2013年护理质控考核细则.doc
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4、护理部分(50分)5.2严格执行查对制度,提高医务人员对患者身份识别的准确性。(10分)5.2.1 建立健全各科室(部门)患者身份识别制度和程序2查阅文件,是否多部门共同协作制定,要求明确,做到同一项目同一要求标准无重点患者的身份识别制度及流程,扣2分体现多部门共同制定同一项目、同一要求,扣1分5.2.2能够使用2种或以上确认病人身份的方法2实地查看仅以姓名或床号作为识别唯一依据核对患者身份的,扣2分;5.2.3 有创诊疗活动前实施者亲自与患者(或家属、监护人)沟通,2实地查看患者有创操作告知单无有创操作告知单,扣2分有创操作单填写不规范,每处扣0.5分 5.2.4 完善关键流程(急诊、病房、
5、手术室、ICU之间)的患者识别措施4查阅护理部及重点部门的转交接登记制度、腕带查对制度,实地查看重点部门的转交接登记及腕带落实情况无转交接制度及腕带查对制度,扣4分护士对上述制度、流程不掌握,扣2分无转交接登记,扣2分对意识不清,无法进行患者身份确认的,落实不到位,扣1分5.3建立和完善特殊情况下医务人员之间的有效沟通,做到正确执行医嘱护理部分(10分)5.3.1 医院有医嘱制度与执行的流程6抽查用药及医嘱转抄情况未经过资格认定及相关培训的护士执行给药医嘱的,扣6分用药医嘱抄(转)录未经核对,无转抄者签名,每项扣2分无防范给药差错的措施,扣1分护士在给药后未观察患者用药过程中的反应并记录的,扣
6、1分医院无特殊情况使用患者自带药品的相关规定,扣1分口服药未做到单剂量摆药的,扣1分5.3.2 建立有紧急情况下方可使用口头医嘱的制度与执行流程4查阅文件无在紧急抢救情况下方可使用口头医嘱的相关制度与流程,扣4分护士对口头医嘱执行制度及流程不掌握,扣2分5.4手术室对严格防止手术患者、手术部位及术式发生错误的执行情况。(10分)5.4.1 医疗机构建立围手术期患者安全管理的相关规范和制度3查阅围手术期患者安全管理规范及制度,护士掌握及落实情况无患者围手术期护理常规、专科应急预案与处置流程,扣3分护士不掌握,每项扣1分5.4.2 实施手术安全核查与手术风险评估。3抽查当日2例手术的手术安全核查和
7、手术风险评估制度、流程及掌握情况无手术安全核查及手术风险评估制度,扣3分护士对相关制度不掌握,扣2分执行不到位,扣1分5.4.3 手术安全核查落实情况4实地查阅4份手术安全核查及风险评估单执行情况查手术安全核查表及风险评估单填写情况,一份不合格,扣2分5.5病房对防范与减少患者坠床与跌倒事件的发生的落实情况。(20分)5.5.1医院建立患者坠床与跌倒报告与伤情认定制度和程序,并有防范制度与措施6查阅护理部及科室不良事件上报制度、处理流程、预警制度及激励机制护理部及科室无防范患者跌倒、坠床的相关制度,未体现多部门协作,扣3分;护理部无不良事件上报制度、处理流程、预警制度、激励机制,扣3分;5.5
8、.2 医院减少坠床和跌倒的落实情况8实地查看2个科室的上述制度和措施的落实情况未对住院患者跌倒、坠床风险评估及根据病情、用药变化再评估,未在病历中记录,扣4分;医院环境无防止跌倒安全措施,如走廊扶手、卫生间及地面防滑,扣2分。无对特殊患者,如儿童、老年人、孕妇、行动不便和残疾等患者,主动告知跌倒、坠床危险,采取适当措施防止跌倒、坠床等意外,如警示标识、语言提醒、搀扶或请人帮助、床挡等扣2分;5.5.3医院减少不良事件的管理6查阅2013年1月以来护理的不良事件监管、追踪、上报、记录讨论情况护理上报不良事件 未达每百张床位10%,扣2分护理不良事件无成因分析,持续改进及追踪,扣2分科室安全隐患讨
9、论无针对性或流于形式,扣2分13.医院加强组织领导,积极开展优质护理服务。(10分)13.1 医院高度重视优质护理服务工作,切实加强组织领导。4查阅2013年以来的医院文件、办公会记录和院长查房记录等医院未成立由“一把手”院长任组长的优质护理服务领导小组的,扣1分;领导小组成员至少包括人事、财务、后勤等部门,少一项扣0.5分,发现其他不符合工作需要的,扣0.5分;未能根据推进优质护理的不同阶段,及时召开会议、听取工作汇报、研究解决问题的,扣1分;院领导未定期进行行政查房,协调相关部门解决问题的,扣1分13.2 制定并落实病房及门、急诊、手术室开展优质护理服务的工作方案。3查阅优质护理服务方案的
10、落实情况医院未制定切合实际、具有可操作性的工作方案的,扣3分;工作方案无明确的工作目标、进度安排、重点任务的,扣1分;无相关政策、保障措施的,扣1分;医院各部门分工不明确,无具体的工作职责或措施的,扣1分。13.3 (3分)制定并落实护理管理人员和护理骨干的培训制度。3查阅近2年的护士在职培训工作计划、实施记录。医院未建立培训工作方案或计划的,扣3分;其中,护理管理人员、新护士和专科岗位护士的培训计划,少一项扣1分;无具体的培训安排、培训内容、经费保障和相关规定的,少一项扣1分;无培训的实施记录,扣1分。14.贯彻落实护士条例,加强护理科学管理。(50分)(此项最多扣60分)14.1 根据护士
11、条例和医院规模、功能任务,建立完善的护理管理组织体系,落实护理管理职责。4查阅组织体系及工作流程,护理部中长期规划及年度计划,护理部分工、职责,相关人员掌握情况,查阅定期检查考核未建立组织体系或工作职责不明确的,扣4分;近2年来未制定医院护理工作发展规划和年度工作计划的,各扣1分;护理部分工不合理、职责不明确的,扣1分;抽查1位护理部人员及护士长掌握职责分工和规划计划的情况,未掌握扣1分;14.2 根据责任制整体护理模式和临床护理实践指南,制修订医院护理工作规章制度;常用临床护理技术服务规范、操作规程和标准;各类疾病护理常规。5随机抽查护理部及科室的规章制度和规范、标准的制修订情况护理部未建立
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