心脏手术患者的麻醉管理.ppt
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1、心脏手术患者的麻醉管理目前临床上主要心脏手术先天性心脏病矫治术(简单、复杂并存,手术为主,介入治疗增加)瓣膜置换术(仍为目前主要的成人心脏手术,死亡率已明显下降)冠状动脉搭桥术(手术数在增长,CPB下或OPCAB搭桥术已逐年成熟)心脏手术患者的麻醉管理麻醉医师应了解其心脏基础疾病所致的血流动力学改变的特点及心脏疾病所致其它脏器的功能改变根据我们已掌握及不断更新的药理学基础知识,选择适宜于不同心脏疾病患者的麻醉方法与其它治疗药物(需要经验医学与循证医学的结合)在适宜的仪器监测下,通过麻醉医师综合判断与随机应变的能力及时予以调整,保障机体接近于生理状态心脏手术麻醉中经常面临的问题 心功能储备能力下
2、降(尤其是病程晚期就诊和手术的患者)各种心脏疾患所引起的血流动力学障碍和危险各不相同手术切口、心脏表面及附近操作对血流动力学的干扰大因手术操作所致的出血量大术前治疗药物与麻醉药药物之间存在协同等复杂关系麻醉药的选择1970年代至1980年代末,全世界均以麻醉性镇痛药作为心血管手术麻醉的主要用药1990年代开始在追求高质量的医疗效果同时要求降低医疗费用,“快通道麻醉”引入心脏麻醉的领域事实上,所有能够用于非心脏手术患者麻醉的药物均能安全用于心脏手术患者的麻醉,其关键是两点:监测;麻醉医师对心脏疾病病理生理、各种药物药理的基础知识及对术中各项监测指标的正确认识、判断与处理心脏手术患者术中管理的目标
3、要求全身麻醉后达到一种理想的麻醉状态意识消失:确保术中无知晓、术后无回忆无痛抑制不良反射:使交感神经抑制适度肌肉松弛:为手术提供良好的术野条件调控机体对伤害性刺激的反应程度,维持机体内环境于接近于生理状态即所谓的生理调控围术期要抓住的主要问题围术期要抓住的主要问题呼吸、循环功能稳定才能保障脏器的氧气与营养成分的供给,及排出CO2 2和代谢产物,才能维持生命(维持自身心脏、脑血供与代谢)才能保护其它脏器功能(肾脏、肝脏、胃肠、血液等等),可以有时间去处理既要发挥作用,又要保护其功能实施思路 理解循环系统的构成及生理目标理解呼吸系统的构成及生理目标循环系统组成:心脏、血管系统及血容量构成的一密闭的
4、管道系统。循环系统功能障碍应从心脏、血管、血容量三方面寻找原因循环的最终目标:组织灌注功能:完成体内(组织细胞水平)的物质运输,运输代谢原料(O2 2及营养物质)和代谢产物(如CO2 2)循环功能的实现与呼吸功能密切相关 循环系统心脏:是血液循环的动力装置,故常称为“泵”。心脏有次序的协调性收缩与舒张是实现心泵功能的必要条件血容量:是代谢的物质基础,量与质(携氧能力、水电酸碱平衡、渗透压等)血管:血管的完整性及正常的血管舒缩功能和相适宜的血容量,才能使循环血量与血管系统的容积相适应,使血管系统足够充盈。血管过度收缩相对血容量增多,血管过度扩张相对血容量减少呼吸系统-实现呼吸系统主要功能的解剖基
5、础气道:是沟通肺泡与外界的通道气道:是沟通肺泡与外界的通道肺泡:是气体与血液交换的主要场所肺泡:是气体与血液交换的主要场所胸廓:节律性呼吸运动是肺的通气动力胸廓:节律性呼吸运动是肺的通气动力呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因呼吸功能障碍应从此三方面寻找原因气气道道梗阻梗阻梗阻梗阻O2CO2or动动力力胸壁的完整性弹性、肌力(营养等)?通气过程换气过程与循环功能密切相关与循环功能密切相关与循环功能密切相关与循环功能密切相关呼吸系统的非呼吸功能过滤、防御、免疫、细胞保护过滤、防御、免疫、细胞保护分泌激素、排泄、调节酸碱平衡分泌激素、排泄、调节酸碱平衡维持气维持气-血屏障通透性正常的功能:肺泡表面活性
6、血屏障通透性正常的功能:肺泡表面活性物质,防止组织液积聚物质,防止组织液积聚 防止肺水肿防止肺水肿血血管管活活性性药药物物的的合合成成与与失失活活功功能能:协协调调气气道道、血血管管平平滑滑肌肌的的紧紧张张度度 提提供供适适宜宜的的通通气气/血血流流匹匹配比值配比值储血库功能静息状况下储血库功能静息状况下调节止血功能调节止血功能 麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能麻醉处理中要注意保护肺的非呼吸功能心脏手术中常用的监测项目及意义心电监测 血压监测 中心静脉压(CVP)必要时肺动脉嵌压(PAWP)监测 心排血量(CO)尿量 体温(
7、中心温、外周温及温差)血气分析常见心脏病的病理生理特点常见心脏病的病理生理特点麻醉管理要点麻醉管理要点 先天性心脏病矫治术的麻醉管理分类:根据先天性心脏病肺血多寡分为 充血性先天性心血管畸形 发绀型先天性血管畸形充血性先天性心血管畸形左左右分流:如右分流:如ASDASD、VSDVSD、PDAPDA肺静脉充血或体循肺静脉充血或体循环血流受阻:二尖环血流受阻:二尖瓣狭窄、主动脉缩瓣狭窄、主动脉缩窄和主动脉瓣狭窄窄和主动脉瓣狭窄肺肺血流量不足血流量不足:病变阻碍:病变阻碍体静脉血流向肺血管床致体静脉血流向肺血管床致血流不足,如法乐氏四联血流不足,如法乐氏四联症、肺动脉瓣狭窄症、肺动脉瓣狭窄体静脉血和
8、肺静脉在心腔体静脉血和肺静脉在心腔内掺杂后进入主动脉,如内掺杂后进入主动脉,如完全性肺静脉异位引流、完全性肺静脉异位引流、完全性房室通道、单心室、完全性房室通道、单心室、大动脉共干等大动脉共干等体静脉血不经肺循环直接体静脉血不经肺循环直接入主动脉如大动脉转位入主动脉如大动脉转位发绀型发绀型先天性先天性心血管畸形心血管畸形麻醉处理原则先天性疾病多为小儿患者,应遵循小儿麻醉的特先天性疾病多为小儿患者,应遵循小儿麻醉的特点,尤其是维持适宜的心率,避免心动过缓点,尤其是维持适宜的心率,避免心动过缓(CO=SV(CO=SVHR)HR)对发绀型先天性心血管畸形患者防止漏斗部痉挛对发绀型先天性心血管畸形患者
9、防止漏斗部痉挛加重缺氧加重缺氧循环方面:合理应用麻醉药物与心血管活性药物,循环方面:合理应用麻醉药物与心血管活性药物,避免体循环压力下降、肺循环压力增高避免体循环压力下降、肺循环压力增高呼吸方面:根据疾病类型及个体调整通气参数,呼吸方面:根据疾病类型及个体调整通气参数,维持血气正常,避免气道压力过高对体、肺循环维持血气正常,避免气道压力过高对体、肺循环的不利的不利发绀型先心病患者的特殊点矫治前尽可能减少右向左分流,矫治后尽可能扩张肺血管,适当增加通气量,以使矫治前肺血较少的肺能够容纳肺血而不发生过度肺充血甚至肺水肿矫治后肺血增多使得左心回心血量增多,应适当增加左心室功能,尤其是对左心室发育不良
10、者风湿性瓣膜病瓣膜置换术的麻醉管理根据各瓣膜病变所致的不同的血流动力学改变应用麻醉药物和血管活性药物作相应处理,以维持血流动力学的稳定和保护脏器功能二尖瓣狭窄(MS)的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点:病理生理特点:MSMS左室充盈受限左室充盈受限SVSV(CO=SVCO=SVHRHR)HRHR心室充盈心室充盈左室左室萎缩萎缩左室功能左室功能左心衰左心衰MSMS左房压左房压(容易形成血(容易形成血栓)栓)肺淤血肺淤血肺动脉高压肺动脉高压右心衰竭右心衰竭风湿性心脏病为全心炎,常风湿性心脏病为全心炎,常合并一定程度的心肌损害,合并一定程度的心肌损害,容易发生心衰、心律失常容易发生心衰、心律失常
11、麻醉管理要点避免避免HRHR,适当控,适当控制液体,防止左房压制液体,防止左房压进一步升高形成肺水进一步升高形成肺水肿肿注意防止左房血栓脱注意防止左房血栓脱落落注意保护心功能,防注意保护心功能,防治心律失常治心律失常二尖瓣关闭不全(MR)的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点:HR返流量返流量CO末梢血管阻力增加可使CO进一步减少麻醉管理上的要点:避免心动过缓降低末梢血管阻力适当补充血容量重症患者积极IABP主动脉瓣狭窄(AS)的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点:HR心脏负荷SV伴左室肥大时,容易有心内膜下心肌供血不全,心肌收缩力下降麻醉管理上的要点:麻醉管理上的要点:避免心动过速,维持避免心
12、动过速,维持正常心率正常心率避免末梢血管扩张,避免末梢血管扩张,低血压时可用单纯低血压时可用单纯-受体兴奋药维持血压,受体兴奋药维持血压,以保证心肌供血,防以保证心肌供血,防止心肌缺血止心肌缺血主动脉瓣关闭不全(AR)的病理生理及麻醉管理要点病理生理特点:主动脉关闭不全舒张压 冠状动脉供血不全HR返流末梢血管阻力增大返流麻醉管理上的要点:避免舒张压过低维持冠状动脉供血维持稍稍增快的HR,减少返流末梢血管阻力既要防止阻力增大,又要防止过低使DBP下降维持有效循环血量联合瓣膜病变 临床病例常常既有瓣膜狭窄又有关闭不全,这时应以哪种病变为主来决定处理原则,尤其是肌松药和血管活性药物的使用应根据患者对
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