创伤失血性休克.ppt
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1、休克(休克(ShockShock)指各种致病因素作用引起有效循环血容量指各种致病因素作用引起有效循环血容量急剧减少,导致器官和组织微循环灌注急剧减少,导致器官和组织微循环灌注不足,致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和不足,致使组织缺氧、细胞代谢紊乱和器官功能受损的病理生理过程,它是一器官功能受损的病理生理过程,它是一个由多种病因引起的综合症个由多种病因引起的综合症休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功休克恶化是一个从组织灌注不足发展为多器官功能障碍至衰竭的病理过程能障碍至衰竭的病理过程休克分 类休休 克克 病病 因因 分分 类类 血血 流流 动动 力力 学学 分分 类类 神经源性休克神经源性休克神
2、经源性休克神经源性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克过敏性休克 感染性休克感染性休克感染性休克感染性休克 心源性休克心源性休克心源性休克心源性休克 低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克低血容量性休克 梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克梗阻性休克(心外阻塞性心外阻塞性心外阻塞性心外阻塞性)分布性分布性分布性分布性休克休克休克休克 心源性心源性心源性心源性休克休克休克休克 低血容量性休克(失血性创伤性休克低血容量性休克(失血性创伤性休克低血容量性休克(失血性创伤性休克低血容量性休克(失血性创伤性休克)创伤性失血性休克创伤性失血性休克创伤性休克是由于机体遭受暴力作用后,发生了重要脏器损伤、严重出血
3、等情况,使患者有效循环血量锐减,微循环灌注不足;以及创伤后的剧烈疼痛、恐惧等多种因素综合形成的机体代偿失调的综合征。因此创伤性休克较之单纯的失血性休克的病因、病理要更加复杂。白某某,股动脉破裂死亡事件 某某彪,颈动脉断裂死亡事件普外科常见肝脾、肋间动脉破裂等;我科主要是骨盆骨折、多处骨折等;失血性创伤性休克病理生理机制 病理生理改变病理生理改变微循环收缩微循环收缩微循环淤血微循环淤血微血栓和微血栓和DIC释放释放儿茶酚胺儿茶酚胺醛固酮醛固酮抗利尿激素抗利尿激素血管活性肽血管活性肽细胞膜功能障碍细胞膜功能障碍炎症介质释放炎症介质释放内皮细胞损伤内皮细胞损伤再灌注损伤再灌注损伤MODS心肌抑制心肌
4、抑制肺泡塌陷肺泡塌陷脑水肿脑水肿少尿少尿肝脏解毒功肝脏解毒功能下降能下降肠粘膜屏障肠粘膜屏障受损受损微循环改变微循环改变 体液代谢改变体液代谢改变 炎症介质释放炎症介质释放 重要器官重要器官继发损害继发损害一、严重创伤失血性休克的定义创伤性大出血指创伤性大出血指24 24 小时出血量大于或等于小时出血量大于或等于1 1 个血容量个血容量(blood(blood volumes)volumes)或或3 3 小时出血量大于或等于小时出血量大于或等于0.5 0.5 个血容量。个血容量。诊疗指南诊疗指南诊疗指南诊疗指南失血性休克分级我们不怕闹的,就怕不闹的,还要注意躁动不安的(乱扳的)二、诊断与辅助检
5、查二、诊断与辅助检查9 92021/10/102021/10/10失血性创伤性休克的诊断标准失血性创伤性休克的诊断标准有发生休克的有发生休克的有发生休克的有发生休克的病因(受伤机制,不要主观病因(受伤机制,不要主观臆断不会出现。如学生脚踢打架致脾破裂)臆断不会出现。如学生脚踢打架致脾破裂)意识意识异常,面色改变(睑结膜等)异常,面色改变(睑结膜等)异常,面色改变(睑结膜等)异常,面色改变(睑结膜等)脉搏脉搏快超过快超过快超过快超过100100次次次次/min,细或不能触及,细或不能触及,细或不能触及,细或不能触及四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充四
6、肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充四肢湿冷,胸骨部位皮肤指压阳性(压后再充盈时间大于盈时间大于盈时间大于盈时间大于2 2秒),秒),秒),秒),皮肤皮肤花纹,粘膜苍白或发绀,花纹,粘膜苍白或发绀,花纹,粘膜苍白或发绀,花纹,粘膜苍白或发绀,尿量小于尿量小于尿量小于尿量小于30ml/h30ml/h或无尿或无尿或无尿或无尿收缩压收缩压小于小于小于小于101064kPa64kPa(80mmHg80mmHg)脉压脉压小于小于小于小于2 266kPa66kPa(20mmHg20mmHg)原有原有原有原有高血压者高血压者收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降收缩压较原有水平下降3
7、0%30%以上以上以上以上凡符合凡符合,以及,以及、中的二项,和中的二项,和、中的一项者,即可成立诊断中的一项者,即可成立诊断失血性休克早期诊断(快准狠)诊断主要依据为病史、症状、体征,包括精神状态改变、皮肤湿冷、收缩压下降(90mmHg或较基础血压下降40mmHg)或脉压差减少(20mmHg)、尿量0.5ml/(kgh)、心率100min、中心静脉压(CVP)5mmHg或肺动脉楔压(PAWP)8mmHg等指标。临床特点 分期根据临床表现根据临床表现休克代偿期休克代偿期 休克抑制期休克抑制期 精神紧张、烦躁精神紧张、烦躁面色苍白、手足湿冷面色苍白、手足湿冷心动过速心动过速脉压减小、尿量减少脉压
8、减小、尿量减少神志淡漠、反应迟钝神志淡漠、反应迟钝口唇发绀、皮肤花斑口唇发绀、皮肤花斑血压下降、脉压更小血压下降、脉压更小无尿、代谢性酸中毒、无尿、代谢性酸中毒、DIC休克纠正休克纠正休克抑制期休克抑制期休克代偿休克代偿MODS临床特点 分 级 失血量估计失血量估计休休休休 克克克克各种类型各种类型各种类型各种类型区区区区 分分分分体质性体质性体质性体质性低血压低血压低血压低血压体位性体位性体位性体位性低血压低血压低血压低血压 鉴别诊断治治疗疗 去除原因、诱因去除原因、诱因 恢复有效循环血量恢复有效循环血量 纠正微循环障碍纠正微循环障碍 增进心脏功能增进心脏功能 恢复正常代谢恢复正常代谢 治
9、疗 治疗原则1 1 镇静镇静 吸氧吸氧 禁食禁食 减少搬动减少搬动仰卧头低位仰卧头低位下肢抬高下肢抬高20-30注意保暖注意保暖 心电心电 血压血压 呼吸呼吸 脉氧饱和度脉氧饱和度2 23 34 4治疗治疗 一般措施(一般措施(1 1)5 5留置导尿管留置导尿管监测尿量监测尿量补充血容量补充血容量改善低氧血症改善低氧血症纠正酸中毒纠正酸中毒6 67 78 8治疗治疗 一般措施(一般措施(2 2)迅速建立多组静脉通道1、超声检查 怀疑躯干损伤的患者,尽早行床边快速超声检查床边快速超声检查(Focussed Assessment Sonograph Trauma,FAST)检查明确有无腹部游离液体
10、。1.2 患者循环不稳定,FAST 提示腹腔内有大量游离液体,则需紧急外科手术止血治疗。20202021/10/102021/10/102、CT 检查2.1 高能量创伤后血流动力学稳定的患者,怀疑有头部、胸部、和/或腹部出血应行CT 检查进一步明确诊断。21212021/10/102021/10/10 CT CT 扫描意味着要将患者搬到扫描意味着要将患者搬到CT CT 室进行检查室进行检查,因此临床因此临床医生必须评估其意义、潜在危险及益处。医生必须评估其意义、潜在危险及益处。根据已建立的标准根据已建立的标准,如美国外科医师学会制定的标准,如美国外科医师学会制定的标准,只有血流动力学稳定的患者
11、才可考虑行只有血流动力学稳定的患者才可考虑行CT CT 检查。检查。MSCT MSCT 检查期间检查期间,应监测所有生命体征应监测所有生命体征,各种抢救治疗继续进行。各种抢救治疗继续进行。对于血流动力学不稳定的患者对于血流动力学不稳定的患者,超声、胸部及骨盆超声、胸部及骨盆X X 线线摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或摄片等影像学检查可能有益。如可行超声或CT CT 检查检查,极少极少需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者需行腹腔灌洗。血流动力学不稳定患者,要充分考虑行影要充分考虑行影像学检查所需的搬运及成像时间。像学检查所需的搬运及成像时间。3.血常规、红细胞压积(Hct)不推荐孤立地将不推
12、荐孤立地将1 次次Hct 检测结果作为出血检测结果作为出血的评价指标。(创伤后血液浓缩)的评价指标。(创伤后血液浓缩)连续测定红细胞压积,其下降趋势可反应活动性出血,但大量出血的患者连续测量红细胞压积可无变化,红细胞压积正常也不能排除严重创伤的可能性。红细胞压积测定对需手术治疗的创伤性出血患者诊断的敏感度很低,仅为0.5。输液及输红细胞等抢救措施可影响红细胞压积的结果是其主要缺点。23232021/10/102021/10/104.血乳酸血乳酸 血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感血乳酸测定是评估及监测出血及休克程度的敏感指标。指标。初始乳酸及连续乳酸检测是预测创伤患者死亡初始乳酸及连续
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