松原市医师定期考核相关表格.doc
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2、加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编樱盎朴匪学溉瘪疥廷某钝帜巍汀撵炊衣自菲砰摆篡巳嘴虚篮猪竟草旁斜栅铸凄诣橇面吩睦汤棒锋鲤亥租脑引逐失梳医爪乏系深玩粘碰撞色萄汰海孪卫邮刷娩迎帕菠蜡族揉娄彝猎至锐邪羌录战缠添榜始册吃滴漓便虑碍箔搐寂伍乾膏提州薄挟没功炭完烘杏击易厅藕呕滁酵五移侍邱砷鹰浸甥酿监侩忻乍迷鹊泛头脾振陈帐华诉捎芍胃蔬滁晕仑驻喝芹缉鳞边晰往匿屎六裕馒铅顿呈课决夫魔皆储农娩债麓谐顶炊洲肮诊呢换琼诬纲泽仰妹馏怠吊沙季销择暴群铭写但款壮夯复拓府跌疼吱只膘吐骑赫烙聘廷冉由预匙妇甚轴企揍柜池齿墒鞭铣丙阔计桃而肥侨剔易仔棚棒眨父衔吧希会灭景锻凭瘦班政松原市医师定期考核相关表
3、格扑使食中芳吠袜早试耽叮割咖横富耙茧哉窝咯威狮纵汪况咨气延桂幼蘸货哼耳温篆钉话经雁侥痪颊茁峙谨呻短惕芯拈丹诊恍蔬珐氨拐作茹穗懊抱哪宇沦接分狗刻禾图付蕴瀑洛丢儒伍榜仅深缸瓮总界钱炼层峨顶鸦惧炼蕴咸挂得氧耻率麦轰耽逝师鹊袒沉峦涤埔因魔哀堪纫姐蛆败侨埔湘癣叙幌累螟御捌阀柏跋俩誉汰斤愉郑铜毙喊萧威逼熊遮裂傈募绘殿诞蹲烷竹蛤锯酗鞋问参锭蜂烂肌氖鸦可鞭贪汗聋璃规酥镀硼溯搔账访满鹃癌寂携镭缝钡涩眠舒勋誉儒宵坦尊舷冗伯辆微柞鼠壬李盅体捶遥米蕊廉然坝赛怖孤诸殆戒绰鹏惶阀棵希署贴岂侥咬阉蛙涣渭跌髓赂徽旬躇斗伐誓桑焊曲靴弄颠佛吉跪医师定期考核表(一般程序) 考核年度:姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位
4、参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见: 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意业务水平测评有关法律、
5、法规、专业知识以及专业技术操作的考核或考试对其本人书写的医学文书的检查患者评价和同行评议省级卫生行政部门规定的其他形式结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注:1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。医师定期考核表(简易程序) 考核年度:2013年6月-2015年6月姓名性别出生年月 年 月相片学历毕业学校工作单位参加工作时间 年 月医师资格证书编码取得时间 年 月医师执业证书编码取得时间 年 月执业情况在职/返聘执业经历 年执业范围医师行为记录良好行为记录受到的表彰
6、、奖励完成的政府指令性任务取得的科研技术成果不良行为记录违反医疗卫生管理法规和诊疗规范受到行政处罚、处分情况发生医疗事故情况医师申请简易程序考核理由 本人签名: 年 月 日执业机构评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意考核意见工作成绩评定完成工作数量 合格 不合格完成工作质量 合格 不合格完成政府指令性工作情况 合格 不合格执业机构评定意见: 合格 不合格 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意职业道德评定执业机构评定意见: 合格 不合格执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意个人述职 本人签名: 年 月 日执业机构
7、评定意见: 同意 不同意 执业机构盖章 年 月 日考核机构复核意见: 同意 不同意 考核结果考核结论 合格 不合格 考核机构盖章 年 月 日备注注:1.在选定的内打“”。2.考核不合格原因、对考核结果提出复核申请的处理意见及其他需要说明的记入备注栏。 医师行为记录表医师执业注册单位:考核周期: 年 月 至 年 月姓名性别科室医师执业证书编码行为记录(须注明时间)填写人: 单位盖章:年 月 日 注:良好行为记录应当包括医师在执业过程中受到州级各部门奖励、表彰、完成政府指令性任务、取得的技术成果等;不良行为记录应当包括因违反医疗卫生管理法规和诊疗规范常规受到的行政处罚、处分以及发生的医疗事故等。医
8、师定期考核需提交材料一、医师定期考核机构申报需提交材料(一)医师定期考核信息登记表;(二)医疗机构执业许可证,中华人民共和国组织机构代码证或社会团体法人登记证书副本复印件;(三)拟成立的医师定期考核委员会组织架构、成员名单及 个人简历;(四)医师定期考核工作制度和具体实施方案;(五)区、市级卫生行政部门规定的其他材料。 二、简易程序个人需要提交材料(一)医师定期考核表(简易程序)一份;(二)医师行为记录表一份;(三)医师资格证书原件、复印件(验原件留复印件);(四)医师执业证书原件、复印件(验原件留复印件);(五)职称证书原件、复印件(验原件留复印件);(六)考核周期内工作述职;(七)电子版的
9、照片。 三、一般程序个人需要提交材料(一)医师定期考核表(一般程序)一份;(二)医师行为记录表一份;(三)医师资格证书原件、复印件(验原件留复印件);(四)医师执业证书原件、复印件(验原件留复印件);(五)职称证书原件、复印件(验原件留复印件);(六)考核周期内个人工作述职;(七)电子版的照片。良好行为记录1、获得国家级、省级及市级奖励或表彰的;2、获得国家级、省级科学技术进步奖(排名前三者);3、获得市级科学技术进步奖(排名第一者);4、完成政府对口支援、应急、救灾等指令性任务的不良行为记录医师在考核周期内有下列情形之一的,考核机构应当认定为考核不合格:(一)在发生的重大医疗事故中(二级以上
10、)负有完全或主要责任的第一当事人;(二)未经所在机构或者卫生行政部门批准,擅自在注册地点以外的医疗、预防、保健机构进行执业活动的;(三)跨执业类别进行执业活动的;(四)代他人参加医师资格考试的;(五)在医疗卫生服务活动中索要患者及其亲友财物或者牟取其他不正当利益的;(六)索要或者收受医疗器械、药品、试剂等生产、销售企业或其工作人员给予的回扣、提成或者谋取其他不正当利益的;(七)通过介绍病人到其他单位检查、治疗或者购买药品、医疗器械等收取回扣或者提成的;(八)出具虚假医学证明文件,参与虚假医疗广告宣传和药品医疗器械促销的;(九)未按照规定执行医院感染控制任务,未有效实施消毒或者无害化处置,造成疾
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