特殊问题的康复.ppt
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1、第十六章第十六章特殊问题的康复特殊问题的康复学习要求掌握关节挛缩的评定和康复治疗掌握关节挛缩的评定和康复治疗掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗掌握复杂性局部疼痛综合征的评定和康复治疗掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗掌握骨化性肌炎的康复评定和治疗掌握骨不连的康复评定和治疗掌握骨不连的康复评定和治疗熟悉关节挛缩的病因和临床特点熟悉关节挛缩的病因和临床特点熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期熟悉复杂性局部疼痛综合征的临床表现和分期熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期熟悉骨化性肌炎的临床特点和分期熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断熟悉骨不连的临床特点、分类和诊断 第一节第一节 关节僵硬的康复关节僵硬的
2、康复一、概一、概 述述 在外伤或肢体关节周围发生病变,手术在外伤或肢体关节周围发生病变,手术及外固定以后,未经系统的康复治疗,特别及外固定以后,未经系统的康复治疗,特别是不适当的外固定,超时间的外固定都将导是不适当的外固定,超时间的外固定都将导致关节囊的挛缩,关节周围韧带的纤维化,致关节囊的挛缩,关节周围韧带的纤维化,周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的周围肌肉的废用性萎缩。烧伤后关节周围的瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤瘢痕组织及手术后产生的切口瘢痕发生皮肤挛缩,长期卧床、错误性的姿势体位造成的挛缩,长期卧床、错误性的姿势体位造成的关节挛缩,均可使关节运动受到限制、僵硬,关节挛缩,均
3、可使关节运动受到限制、僵硬,甚至关节强直。甚至关节强直。二、临床特点二、临床特点1.1.有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变,有外伤手术治疗的病史或肢体关节的炎变,产生疼痛限制了关节活动。产生疼痛限制了关节活动。2.2.关节内周有皮肤瘢痕存在。关节内周有皮肤瘢痕存在。3.3.关节处于限制性体位状态,活动受限。关节处于限制性体位状态,活动受限。4.4.关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩,关节周围组织或同侧肢体有明显肌肉萎缩,肌力减退。肌力减退。5.5.上、下肢均有功能障碍的表现,下肢可有上、下肢均有功能障碍的表现,下肢可有 步态的改变部分或严重影响日常生活。步态的改变部分或严重影响日常生活。6
4、.X6.X线检查常能提示关节骨质的改变和骨化线检查常能提示关节骨质的改变和骨化 性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关性肌炎及内固定物的不合适固定等限制关 节活动的因素。节活动的因素。三、康复评定三、康复评定1.1.详细了解关节僵硬的致病原因,发生、详细了解关节僵硬的致病原因,发生、发展过程及治疗的情况,注意有否粗暴发展过程及治疗的情况,注意有否粗暴 的牵压关节过程。的牵压关节过程。2.2.仔细查看关节周围瘢痕情况及特点,对仔细查看关节周围瘢痕情况及特点,对 烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色烧伤后的肥厚性瘢痕应注意其质地、色 泽、弹性、厚度、感觉等。泽、弹性、厚度、感觉等。3.3.手法检测肌力
5、、肌肉周径,关节的活动范手法检测肌力、肌肉周径,关节的活动范 围及步态。围及步态。4.4.日常生活活动能力主要有用手的活动,床日常生活活动能力主要有用手的活动,床 上活动,站立行走和自理活动能力(穿衣、上活动,站立行走和自理活动能力(穿衣、洗漱、进食、自行如厕、户外运动等)。洗漱、进食、自行如厕、户外运动等)。5.5.结合结合X X线片,了解骨关节及关节周围组织内线片,了解骨关节及关节周围组织内 的异常改变,严重的关节挛缩和皮肤瘢痕的异常改变,严重的关节挛缩和皮肤瘢痕 常会导致关节脱位和畸形。常会导致关节脱位和畸形。四、康复治疗四、康复治疗(一)运动疗法(一)运动疗法以增加关节运动范围为目的,
6、同时增强肌力、以增加关节运动范围为目的,同时增强肌力、耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情耐力和功能性运动。可以根据患者的具体情况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一况选择其中的一项或组合多项治疗方法。一般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力般性的关节僵硬可以做主动运动、主动助力运动,被动运动、抗阻力运动。运动,被动运动、抗阻力运动。可通过关节松动和关节牵张技术,使僵硬可通过关节松动和关节牵张技术,使僵硬的关节周围组织、关节囊松弛,恢复弹性,的关节周围组织、关节囊松弛,恢复弹性,能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长能使中、轻度的瘢痕组织柔软、弹性和长度得到改变。度得到改变。严重的关节僵硬和瘢
7、痕必要时可经手术松严重的关节僵硬和瘢痕必要时可经手术松解和整形延长术,改善局部条件,术后再解和整形延长术,改善局部条件,术后再行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、行关节的功能训练。可以辅助徒手牵伸、外力牵伸的方法,改善关节功能。外力牵伸的方法,改善关节功能。(二二)支具夹板的应用支具夹板的应用 装配合适的支具或夹板,在关节功能装配合适的支具或夹板,在关节功能训练后,用支具或夹板将关节固定在一个训练后,用支具或夹板将关节固定在一个比较适当的抗挛缩位置,防止挛缩进展,比较适当的抗挛缩位置,防止挛缩进展,保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性保持关节治疗的效果。还可以装配上弹性牵引装置,主、被动对小关
8、节(腕、掌、牵引装置,主、被动对小关节(腕、掌、手指)进行练习手指)进行练习。(三三)压力治疗压力治疗 早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力早期的瘢痕组织可以采用弹性的压力绷带、压力性装置绷带、压力性装置(间歇式梯度压力治疗仪间歇式梯度压力治疗仪)对瘢痕进行压力治疗,可以有效地减少瘢对瘢痕进行压力治疗,可以有效地减少瘢痕生长,使其变软,增强弹性。痕生长,使其变软,增强弹性。(四四)步态训练步态训练 关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度关节僵硬和瘢痕挛缩可造成不同程度的步态改变,加之肌力减退,常可出现行的步态改变,加之肌力减退,常可出现行走障碍和步态的改变。要将增加关节活动走障碍和步态的改变。要将增加关
9、节活动度、增强肌力训练和步态训练结合起来。度、增强肌力训练和步态训练结合起来。用行走辅助装置,增加其站立、行走的时用行走辅助装置,增加其站立、行走的时间,纠正错误步态。间,纠正错误步态。(五五)作业疗法作业疗法 增强自主生活的能力,辅助行走步行增强自主生活的能力,辅助行走步行器,轮椅车等进行室外活动,与人群交流器,轮椅车等进行室外活动,与人群交流沟通,增强生活的自信心。沟通,增强生活的自信心。(六六)心理治疗心理治疗 患者因长期卧床,不适当的姿势摆放,关节患者因长期卧床,不适当的姿势摆放,关节患者因长期卧床,不适当的姿势摆放,关节患者因长期卧床,不适当的姿势摆放,关节的局部病理性改变及烧伤的瘢
10、痕挛缩等因素,造的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素,造的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素,造的局部病理性改变及烧伤的瘢痕挛缩等因素,造成的关节功能障碍,可产生较严重的心理疾患,成的关节功能障碍,可产生较严重的心理疾患,成的关节功能障碍,可产生较严重的心理疾患,成的关节功能障碍,可产生较严重的心理疾患,对功能的恢复信心不足。对功能的恢复信心不足。对功能的恢复信心不足。对功能的恢复信心不足。加之关节功能恢复训练时间较长,可能加之关节功能恢复训练时间较长,可能加之关节功能恢复训练时间较长,可能加之关节功能恢复训练时间较长,可能加重患者的心理负担,此时的心理治疗尤为重加重患者的心理负担,此时的
11、心理治疗尤为重加重患者的心理负担,此时的心理治疗尤为重加重患者的心理负担,此时的心理治疗尤为重要。能使其增强战胜疾病的自信心,主动配合要。能使其增强战胜疾病的自信心,主动配合要。能使其增强战胜疾病的自信心,主动配合要。能使其增强战胜疾病的自信心,主动配合康复治疗,达到事半功倍的效果。康复治疗,达到事半功倍的效果。康复治疗,达到事半功倍的效果。康复治疗,达到事半功倍的效果。(七七)物理因子治疗物理因子治疗 在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声在治疗前后均可采用蜡疗、光疗、超声波、超短波、微波治疗等手段,缓解关节波、超短波、微波治疗等手段,缓解关节的紧张性,改善局部血液循环,增强关节的紧张性,改善局
12、部血液循环,增强关节周围组织和皮肤的弹性,对关节的功能恢周围组织和皮肤的弹性,对关节的功能恢复有明显的作用。复有明显的作用。第二节第二节复杂性局部疼痛综合复杂性局部疼痛综合征征一、概一、概 述述n n复杂性局部疼痛综合征复杂性局部疼痛综合征(Complex Regional Pain Complex Regional Pain SyndromSyndrom,CRPSCRPS)n n定义:定义:CRPSCRPS是继发于意外损伤、重大疾病是继发于意外损伤、重大疾病后出现的以严重顽固性、多变性疼痛,血后出现的以严重顽固性、多变性疼痛,血管舒缩失衡、营养不良和功能障碍为特征管舒缩失衡、营养不良和功能障
13、碍为特征的临床综合征。的临床综合征。n n一种慢性疼痛状态一种慢性疼痛状态n n19941994年国际疼痛研究协会年国际疼痛研究协会(International(International Asso-ciationAsso-ciation for the for the Study of Pain,IASP)Study of Pain,IASP)提出提出CRPSCRPSn nCRPS ICRPS I型:骨或软组织损伤引起的反射性型:骨或软组织损伤引起的反射性交感营养不良交感营养不良(ReflexsympatheticReflexsympathetic dystrophy,RSD)dystrop
14、hy,RSD)n nCRPS IICRPS II型:由神经损伤引起的灼性神经痛型:由神经损伤引起的灼性神经痛(CausalgiaCausalgia)二、临床特点二、临床特点n n准确诊断的标准无一致观点准确诊断的标准无一致观点n nCRPSCRPS多发生于四肢,躯干和头面部少见多发生于四肢,躯干和头面部少见n n疼痛是最主要的临床表现疼痛是最主要的临床表现n n尚无有效治疗方法尚无有效治疗方法(一一)病因病因 n nCRPSCRPS的病理生理机制尚不清楚的病理生理机制尚不清楚n n常发生于年轻的成年人常发生于年轻的成年人n n性别比例为女性别比例为女男男=(2.3=(2.33)3)11n n起
15、病常与创伤、制动、静脉穿刺、起病常与创伤、制动、静脉穿刺、肌内注射或手术有关肌内注射或手术有关n n继发的疼痛综合征与原发损伤的程度继发的疼痛综合征与原发损伤的程度无关无关n n紧张、压力大、不良的生活事件等心紧张、压力大、不良的生活事件等心理因素理因素 交感神经系统的作用交感神经系统的作用 n n交感神经系统(交感神经系统(Sympathetic Nerve Sympathetic Nerve SystemSystem,SNSSNS)在动物及人类慢性疼)在动物及人类慢性疼痛及炎性痛中均发挥作用痛及炎性痛中均发挥作用n n-肾上腺素受体上调、肾上腺素受体上调、-肾上腺素肾上腺素受体敏化受体敏化
16、n nRSDRSD病人有明显的交感神经系统病人有明显的交感神经系统(SNS)(SNS)功能损伤功能损伤n n脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、脑卒中或脑血管意外并发症中偏瘫侧的肩、手疼痛很常见,而下肢疼痛较少手疼痛很常见,而下肢疼痛较少n n偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于偏瘫肩手综合征的疼痛症状归属于CRPSCRPS型型(二二)临床表现临床表现 n n在局部疼痛和感觉改变在局部疼痛和感觉改变n n在程度和时间上超过外伤后预在程度和时间上超过外伤后预期愈合时间期愈合时间n n要高度怀疑要高度怀疑CRPSCRPS关于关于IASPIASP标准有效性研究表明标准有效性研究表明CRPSCRPS1.1
17、.至少有以下一种症状至少有以下一种症状n n感觉(感觉过敏)感觉(感觉过敏)n n血管舒体液平衡(水肿或出汗异血管舒体液平衡(水肿或出汗异常)缩(温度异常或皮色异常)常)缩(温度异常或皮色异常)n n出汗出汗n n运动(运动范围减少、乏力、震运动(运动范围减少、乏力、震颤或不能)颤或不能)2.2.有以下一种体征有以下一种体征n n感觉(痛觉超敏或痛觉过敏)感觉(痛觉超敏或痛觉过敏)n n血管舒缩(客观的温度异常或皮色异常)血管舒缩(客观的温度异常或皮色异常)n n出汗出汗体液平衡(客观的水肿或出汗体液平衡(客观的水肿或出汗异常)异常)n n运动(客观的运功范围减少、乏力、震运动(客观的运功范围
18、减少、乏力、震颤或不能)颤或不能)(三三)按按IASPIASP标准标准1.CRPSCRPS型的诊断标准型的诊断标准有引发疼痛等症状的损伤和制动病史有引发疼痛等症状的损伤和制动病史与引发事件不相称的持续疼痛、异常与引发事件不相称的持续疼痛、异常 性疼痛性疼痛疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤疼痛区域有明确的间发性水肿、皮肤 血流改变或疼痛区域常出汗血流改变或疼痛区域常出汗不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患不存在其他导致疼痛和功能障碍的疾患在一些病例中可看到运动失调、营养改变在一些病例中可看到运动失调、营养改变其中其中必须符合必须符合 2.CRPS2.CRPS型诊断标准型诊断标准神经损伤后存在持续的
19、疼痛、异常性神经损伤后存在持续的疼痛、异常性 疼痛或痛觉过敏疼痛或痛觉过敏痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血痛区域有明确的间发性水肿、皮肤血 流改变或异常促汗活动流改变或异常促汗活动排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他排除可以解释疼痛和功能紊乱的其他 疾病的存在疾病的存在其中其中均需符合均需符合 3.CRPS3.CRPS临床特点临床特点 以上标准主要强调以上标准主要强调以上标准主要强调以上标准主要强调CRPSCRPSCRPSCRPS的临床表现的临床表现的临床表现的临床表现包括感觉、运动症状和体征三联征包括感觉、运动症状和体征三联征包括感觉、运动症状和体征三联征包括感觉、运动症状和体征三联征4.4.分
20、期分期 CRPS CRPS临床上可分为临床上可分为3 3期。期。第一期(急性期):时间为起病后第一期(急性期):时间为起病后3 36 6 个月个月 特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩特征为疼痛感、触痛、肿胀和血管舒缩 平衡平衡关节活动受限关节活动受限 骨扫描显示钙摄入增加,骨扫描显示钙摄入增加,X X线平片线平片正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉正常皮肤常有光泽感或皱缩、发凉,骨骨扫描显示钙摄入降低,扫描显示钙摄入降低,X X线平片显示严线平片显示严重脱钙重脱钙第二期(营养不良期):时间为第一期之第二期(营养不良期):时间为第一期之后后3 36 6个月个月特征为上述症状部分缓解,但皮肤和骨出特征为
21、上述症状部分缓解,但皮肤和骨出现营养不良改变。现营养不良改变。骨扫描正常,骨扫描正常,X X线平片正常或略微脱钙。线平片正常或略微脱钙。第三期第三期(萎缩期萎缩期):大约在起病后:大约在起病后1 1年发生年发生特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨特征为逐渐出现的明显的皮肤、肌肉和骨萎缩,并伴有痉挛。萎缩,并伴有痉挛。n n3 3期之间可相互重叠期之间可相互重叠n n较晚期被认为是不可逆较晚期被认为是不可逆n n废用而产生的运动功能障碍废用而产生的运动功能障碍n n阶段分期预示把握阶段分期预示把握CRPSCRPS最佳治疗时机最佳治疗时机三、康复评定三、康复评定n n无特殊试验和专项评定方法无特殊
22、试验和专项评定方法n n评定疼痛强度评定疼痛强度n n全身感觉和功能全身感觉和功能n n血管或神经病学检查血管或神经病学检查n n感觉测试感觉测试n n运动测试运动测试n n自主神经测试自主神经测试n n营养机能障碍测试营养机能障碍测试n n肢体肢体X X线摄片、线摄片、MRIMRI。n n药物对照试验。药物对照试验。n n局部麻药交感神经节阻滞。局部麻药交感神经节阻滞。n n局麻药外周神经阻滞可有区分局麻药外周神经阻滞可有区分型、型、型。型。四、康复治疗四、康复治疗n nCRPSCRPS的治疗较困难的治疗较困难n n治疗目的:缓解疼痛、恢复功能。治疗目的:缓解疼痛、恢复功能。n n综合疗法:
23、物理治疗、药物治疗、神经综合疗法:物理治疗、药物治疗、神经调节、心理治疗。调节、心理治疗。n nCRPS ICRPS I型和型和CRPS IICRPS II型的治疗方法类似。型的治疗方法类似。n n物理疗法物理疗法物理疗法物理疗法n n运动治疗运动治疗运动治疗运动治疗n n冷热交替浸泡冷热交替浸泡冷热交替浸泡冷热交替浸泡n n渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦渐进性的皮肤揉擦n n辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练辅助患者增加肢体灵活性和力量训练1.1.物理治疗物理治疗n n超短波超短波 n n脉冲短波脉冲短波n n磁
24、疗磁疗n n毫米波毫米波n n超声波超声波n n半导体激光半导体激光n n热疗或冷疗热疗或冷疗n n蜡疗蜡疗n n气体压力肢体循环仪治疗气体压力肢体循环仪治疗n n波浪浴或漩涡浴波浪浴或漩涡浴n n超声波治疗超声波治疗 n n半导体激光治疗半导体激光治疗n n经皮神经电刺激经皮神经电刺激n n摩擦与针灸经络治疗摩擦与针灸经络治疗2.2.运动疗法运动疗法 n n应在早期采用应在早期采用n n水肿的控制水肿的控制n n牵张训练牵张训练n n增强肌力训练增强肌力训练n n使用夹板使用夹板n n按摩和压力疗法按摩和压力疗法n n被动关节活动度训练和牵张训练被动关节活动度训练和牵张训练n n关节主动运动
25、关节主动运动n n增强肌力训练增强肌力训练3.3.神经阻滞的治疗神经阻滞的治疗局部阻滞。局部阻滞。阻滞交感神经:星状神经节阻滞、腰交阻滞交感神经:星状神经节阻滞、腰交感神经节阻滞。感神经节阻滞。肌筋膜疼痛扳机点。肌筋膜疼痛扳机点。反复封闭对缓解疼痛无持久效果者,用反复封闭对缓解疼痛无持久效果者,用手术性或化学性交感神经切除术。手术性或化学性交感神经切除术。注射胍乙啶注射胍乙啶,利血平或溴苄胺。利血平或溴苄胺。n n哌唑嗪,每天总量哌唑嗪,每天总量1 18 8mg,mg,分次口服。分次口服。n n苯氧苄胺,每天总量苯氧苄胺,每天总量4040120120mg,mg,分次口服分次口服n n硝苯吡啶,
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