残疾人康复服务档案.doc
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1、.SL6 编号:残疾人康复服务档案 (20062010年)姓名 广东省 省 深圳市 地、市 区、县(市) 街道、乡镇 社区、村全国残疾人康复工作办公室编制目 录1、 使用说明2、 康复需求调查表3、 康复服务记录4、 康复服务评估使 用 说 明残疾人“人人享有康复服务”,既是我国政府提出的奋斗目标,也是残疾人的迫切需求。在基层使用统一规范、适合各类残疾人的康复服务档案,是掌握残疾人康复需求,提供有针对性服务,确保康复质量的关键环节,也是科学推进社区康复工作的重要措施之一。依据中国残疾人“人人享有康复服务”评价指标体系的要求,各地应为有康复需求的残疾人普遍建立康复服务档案。为此,全国残疾人康复工
2、作办公室组织有关成员单位和中国残疾人康复协会相关专家,并征求了地方意见,编制了“残疾人康复服务档案”(2006年-2010年)。该档案包括:康复需求调查表、康复服务记录、康复服务评估三个部分,现就使用及填写方法说明如下:一、康复需求调查表此表由社区居民委员会、村民委员会在康复需求调查的基础上负责组织填写,保存在社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。其内容包括残疾人及其家庭的基本情况和各类残疾人的基本康复需求。填写人员根据残疾人的实际情况在相应的中划或填写文字。“其它需求”栏中填写本表未包括的康复需求内容。二、康复服务记录康复服务记录由提供康复服务的人员于每次服务后如实填写。“服务情况”
3、主要填写提供服务的项目、方式、康复进展情况及下一步康复服务计划等。服务人员于每次服务后签名,并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。三、康复服务评估康复服务评估于每年第四季度进行。内容包括“残疾人康复服务满意程度”、“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”三方面。“残疾人康复服务满意程度”由残疾人或其监护人在相应划并签名;“服务效果评估”和“下年度康复服务建议”由评估负责人分别在相应划和文字描述;评估后由评估负责人签名并交回社区居民委员会、村民委员会或委托的社区康复站。康复需求调查表姓 名性 别男 女出生日期 年 月 日民族身份证号联系电话残疾证号监护人姓名与残疾人关 系配偶 父母
4、 兄弟姐妹 祖父母 邻里 其它家庭人口其中与本人共同生活、居住的成员: 人家庭年收入 元户籍所在地 区 街道 社区家 庭住 址 区 街道 社区婚姻状况未婚 已婚 离异 丧偶职 业就业 未就业 务农 退休文化程度文盲 小学 初中 高中(专) 大学(专) 大学以上 主要生活来 源个人所得 家庭供养 不定期社会救助 享受最低生活保障 享受五保供养(农村) 社会供养医疗保障情 况享受城镇职工基本医疗保险 享受农村合作医疗 得到医疗、康复救助 有其它医疗保险 费用完全自理生活自理程 度完全自理 需他人部分帮助 完全依赖他人帮助致残原因致残原因:遗传 先天 疾病 药物中毒 创伤或意外损伤 有害环境 原因不
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