胃十二指肠疾病.ppt
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1、胃十二指肠疾病1第一节胃及十二指肠的解剖生理2正常的胃(大体)34胃分部56正常的胃幽门部(大体)7胃的动脉89胃的淋巴引流101112胃的生理l胃的功能:近端胃(U+M):接纳、储存、分泌胃酸远端胃(L胃窦):分泌碱性胃液,磨碎(2mm)、搅拌、初步消化l胃的运动:近端胃(U+M):紧张性收缩(慢缩)远端胃(L胃窦):蠕动胃排空:混合食物46h,受近端胃慢缩程度、远端胃蠕动强度及幽门括约肌活动调节。神经调节:副交感和交感13胃的分泌胃底、胃体腺:主细胞、壁细胞、粘液细胞成。胃窦腺:粘液细胞、G细胞、D细胞。壁细胞HCl和抗贫血因子主细胞胃蛋白酶原和凝乳酶原粘液细胞碱性粘液G细胞胃泌素/促胃液
2、素D细胞生长抑素肥大细胞组胺嗜银细胞及内分泌细胞多肽、组胺、五羟色胺(5-HT)14胃的分泌自然分泌(消化间期分泌):基础胃液刺激性分泌(消化期分泌)头相、胃相、肠相头相:味、嗅、视觉刺激迷走兴奋壁、主、粘液、G细胞胃相:食物扩张、化学刺激造成胃壁内胆碱反射(胃泌素介导)促胃液素肠相:小肠膨胀、化学刺激胃泌素、胆囊收缩素(CCK)、促胰液素、肠抑胃肽交感兴奋、生长抑素、脂肪、胃窦pH2.5、高渗液抑制胃酸分泌。15十二指肠的解剖生理C字形,25cm,分四部:上部、降部、水平部、升部接受:食糜、胆汁、胰液十二指肠粘膜Brunner腺碱性十二指肠液(含消化酶:蛋白酶、脂肪酶、乳糖酶、)十二指肠粘膜
3、胃泌素、抑胃肽、促胰液素、胆囊收缩素(CCK刺激胰酶分泌、胆囊收缩、胰岛素及胰高糖素释放进一步抑制胃酸分泌)1617第二节胃十二指肠溃疡的外科治疗18概述l胃 十 二 指 肠 溃 疡(Gastroduodenalulcer)统称消化性溃疡(pepticulcer)l多发男性青壮年l多发十二指肠球部,少数胃幽门、小弯l十二指肠溃疡与胃溃疡之比为34:1l胃溃疡5%癌变19病因、病理l病因:胃酸“自家消化”。无胃酸就无溃疡。胃粘膜屏障受损:非甾体类抗炎药、酒精等。幽门螺杆菌(helicobacterpylori,HP)。“溃疡素质”:“多愁善感”者、精神紧张、0型血。l病理:单发,胃十二指肠壁圆形
4、、椭圆形缺损,直径2cm,深达肌层。并发:急性穿孔、大出血、瘢痕性幽门梗阻。20临床表现l节律性、周期性上腹部疼痛。l十二指肠溃疡:餐后3-4小时延迟痛、饥饿痛或夜间痛,灼、钝痛抗酸药能止痛,进食后缓解周期性发作特点,好发秋冬。脐右上方压痛l胃溃疡:节律性不如胃溃疡餐后1-2h疼痛,持续1-2h,进食不缓解,甚至加重。抗酸药疗效不明。易复发、并发大出血、急性穿孔脐剑正中或偏左压痛。胃溃疡、胃溃疡恶变和溃疡型胃癌区分困难21外科治疗适应证l内科治疗无效l急性穿孔l急性大出血l瘢痕性幽门梗阻l胃溃疡恶变巨大溃疡(2.5cm)穿透性溃疡复合溃疡球后溃疡曾有大出血或穿孔的复发性溃疡。22外科治疗溃疡病
5、的理论根据和地位l切除溃疡本身。l切除溃疡好发部位。l切除大部胃体,减少壁细胞、主细胞。l切除胃窦部,消除胃泌素引起的胃酸分泌。l术后碱性肠液返流入胃中和胃酸。l缩短食物在胃内停留时间,减少胃粘膜刺激。l胃迷走切断,基础胃酸分泌减少8090,消除了神经性胃酸分泌。l胃迷走切断,游离酸完全消失,消除了胃泌素分泌,从而减少体液性胃酸分泌。23(一)胃十二指肠溃疡穿孔l最多见穿孔发生在病变十二指肠球部前壁及胃小弯侧l1临床表现:上腹剧痛出现腹膜炎症状及体征l2诊断要点:l有溃疡病史(少数病人无溃疡病史)l近一阵时间胃不适l出现典型临床体征及症状lX光平片膈下出现游离气体l血生化检查,WBC、Nl早期
6、其他检查可能无阳性发现24鉴别诊断l急性胰腺炎:暴饮、暴食史;胆道疾病,大量饮酒等;l急性胆囊炎:症状及体征及辅助检查l急性阑尾炎:转移性右下腹痛,膈下无游离气体。25l3治疗:l(1)非手术治疗:l指征:若有条件诊断后均应手术,空腹穿孔病变部位局限,临床症状轻l方法:除加用抗酸剂及抗幽门螺旋杆菌外其他同腹膜炎治疗l(2)手术治疗:除开非手术治疗外,一切穿孔病例l其方法有二l穿孔修补+腹腔引流l胃大部切除胃肠吻合术26(二)胃十二指肠球部溃疡大出血l1临床表现出血病症多见于十二指肠球部后壁及胃小弯侧l其临床表示为呕血或便血(视出血速度可为柏油样便、暗红色血便或较鲜红的血便以及休克前期及休克症状
7、及体征l2诊断:l(1)病史及临床表现l(2)急诊胃镜或ECTl(3)选择性血管造形(一般选择肠系膜上动脉)27l鉴别诊断l食管胃底静脉曲张出血l急性胆道出血l胃癌出血l应激性溃疡出血28l3治疗:l1)补充血容量l2)给氧镇静,H2受体拮抗剂及生长抑素(施他林或善德定)l3)急诊纤维胃镜止血l4)手术:l手术适应症:出血多伴有休克;6-8小时内输血600-800ml,症状无改善;近期反复出血;内科治疗无效;年龄大于60岁,伴有动脉硬化的;伴有幽门梗阻或急性穿孔;病史长,溃疡位于球后或胃小弯,伴有较多瘢痕。l方式:出血部位缝扎胃大部份切除胃肠吻合术29(三)瘢痕性胃十二指肠溃疡瘢痕性梗阻l是胃
8、十二指肠溃疡手术治疗的绝对适应症l1临床表现l(1)呕吐、吐宿食、呕吐后舒服l(2)营养不良、失水、贫血、消瘦l(3)上腹可闻振水音l2诊断:l(1)病史及临床表现l(2)胃镜30l鉴别诊断:l幽门痉挛和水肿l胃癌所致幽门梗阻l十二指肠球部一下的梗阻病变l3治疗:手术治疗l1术前上胃管加强支持疗法纠正贫血l2术前温高渗盐水洗胃l3手术以胃大部分切除胃肠吻合为宜31三、外科治疗胃十二指肠溃疡l(一)理论基础一胃酸增高学说,用外科方法能有效减少胃酸的分泌,从而能治疗溃疡病l1切除了包括大部胃体的胃远端,减少了分泌胃酸的壁细胞使胃酸分泌减少l2切除了胃窦粘膜,消除了G细胞所分泌的促胃泌素所致胃酸分泌
9、。l3胃大部切除也切断迷走神经,消除了神经性胃酸分泌。l4切除了溃疡好发部位及溃疡32l(二)手术要点:l1胃切除范围一定够大(不少于胃的60%)l2溃疡病无论能否切除,胃窦粘膜一定要除掉l3近端空肠(输入袢)一定要短倾倒综合症l4、注意输入攀与输出攀与吻合口的关系,防止交叉l5、吻合口两横指(3-4cm),过小胃排空障碍,过大33(三)手术方法l1、胃大部切除胃肠吻合术(1881年)lBillroth 式手术胃大部份切除胃十二指肠吻合优点:吻合后接近正常解剖生理状态,术后胃肠功能紊乱少。34l缺点:此吻合有一定要求,即溃疡病灶一定要切除,吻合后张力不能太大,因此有一定局限性。lBillrot
10、h式手术(1885年)l优点:适应症较广,任何情况下均可以作l缺点:吻合后改变了正常的解剖生理状态,术后并发症和后遗症较Billroth式多。35l各种常见的Billroth式吻方法。lA、霍夫曼(Hoffmeister)法:结肠后胃空肠半吻合,近端空肠对小弯lB、波尼亚氏(Polya):结肠后胃空肠全口吻合,近端空肠对小弯lC、莫尼汉氏(Moynihan)结肠前胃空肠全口吻合,近端空肠对大弯lD、艾森伯格氏(Eiselsberg)结肠前胃空肠半口吻合,近端空肠对小弯lP491图37-93637l2、迷走神经切断术消除胃液的神经性和体液性胃酸分泌l(1)迷走神经干切断术l(2)选择性迷走神经切
11、断术l(3)高选择性迷走神经切断求l(4)保留交感神经的壁细胞迷走神经切断术38溃疡外科治疗的并发症l术后胃出血l十二指肠残端破裂l胃吻合口破裂或瘘l术后呕吐残胃蠕动无力或胃排空延迟术后梗阻l晚期:倾倒综合症:早期、晚期碱性返流性胃炎、吻合口溃疡营养并发症、残胃癌391.术后胃出血l术后24小时,胃管抽出暗红或咖啡色胃液。l术中残留胃内的血液、胃肠吻合创伤面少量渗血、切端或吻合口小血管未结扎或缝合不够紧密、胃粘膜被钳夹伤或旷置的十二指肠溃疡止血不彻底等原因所致l呕血、黑便、严重者出血性休克l出血也可是继发的,多因结扎或缝合过紧,组织坏死,结扎线脱落所致。l胃镜或血管造影明确诊断。l禁食、止血、
12、栓塞动脉、输血、再手术止血。402.十二指肠残端破裂l毕罗式最严重的并发症,死亡率约1015。l原因:十二指肠残端处理不当、愈合不良。输入段梗阻,肠腔内压力增高而致残端破裂。l表现:术后36天。右上腹突发剧痛,明显腹膜刺激征。腹穿抽出胆汁样液体。l预防:残端缝合不满意者,可预作十二指肠造瘘。溃疡病灶切除困难可旷置。避免吻合口输入段排空不畅。l处理:手术修补困难,应立即十二指肠造瘘与腹腔引流术。保护引流管周围皮肤(氧化锌软膏)。肠内外营养维持水、电解质平衡。抗菌素防治腹腔感染。因输入段梗阻所致,可行输入、输出空肠侧侧吻合。423.胃肠吻合口破裂或瘘l术后57天l由于缝合张力过大、组织血供不足,局
13、部组织水肿或低蛋白血症等愈合不良所致。l早期腹膜炎。晚期局部形成脓肿或腹外瘘。l早期手术修补。术后胃肠减压,加强支持。l晚期形成脓肿或瘘:引流胃肠减压支持。l若经久不愈者,须再次胃切除术。434.残胃蠕动无力或胃排空延迟l原因:胆汁肠液返流入胃干扰残胃功能;输出段麻痹,功能紊乱;与变态反应有关。l表现:术后7-10天,进流质数日改进半流质或不易消化的食物后突发上腹饱胀、钝痛,继而呕吐食物和胆汁。l处理:禁食、胃肠减压、肠外营养,胃动力药:吗丁林、灭吐灵。445.术后梗阻l吻合口梗阻l表现:进食后上腹胀痛、呕吐食物,不含胆汁。l原因:手术时吻合口过小,吻合口胃肠壁内翻过多,吻合口炎症水肿,毕后输
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