生理性起搏再定义.ppt
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1、生理性起搏再定义生理性起搏再定义根据我们的经验根据我们的经验与单腔起搏相比,双腔起搏的优势:与单腔起搏相比,双腔起搏的优势:提供房室同步提供房室同步减少房颤的发生减少房颤的发生降低栓塞和中风的风险降低栓塞和中风的风险减少新的充血性心衰发生减少新的充血性心衰发生降低死亡率提高生存率降低死亡率提高生存率在临床实践中我们也充分感受到在临床实践中我们也充分感受到DDD起搏器的问世大大减少了起搏器综合征的发生起搏器的问世大大减少了起搏器综合征的发生进入二十一世纪,我们的经验遇到了挑战进入二十一世纪,我们的经验遇到了挑战 CTOPP MOST UKPACECanadian Trial Of Physiol
2、ogical Pacing CTOPPCirculation 2004;109:357-362CTOPP 研究方案研究方案植入第一台起搏器的患者数植入第一台起搏器的患者数n=2,568VVI起搏组起搏组n=1,474生理性起搏组生理性起搏组n=1,094 平均随访平均随访7个月,比较:个月,比较:心血管事件导致的中风或死亡心血管事件导致的中风或死亡 总死亡率总死亡率 房颤房颤 心衰住院率心衰住院率Charles R.Kerr.al Circulation.2004;109:357-362CTOPP 研究结果研究结果起搏模式与心血管死亡或中风风险的相关性起搏模式与心血管死亡或中风风险的相关性Ch
3、arles R.Kerr.al Circulation.2004;109:357-362两组无显著性差别两组无显著性差别CTOPP 研究结果研究结果 起搏模式与房颤风险的相关性起搏模式与房颤风险的相关性Charles R.Kerr.al Circulation.2004;109:357-362发生房颤风险下降发生房颤风险下降20.1CTOPP 临床研究结论临床研究结论DDD起搏与起搏与VVI起搏比较,不降低心血管病死亡率和起搏比较,不降低心血管病死亡率和脑卒中发生率脑卒中发生率DDD起搏组房颤发生率较低起搏组房颤发生率较低MOST MOde Selection Trial in Sinus N
4、ode DysfunctionGervasio A,et al.Ventricular Pacing or Dual-Chamber Pacing For Sinus Node Dysfunction.N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究入选标准研究入选标准年龄年龄21 岁岁SSS且有起搏器植入指征的患者且有起搏器植入指征的患者N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究方案研究方案植入第一台起搏器的植入第一台起搏器的SND患者数患者数 n=2010双腔起搏组双腔起搏组n=1014VVI起搏组起搏组n=996
5、平均随访平均随访33个月,比较个月,比较:一级终点一级终点:总死亡或非致命的中风总死亡或非致命的中风 二级终点二级终点:房颤房颤 心力衰竭心力衰竭 生活质量生活质量 起搏综合征起搏综合征N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究结果研究结果N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854N Engl J Med,346(24);Jun 2002,1854MOST 研究结果研究结果MOST 研究结论研究结论在病窦综合征,双腔起搏可降低房颤发生率,轻在病窦综合征,双腔起搏可降低房颤发生率,轻度改善生活质量度改善生活质量双腔起搏不降低死亡率
6、,脑卒中和心衰发生率双腔起搏不降低死亡率,脑卒中和心衰发生率UKPACESingle-chamber versus dual-chamber pacing for high-grade atrio-ventricular blockNew England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155UKPACE 研究方案研究方案大于大于70岁伴高度房室阻滞岁伴高度房室阻滞n=2010双腔起搏组双腔起搏组n=1012VVI起搏组起搏组n=1009一级终点:随访一级终点:随访4.6年,比较总死亡率及心血管死亡率年,比较总死亡率及心血管死亡率二级终点:随访
7、二级终点:随访3年,比较各种心血管事件年,比较各种心血管事件 (房颤、心衰、卒中、(房颤、心衰、卒中、TIA、栓塞)、栓塞)New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155UKPACE 研究结果研究结果 一级终点一级终点总死亡率总死亡率心源性死亡率心源性死亡率New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155房颤房颤中风、中风、TIA 及其它血栓事件及其它血栓事件心衰心衰 UKPACE 研究结果研究结果 一级终点一级终点New England Journal of Me
8、dicine 2005 July 14;353:145-155UKPACE 研究结论研究结论对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者,起搏模对于患高度房室传导阻滞的年龄较大患者,起搏模式式(DDD/VVI)对其对其5年死亡率、年死亡率、3年心血管事件发年心血管事件发生率不产生影响生率不产生影响New England Journal of Medicine 2005 July 14;353:145-155n 为什么出现了意外结果?为什么出现了意外结果?n DDD的优势为什么消失?的优势为什么消失?n 是是VVI与与DDD同样好?同样好?n 还是还是DDD与与VVI同样差同样差?为何循证医学的结果与我
9、们的临床经验不一致为何循证医学的结果与我们的临床经验不一致?进一步的研究发现进一步的研究发现Danish I and Danish II TrialsDAVID TrialMOST Sub-studyDanish I1 and Danish II2 研究结果研究结果具有较高右室起搏比例的具有较高右室起搏比例的DDDR模式与模式与AAIR模式相模式相比,比,AF发生率显著增加发生率显著增加与心室起搏相比,心房起搏时与心室起搏相比,心房起搏时AF的发生率显著降低的发生率显著降低与心室起搏相比,心房起搏时与心室起搏相比,心房起搏时HF的发生率显著降低的发生率显著降低1、Lancet.1997;350
10、:1210-12162、J Am Coll Cardiol 2003;42:614-23DAVID 试验结果试验结果植入双腔植入双腔ICD的具有自身的具有自身AV传导的患者,当右室起搏比传导的患者,当右室起搏比例小于例小于40时,心衰住院率和死亡率处于较低水平时,心衰住院率和死亡率处于较低水平SweeneyMO,etal.Circulation2003;23:2932-2937MOST亚组研究结果亚组研究结果(DDDR模式模式)当右室起搏当右室起搏40%时:时:HF住院风险比右室起搏住院风险比右室起搏40%时增加时增加2.6倍(心室起搏比例倍(心室起搏比例45与与85具有相似的风险度)具有相似
11、的风险度)当心室起搏当心室起搏40%时:时:心室起搏每降低心室起搏每降低10,HF住院风险降低住院风险降低54Dashedlinesrepresent95%confidenceboundariesMOST Sub-StudyDanish IDanish II一个相同结论:一个相同结论:不必要的不必要的RV尖部起搏,是非常重要的尖部起搏,是非常重要的HF和和AF预测因子预测因子当当DDD伴有较高比例的心室起搏时,伴有较高比例的心室起搏时,右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处右室心尖部起搏造成的危害抵消了房室同步所带来的益处DAVID因此,我们得到了新的启示因此,我们得到了新的启示右
12、室起搏的危害右室起搏的危害 起搏介导的心室非同步起搏介导的心室非同步 起搏介导的隐匿性左房室不同步起搏介导的隐匿性左房室不同步 起搏介导的二尖瓣返流起搏介导的二尖瓣返流 起搏诱导性心肌病起搏诱导性心肌病1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214右室起搏的危害右室起搏的危害1.TavazziL.EurHeartJ2000;21:1211-1214起搏介导的心室非同步起搏介导的心室非同步起搏器介导的心室非同步起搏器介导的心室非同步 电的非同步电的非同步心室间和心室间和/或心室内的传导延迟或心室内的传导延迟 机械的非同步机械的非同步负荷和压力造成室壁运动异常负荷和压力
13、造成室壁运动异常 结构的非同步结构的非同步心室重构,不对称的室间隔肥厚,肌原纤维心室重构,不对称的室间隔肥厚,肌原纤维紊乱,分子重构紊乱,分子重构 n左右心室不同步左右心室不同步n左室间隔与游离壁不同步左室间隔与游离壁不同步n左室游离壁左室游离壁不同部位的不同部位的不同步不同步起搏介导的心室非同步起搏介导的心室非同步电机械的非同步电机械的非同步室间隔室间隔心尖部心尖部左右室游离壁左右室游离壁心底部心底部向心性收缩向心性收缩 正常心室收缩和舒张正常心室收缩和舒张 右室心尖部起搏时的右室心尖部起搏时的心室收缩和舒张异常心室收缩和舒张异常右室心尖部右室心尖部室间隔室间隔先后激动右、左室游离壁先后激动
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