咯血中医诊疗方案.doc

咯血
喉部及喉以下的呼吸道或肺组织的任何部位出血，经喉头、口腔而咯出称为咯血（hemoptysis）中医又称咳血。此症应排除鼻腔、咽和口腔部的出血。
常见病因
（一）感染：支气管炎、支气管扩张、支气管内膜结核、肺结核、肺炎、肺脓疡、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病等。
（二）肿瘤：支气管肺癌、肺血管瘤、肺部转移癌。
（三）血管性：如肺栓塞、肺动静脉瘘、原发性肺动脉高压症、胸积极脉瘤侵蚀气管或支气管、肺血管炎、坏死性结节样肉芽肿、结缔组织疾病、肺出血、肾炎综合征、遗传性毛细血管扩张症、二尖瓣狭窄、左心衰竭、先天性心脏病（房或室间隔缺损）。
（四）外伤：异物所致肺部创伤、肺组织挤压伤。
（五）出血性：血小板减少性紫癜、白血病、血友病。
（六）其他：尘肺、肺泡蛋白沉淀症、支气管结石、气管或支气管的子宫内膜异位症。根据咯血因素，可将咯血归类分为
1．呼吸系统疾病
（l）感染性：以肺结核、支气管扩张症为最常见，次为肺脓疡、肺炎、肺真菌病、肺吸虫病、肺包虫病、肺阿米巴病。
（2）非感染性：支气管结石、肺囊肿、矽肺、支气管肺癌、肺部转移癌。
2．循环系统疾病：二尖瓣狭窄、肺动脉高压症、肺梗塞、肺动静脉瘘。
3．全身性疾病：白血病、血友病、血小板减少性紫癜、肺出血型钩端螺旋体病、流行性出血热、肺出血-肾炎综合征、气管或支气管的子宫内膜异位症。
中医学认为咯血因素有三：一为热邪所致，无论虚热或实热，皆因热邪伤及络脉而咯血，或热毒炽盛、迫血妄行；二为气虚不能统摄血液，血不循经而致外溢；三为因跌打损伤，金创致伤，血瘀阻塞络脉，离经之血失其常道而咯出。
临床思维
（一）辨外感内伤：咯血可分外感咯血及内伤咯血，两者在临床表现，预后及治疗等方面各不相同，应注意辨识。外感咯血病程短，起病较急，初起均有恶寒、发热等表现；内伤咯血则病程长，起病缓，均有脏腑、阴阳、气血虚衰或偏盛的表现。
（二）辨属火属虚：咯血虽可分外感及内伤两类、病机则有属火属虚之别，故应辨明火之有无及属虚属实。咯血由火热熏灼肺络引起者多，但火有虚实之别，外感之火及肝郁之火属于实火；阴虚火旺之火则为虚火。属虚者多为内伤所致。虚有阴虚及气虚，阴虚则火灼肺络，气虚则不能摄血而导致咯血。
（三）诊断要点
1．排除口鼻咽部出血。
2．鉴别呕血与咯血：重点是血的颜色，咯血鲜红，呕血暗红或咖啡色；咯血因从气管咳出常带气泡，呈碱性反映；呕血常含胃内容物，呈酸性反映。
3．拟定咯血后应根据病史、临床症状、体征、X线胸部透视及平片等考虑病变部位，性质及也许的病因。
4．为进一步明确诊断，对可疑病例进行针对性实验室检查及仪器检查，如经痰查癌细胞、阿米巴原虫、肺吸虫卵、真菌；流行性出血热及钩端螺旋体病血清学检查；心电图、B超检查；X线断层摄影、CT、支气管镜检查、支气管碘造影；骨髓像及凝血机制检查以及免疫功能检查等。
治疗方法
（一）中医应急治疗
1．三七粉3g，每日3次，日服。
2．云南白药1～2g, 每日3次，口服
3．止血散（三七、云南白药、花蕊石各等分）3～6g，每日3次，口服。
4．大黄醇提片3g，每日3次，口服。
5．生脉针注射液（或参麦注射液）30～50ml加入10％葡萄糖注射液100ml，静脉滴注每日l～2次。合用于阴虚和气虚所致的咯血。
（二）辨证论治
1．阴虚火旺：症见咯血鲜红，反复发作，咳嗽痰少，低热盗汗，五心烦热，颧红唇干，舌红、脉细而数。治宜滋阴清火，方用沙参麦冬汤合茜根散加减，或百合固金汤加减。
2．肝火犯肺：症见咯血鲜红，甚从口涌出，咳而气逆，胸肋引痛，或烦躁易怒，口苦目赤，舌红苔黄，脉弦数，治宜清肝肺、凉血止血，方用黛蛤散合泻白散加减。
3．热毒壅盛：症见身热头痛，咳嗽咯血，量多色红，面赤唇干，舌苔薄黄，脉浮数。治宜清热润肺、凉血止血，方用清心凉膈散加减。若热毒炽盛者，可选用犀角地黄汤合黄连解毒汤加减。
4．气虚不摄：症见痰中带血，色淡量少，迁延缠绵，气短难续，面色苍白，体倦乏力，头晕目眩，耳鸣心悸，脉虚乏力。治宜益气摄血、健脾养血，方用拯阳理劳汤加减。
5．脉络瘀阻：症见面色黧黑，肌肤甲错，毛发不荣，咯血紫暗，胸痛，舌暗红或紫有瘀斑，脉细涩或结代。治宜先泻火止血，方用泻心汤合十灰散，后桃红四物汤加减，虚脱者用独参汤。
咯血的中医治疗，与血证同样，应掌握三大要点：①澄源、塞流为先。如热迫血妄行，当先凉血安营；若属血瘀，则当活血行瘀。②活血当治气。气为血帅，治血先治气，气滞当行气化滞，虚则宜补气摄血。③治血应治火。实证泻火，釜底抽薪，火去则营自安，虚证宜滋阴降火，虚火降则血自止。
（三）西医治疗原则
停止出血、防止气道阻塞：维持患者生命功能，这3点对咯血病者的治疗是极其重要。
1．常规解决
（1）镇静和休息：少量咯血，如痰中带血，不需特殊解决，适当减少活动，给予对症对因解决；中档量的咯血应卧床休息；大量出血则应绝对卧床休息。病人体位以患侧卧位或平卧位，尽量避免血液溢入健侧肺内。对精神紧张、恐惊不安的患者，可给少量镇静药，如安定1Omg或苯巴比妥钠0.1～0.2g，肌肉注射。
（2）加强护理：中、大量咯血患者应定期测量血压、脉搏、呼吸。鼓励病人轻咳将血咯出，以免滞留于呼吸道内。咳嗽剧烈的大量咯血者，可给适当镇咳药，如口服或皮下注射可待因30mg，或口服咳美芬1Omg，禁用吗啡，以免过度克制咳嗽，使血液及分泌物瘀积气道，引起窒息。患者胸部可置冰袋，有利止血。为防止患者用力大便，加重咯血，应保持大便通畅。
2．大量咯血的紧急解决
（1）药物治疗
①垂体后叶素：能减少肺循环压力作用，注入人体后还可使肺小动脉收缩，减少肺内血流量，使破裂的肺血管得以形成血块而止血。5～10μ加入5％～10％葡萄糖溶液20～40ml，缓慢静脉注射（连续10～15分钟），每日2次。必要时隔4～8小时可反复应用。反复咯血时予10μ加入5％葡萄糖溶液300～500ml，静脉滴注（1～2小时内滴完）。奏效后，大咯血得以控制，仍可应用1～2日，每日2次，每次5～10μ，肌肉注射，以控制残留的小量出血，用该药时，密切注意病人有无头痛、面色苍白、心悸、胸闷、恶心、腹痛、排便感觉、血压升高等情况。出现上述症状时应减慢注射速度，甚至停止注射。对冠心病、高血压、肺心病以及孕妇不宜应用。
②普鲁卡因：用于大咯血忌用垂休后叶素患者，有减少肺循环压力作用。予50mg加入10％～25％葡萄糖溶液40ml，缓慢静脉注射，每日l～2次．或用150～300mg；加入5％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注。用药前需做皮试，用量不宜过大，浓度不宜过高，注入速度不宜过快。否则可引起颜面潮红、瞻望、兴奋、惊厥，对出现惊厥者，可用异戊巴比妥或苯巴比妥钠解救，有该药过敏史者禁用。
③鱼精蛋白注射液：本品可与体内肝素结合，使肝素迅速丧失抗凝效力，并使组织中的凝血活酶形成凝血酶，加速血液凝固。对有凝血机制障碍或肝功能不良者禁用。合用于小量咯血较好。予50mg肌肉注射，每日2～3次，或100mg加入25％葡萄糖溶液40ml缓慢静脉注射，每日1～2次。连续使用不得超过24小时。
④安络血：对毛细血管通透性有强大克制作用，并有增强毛细血管抵抗力和加速管壁回缩作用。予10～20mg，肌肉注射，每日2～3次。
⑤6-氨基己酸：能克制纤维蛋白溶酶原的激活因子，使纤维蛋白溶酶原不能激活为纤维蛋白溶酶，从而克制蛋白的溶解，达成止血。予4～6g加入5％～10％葡萄糖溶液100ml，15～30分钟内滴完，然后以每小时1克维持12～24小时或更长时间。
⑥抗血纤溶芳酸：作用比6-氨基己酸强4～5倍。予100～200mg加入5％～10％葡萄糖溶液500ml，静脉滴注，每日1～2次。
（2）萎陷疗法：对反复大咯血，上述治疗无效时，而病人无膈肌粘连者，可施人工气腹，初注气600～120Oml，以后每周补气2～3次，每次400～600ml。胸膜粘连及心肺功能不全者，不宜采用萎陷疗法。
（3）外科手术疗法：对致死性咯血的抢救，目前推荐采用肺切除术。经内科各种治疗无效，不能迅速止血，出血部位又能明确，无心肺功能衰竭，而又有严重生命威胁者，或考虑肺段或肺叶切除术。大咯血的外科手术禁忌证是：①两侧周边肺部病灶；②支气管瘤转移，③肺活量占预计值40％以下和第一秒用力呼气量低于40%；④肺切除术后再咯血；⑤纤维支气管镜和支气管动脉造影无法拟定出血部位者。
（4）其他疗法
①支气管内填塞止血法：以纤维光束支气管镜检查，拟定出血部位后，连续支气管局部灌洗后，插入导管气囊填塞止血。
②支气管动脉拴塞法：在支气管镜检查找出出血的支气管口，并清除管内血块，插入带气囊导管，充气闭塞患侧支气管，通过支气管动脉造影拟定出血的动脉血管，用不透明海绵胶条送入出血动脉的远端栓塞止血。
3．原发病的治疗：根据咯血的不同因素，采用不同的治疗方法。
4．合并症的解决：咯血的并发症为窒息、出血性休克、肺不张、结核病灶播散等。
（1）窒息是大咯血常见致死因素，紧急解决应及时、准确、有效。
①体位引流：患侧卧位，头低脚高，床尾抬高45°左右，并可适当拍背。
②吸去积血：及时除去口腔、咽喉及鼻腔的血块，如患者牙关紧闭，则急用开口器撬开，以吸去咽喉部积血，如血块瘀积在气管内，应通过直接喉镜或气管镜吸去积血。
③气管切开：一旦发生窒息，呼吸停止，心跳尚存，立即行气管切开，吸去积血，保持呼吸道通畅。
④高流量吸氧。
⑤应用呼吸中枢兴奋剂：洛贝林3～6mg，静脉注射，或10mg，肌肉注射；可拉明0.25～O.5g，肌肉注射或静脉注射；回苏灵8mg，肌肉注射或静脉注射。
（2）出血性休克：可适当输同型血，血浆代用品，维持血压在正常值以内，不可输血过多，使血压偏高而引起咯血，根据病情，采用其他相应措施。