脱水:常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱脱水:常发生脱水、电解质和酸碱平衡紊乱 预后:自限性疾病,自然病程预后:自限性疾病,自然病程 37 天天2 侵袭性细菌引起的肠炎:侵袭性细菌引起的肠炎:可引起细菌性痢疾类似的症状可引起细菌性痢疾类似的症状 症状:症状:常急性起病,伴有高热;常伴恶心、呕常急性起病,伴有高热;
16、常伴恶心、呕 吐、腹痛和里急后重;可出现严重的中吐、腹痛和里急后重;可出现严重的中 毒症状如高热、意识改变,甚至感染性毒症状如高热、意识改变,甚至感染性 休克休克 大便:腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥大便:腹泻频繁,大便呈粘液状,带脓血,有腥 臭味,镜检有数量不等的白细胞和红细胞臭味,镜检有数量不等的白细胞和红细胞 3病原:粪便培养可以找到相应的致病菌。病原:粪便培养可以找到相应的致病菌。空肠弯曲菌:空肠弯曲菌:常侵犯空肠和回肠,腹痛甚剧烈,易误诊为常侵犯空肠和回肠,腹痛甚剧烈,易误诊为阑尾炎,亦可并发严重的全身感染;可能阑尾炎,亦可并发严重的全身感染;可能与格林与格林巴利综合征有关巴利
17、综合征有关耶尔森菌小肠结肠炎:耶尔森菌小肠结肠炎:多发生在冬季和早春,可引起淋巴结肿大,多发生在冬季和早春,可引起淋巴结肿大,故可产生肠系膜淋巴结炎,症状可与阑尾故可产生肠系膜淋巴结炎,症状可与阑尾炎相似;也可引起咽痛和颈淋巴结炎炎相似;也可引起咽痛和颈淋巴结炎鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎:鼠伤寒沙门菌小肠结肠炎:胃肠炎型和败血症型胃肠炎型和败血症型 新生儿和新生儿和1岁婴儿尤易感染,新生儿岁婴儿尤易感染,新生儿 多为败血症型,常引起暴发流行多为败血症型,常引起暴发流行 可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便可排深绿色粘液脓便或白色胶冻样便 霉菌性肠炎霉菌性肠炎 多为白色念珠菌所致多为白色念珠菌所致2岁以
18、下婴儿多见岁以下婴儿多见常并发于其它感染,或大量应用广谱抗常并发于其它感染,或大量应用广谱抗生素致肠道菌群失调时生素致肠道菌群失调时病程迁延,常伴鹅口疮病程迁延,常伴鹅口疮大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带大便次数增多,黄色稀便,泡沫较多带粘液,有时可见豆腐渣样细块粘液,有时可见豆腐渣样细块(菌落菌落)大便镜检有真菌孢子和菌丝大便镜检有真菌孢子和菌丝4疾病名称疾病名称发病时间发病时间年龄段年龄段典型症状典型症状轮状病毒肠炎轮状病毒肠炎秋冬季秋冬季6 62424月月大婴幼儿大婴幼儿大便呈水样或蛋花汤样,带有少量黏大便呈水样或蛋花汤样,带有少量黏液,无腥臭,每日数次至十余次。常液,无腥臭,每日数次
19、至十余次。常伴脱水和酸中毒。伴脱水和酸中毒。诺沃克病毒肠诺沃克病毒肠炎炎全年全年较大儿童较大儿童同轮状病毒肠炎同轮状病毒肠炎产毒性大肠杆产毒性大肠杆菌肠炎菌肠炎5 58 8月多见月多见不限不限呕吐、腹泻、大便呈水样,有明显的呕吐、腹泻、大便呈水样,有明显的水电解质平衡紊乱。水电解质平衡紊乱。空肠弯曲菌肠空肠弯曲菌肠炎(产毒菌株炎(产毒菌株感染)感染)全年。夏季全年。夏季多见多见6 6月月2 2岁岁婴幼儿婴幼儿发热、呕吐、水样便发热、呕吐、水样便耶尔森菌小耶尔森菌小肠结肠炎肠结肠炎冬春季节冬春季节婴幼儿婴幼儿5 5岁以下主要症状为腹泻,粪便水样、岁以下主要症状为腹泻,粪便水样、黏液样、脓样或带血
20、黏液样、脓样或带血沙门氏菌感染沙门氏菌感染4 49 9月月2 2岁以下岁以下大便次数可达大便次数可达3030次以上,水样便、粘次以上,水样便、粘液便或脓血便液便或脓血便不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点不同病原腹泻病临床特点迁延性腹泻:急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延性腹泻:急性腹泻未彻底治疗或治疗不当、迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良迁延不愈最为常见。人工喂养、营养不良婴幼儿患病率高,其原因为:婴幼儿患病率高,其原因为:胃胃粘粘膜膜萎萎缩缩,胃胃液液酸酸度度降降低低,使使胃胃杀杀菌菌屏屏障障 作用明显减弱,细菌和酵母菌大量繁殖。作用明显减弱,细菌和酵母菌
21、大量繁殖。肠肠粘粘膜膜变变薄薄、绒绒毛毛萎萎缩缩、变变性性,细细胞胞脱脱落落增增加加,双双糖糖酶酶活活性性降降低低,吸吸收收面面积积减减少少,引引起起各种营养物质的消化吸收不良。各种营养物质的消化吸收不良。小小肠肠上上段段细细菌菌显显著著增增多多,厌厌氧氧菌菌和和酵酵母母菌菌过过度度繁繁殖殖,对对胆胆酸酸的的降降解解作作用用使使游游离离胆胆酸酸浓浓度度增增高高,损损害害小小肠肠细胞、阻碍脂肪微粒形成。细胞、阻碍脂肪微粒形成。肠动力的改变。肠动力的改变。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。长期滥用抗生素引起肠道菌群失调。免免疫疫功功能能缺缺陷陷,增增加加了了对对病病原原的的易易感感性性,同同时时降降
22、低低了对食物蛋白抗原的口服耐受了对食物蛋白抗原的口服耐受(oral tolerance)。营养不良营养不良腹泻腹泻营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环营养不良和腹泻互为因果、形成恶性循环如果腹泻如果腹泻+营养不良营养不良营养不良儿童患腹泻时的死亡率营养不良儿童患腹泻时的死亡率是正常营养儿童的:是正常营养儿童的:4 倍倍脱水脱水 DehydrationDehydration由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足,使体由于呕吐、腹泻丢失体液和摄入量不足,使体液总量尤其细胞外液减少,导致不同程度脱水。液总量尤其细胞外液减少,导致不同程度脱水。由于腹泻时水和电解质二者丢失比例不同,造由于腹泻时水和电解质二
23、者丢失比例不同,造成体液渗透压变化,导致不同性质脱水。成体液渗透压变化,导致不同性质脱水。按脱水程度分:轻、中、重度脱水按脱水程度分:轻、中、重度脱水按脱水性质分:低渗、等渗、高渗性脱水。按脱水性质分:低渗、等渗、高渗性脱水。四、并发症:四、并发症:婴幼儿脱水判定标准:婴幼儿脱水判定标准:皮肤粘膜干燥程度皮肤粘膜干燥程度皮肤弹性皮肤弹性前囟眼窝凹陷程度前囟眼窝凹陷程度末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、末梢循环(心率、血压、脉搏、肢温、体温、尿量)尿量)眼窝凹陷,口唇干燥、皲裂眼窝凹陷,口唇干燥、皲裂根据脱水后体内渗透压的不同,脱水根据脱水后体内渗透压的不同,脱水被分为三种:被分为三种:等
24、渗性脱水:等渗性脱水:Isotonic Dehydration常见急性腹泻患儿,大量呕吐后。常见急性腹泻患儿,大量呕吐后。水和水和Na等比例丢失,血等比例丢失,血Na在在130150 mmol/L之间。之间。特点:循环血容量和间质液减少,细胞特点:循环血容量和间质液减少,细胞内液无变化。内液无变化。1 低渗性脱水:低渗性脱水:Hypotonic Dehydration 常见于营养不良患儿伴腹泻常见于营养不良患儿伴腹泻 失失Na失水,血失水,血Na 130 mmol/L;特点:脱水症状严重,容易发生休克;特点:脱水症状严重,容易发生休克;2细胞外液减少细胞外液减少渗透压下降渗透压下降水向细胞内转
25、移水向细胞内转移脑细胞内水肿脑细胞内水肿(头痛、嗜睡、抽搐、昏迷)(头痛、嗜睡、抽搐、昏迷)细胞外液明显减少细胞外液明显减少血容量明显减少血容量明显减少 休克休克四肢凉、脉弱、尿少或无尿四肢凉、脉弱、尿少或无尿高渗性脱水:高渗性脱水:Hypertonic Dehydration 常由医源性引起,大量输入高渗性液体。常由医源性引起,大量输入高渗性液体。失失Na+150mmol/L 特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻;特点:在失水量相同情况下,脱水症较轻;3细胞外液量下降细胞外液量下降渗透压升高渗透压升高水从细胞内向细胞外转移水从细胞内向细胞外转移 细胞内液量明显减少细胞内液量明显减少 细胞外液
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