急诊常见症状的鉴别和救治.ppt
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1、急诊常见症状急诊常见症状的鉴别和救治的鉴别和救治 XX医院G医师1第六节第六节 呕血呕血一、概述一、概述呕呕血血(hematemesishematemesis)是是上上消消化化道道疾疾病病(指指TreitzTreitz韧韧带带以以上上的的消消化化器器官官)所所致致的的急急性性上上消消化化道道出出血血经经口口呕呕出出。呕呕血血前前常常有有恶恶心心或或上上腹腹不不适适,随随后后呕呕吐吐出出血血性性胃胃内内容容物物,多多混混有有食食物物残残渣渣,借借此此能能与与咯血区别。咯血区别。鼻鼻咽咽及及口口腔腔局局部部病病变变出出血血虽虽经经口口排排出出,但并非呕血,应警惕混淆。但并非呕血,应警惕混淆。2上上
2、消消化化道道出出血血如如20ml/d20ml/d时时,只只表表现现粪便隐血试验(粪便隐血试验(OBTOBT)阳性。)阳性。如如60ml/d60ml/d时,可出现黑便;时,可出现黑便;若若胃胃内内出出血血达达250250300ml300ml时时,则则引引起起呕血。呕血。3临临床床上上根根据据呕呕血血量量的的多多少少分分为为轻轻、中、重或小量、中等及大量呕血:中、重或小量、中等及大量呕血:小小量量呕呕血血,出出血血量量500m1500m1,约为循环血容量的约为循环血容量的10%10%15%;15%;中中等等量量呕呕血血,出出血血量量5005001 1 000ml000ml,约约为为循循环环血血容容
3、量量的的151520%;20%;大大量量呕呕血血,出出血血量量1000ml1000ml,约为循环血容量的约为循环血容量的20%20%30%30%。4二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断(一)病史(一)病史病史中须注意以下几点:病史中须注意以下几点:5 1 1呕呕血血性性状状 呕呕吐吐物物呈呈咖咖啡啡样样棕棕褐褐色色,提提示示胃胃内内出出血血;呕呕吐吐鲜鲜红红色色提提示示食食管管或或胃胃体体上上部部出出血血;呕呕吐吐暗暗红红色色血血、混混有有凝凝血血块块,提提示示食食管管静静脉脉曲曲张张破破裂裂或或急急性胃粘膜病变。性胃粘膜病变。62 2呕呕血血量量 大大量量呕呕血血常常提提示示食食管管及及胃胃
4、底底静静脉脉曲曲张张破破裂裂,中中等等量量呕呕血血提提示示消消化化性性溃溃疡疡,小小量量呕呕血血提提示示胆胆道出血、胃癌等。道出血、胃癌等。3 3呕呕血血的的诱诱因因 有有无无饮饮食食不不节节、大大量量饮饮酒酒及及接接触触毒毒物物、药物情况。药物情况。7 4 4伴随症状伴随症状腹腹痛痛:如如有有长长期期与与进进食食相相关关的的节节律律性性空空腹腹痛痛病病史史,呕呕血血后后腹腹痛痛缓缓解解,提提示示消消化化性性溃溃疡。疡。发热:腹绞痛,多提示肝胆、胰腺疾病。发热:腹绞痛,多提示肝胆、胰腺疾病。进食梗噎症状:提示食管、喷门或胃癌。进食梗噎症状:提示食管、喷门或胃癌。8剧剧烈烈呕呕吐吐而而后后呕呕血
5、血,应应考考虑虑食食管管喷喷门门粘粘膜膜撕撕裂裂。此此外外急急性性脑脑血血管管病病、大大面面积积烧烧伤伤或或风风湿湿病病服服用用非非甾甾体体类类抗抗炎炎药药物物病病人人呕呕血血,则则提提示示急急性性胃胃粘膜病变。粘膜病变。黑黑便便:呕呕血血者者均均有有黑黑便便,如如伴伴便便血血、腹鸣者,提示活动性出血。腹鸣者,提示活动性出血。9(二)体格检查(二)体格检查1 1蜘蜘蛛蛛痣痣、肝肝掌掌、腹腹壁壁静静脉脉曲曲张张或或腹腹水水 提提示示肝肝硬硬化化门静脉高压。门静脉高压。2 2黄疸、右上腹压痛黄疸、右上腹压痛 提示提示肝胆疾病。肝胆疾病。103 3休休克克 如如病病人人头头晕晕、黑黑蒙蒙;心心率率1
6、20120次次minmin;收收缩缩压压(SBPSBP)90mmHg90mmHg或或较较基基础础的的SBPSBP下下降降2525以以上上;Hb70g/LHb70g/L时时,则则为为大大出出血血伴伴失失血血性性休休克克。少少数数病病人人,可可能能先先出出现现休休克克,而而后后发发生呕血生呕血(WHY?)(WHY?)。114 4活动性出血的表现活动性出血的表现 反反复复呕呕血血,转转为为鲜鲜红红色色,黑黑便便变变成暗红色;成暗红色;休休克克者者经经补补液液输输血血不不改改善善;血血红红蛋白浓度、红细胞计数下降;蛋白浓度、红细胞计数下降;在在补补液液和和尿尿量量足足够够时时,血血尿尿素素氮氮升高等,
7、均为活动性出血的表现。升高等,均为活动性出血的表现。12(三)实验室及其他检查(三)实验室及其他检查1 1急急诊诊胃胃镜镜检检查查 多多主主张张于于呕呕血血后后24244848小小时时内内(WHY?)(WHY?)进进行行急急诊诊胃胃镜镜检检查查,可可发发现现出出血血病病变变的的部部位位、出出血血情情况况和和病病因因。这这种种检检查查安安全全、直直观观、有有效效,被被公公认认为为首首选的检查方法。选的检查方法。132 2影影像像学学检检查查 超超声声波波(USG)USG)和和CTCT检检查查对对发发现现消消化化道道肿肿瘤瘤、肠腔外病变有重要价值。肠腔外病变有重要价值。3 3血血、粪粪便便常常规规
8、检检查查 血血红红蛋蛋白白浓浓度度(动动态态)、红红细细胞胞计计数数及及红红细细胞胞比比容容、网网织织红红细细胞胞的的变变化化;粪便常规、粪便常规、OBTOBT等。等。144 4血液检查血液检查 血血尿尿素素氮氮:在在呕呕血血前前肾肾功功能能正正常常情情况况下下,尿尿素素氮氮为为消消化化道道出出血血病病人人的的重重要要观观察察指指标标之之一一,若若尿尿素素氮氮持持续续升升高高,暗暗示示仍仍有有活动性出血;(活动性出血;(WHYWHY?)?)肝肝功功能能等等检检查查,应应根根据据病病情情进行选择。进行选择。15三、急诊处理三、急诊处理(一)一般急救措施(一)一般急救措施1 1卧卧床床休休息息、禁
9、禁止止饮饮食食,监监测测血血压压、心心率率、呼呼吸吸及及尿尿量量等等,必必要要时监测中心静脉压。时监测中心静脉压。162 2补补充充血血容容量量。对对失失血血性性休休克克病病人人,应应紧紧急急输输全全血血或或红红细细胞胞,肝肝硬硬化化者者宜宜输输新新鲜鲜血血;若若无无血血源源可可用用右右旋糖酐或其他血浆代用品。旋糖酐或其他血浆代用品。17(二)止血措施(二)止血措施1 1非静脉曲张破裂出血的治疗非静脉曲张破裂出血的治疗(1)H2(1)H2受受体体拮拮抗抗剂剂:常常用用法法莫莫替替丁丁20mg20mg静静脉脉点点滴滴,2 2次次d d;或或质质子子泵泵抑抑制制剂剂,常常用用奥奥美美拉拉唑唑 首首
10、次次202040mg40mg静静注注,继继以以40mg40mg静脉点滴,静脉点滴,1 1次次d.d.18(2)(2)生生长长抑抑素素:应应用用奥奥曲曲肽肽100g100g加加入入5 5葡葡萄萄糖糖液液中中静静脉脉点点滴滴,4 4次次d d。(抑抑酶酶,促凝,缩内脏血管)。促凝,缩内脏血管)。(3)(3)口口服服或或胃胃内内灌灌注注止止血血药药:如如去去甲甲基基肾肾上上腺腺素素8mg8mg加加冰冰盐盐水水100ml100ml,经经胃胃管管灌灌人人胃胃内内,3030分分钟钟后后抽抽出出,每每小小时时一一次次;凝凝血血酶酶6000600010000u10000u、立立止止血血2u2u,每每1 12
11、2小小时时重重复复1 1次次,直直至至吸吸出出胃胃内内容容无无血血性性物为止。物为止。19(4(4)急诊内镜治疗:)急诊内镜治疗:内内镜镜下下局局部部止止血血药药物物喷喷洒洒,用用于渗血者;于渗血者;局局部部药药物物注注射射,适适于于喷喷血血或或血血管管裸裸露露病病人人,可可用用无无水水乙乙醇醇、硬化剂等;硬化剂等;内内镜镜热热探探头头通通过过电电凝凝、激激光光等等进行局部治疗。进行局部治疗。202 2食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗食管胃底静脉曲张破裂出血的治疗(1)(1)药物治疗:药物治疗:垂垂体体后后叶叶素素101020u20u加加入入葡葡萄萄糖糖液液中中静静脉脉点点滴滴,一一般般持持续续
12、给给药药8 81212小小时时停停用用。注注意其副作用。意其副作用。人人工工合合成成生生长长抑抑素素(奥奥曲曲肽肽),一一般般首首剂剂100100 200)ug200)ug静静 注注,后后 以以 每每 6 6 8h8h静静 注注100g100g(抑酶,促凝,缩内脏血管)。(抑酶,促凝,缩内脏血管)。21(2)(2)三三腔腔二二囊囊管管气气囊囊压压迫迫止止血血:经经鼻鼻腔腔或或口口插插人人三三腔腔二二囊囊管管,进进入入胃胃腔腔后后先先抽抽出出胃胃内内积积血血,然然后后注注气气入入胃胃囊囊(囊囊内内压压505070mmHg70mmHg),向向外外加加压压牵牵引引,用用以以压压迫迫胃胃底底,如如未未
13、能能止止血血,再再注注气气食食管管囊囊(囊囊内内压压353545mmHg)45mmHg),以以压压迫迫食管曲张静脉。食管曲张静脉。持持续续压压迫迫的的时时间间一一般般不不超超过过24h.24h.放放气气解解除除压压迫迫观观察察一一段段时时间间,如如果果需需要要可可重复充盈气囊,恢复加压牵引。重复充盈气囊,恢复加压牵引。22(3)(3)急急诊诊内内镜镜治治疗疗:内内镜镜下下注注射射硬硬化化剂剂至至曲曲张张的的静静脉脉或或用用皮皮圈圈套套扎扎曲张静脉,达到止血的目的。曲张静脉,达到止血的目的。(4)(4)经经颈颈 静静脉脉 肝肝 内内门门 体体分分流流 术术(PIPS)PIPS)。23第七节第七节
14、 呕吐呕吐一、概述一、概述呕吐(呕吐(vomitingvomiting)是胃或)是胃或部分小肠的内容物,经食部分小肠的内容物,经食管、口腔排出体外。管、口腔排出体外。24 呕呕吐吐是是一一个个复复杂杂的的反反射射动动作作,即即恶恶心心、干干呕呕及及呕呕吐吐。恶恶心心为为上上腹腹部部不不适适,有有紧紧迫迫欲欲吐吐的的感感觉觉,常常伴伴有有苍苍白白、出出汗汗、流流涎涎等迷走神经兴奋的症状等迷走神经兴奋的症状.25仅有呕吐动作而无内容物排仅有呕吐动作而无内容物排出,称为干呕;出,称为干呕;无恶心的先兆,食团经口吐无恶心的先兆,食团经口吐出,吐出物不含胃酸及胃蛋出,吐出物不含胃酸及胃蛋白酶,为食管性返
15、流。白酶,为食管性返流。26呕吐的病因:呕吐的病因:胃胃肠肠源源性性呕呕吐吐:如如急急性性胃胃肠肠炎炎、消消化化性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻等;性溃疡、急性胃扩张或幽门梗阻等;反反射射性性呕呕吐吐:咽咽部部受受到到烟烟雾雾、剧剧咳咳等等刺刺激激;肝肝、胆胆、胰胰腺腺疾疾病病;腹腹膜膜及及肠肠系膜病变等均可引起反射性呕吐;系膜病变等均可引起反射性呕吐;中中枢枢性性呕呕吐吐:颅颅内内感感染染、脑脑血血管管病病、颅颅脑脑损损伤伤等等颅颅内内压压增增高高,引引起起中中枢枢性性呕吐。呕吐。27二、诊断与鉴别诊断二、诊断与鉴别诊断(一)病史(一)病史1 1呕吐的时间呕吐的时间 晨晨起起呕呕吐吐多多见见于于
16、育育龄龄期期妇妇女早期妊娠;女早期妊娠;晚晚上上或或夜夜间间呕呕吐吐则则见见于于幽幽门梗阻。门梗阻。282.2.呕吐与进食的关系呕吐与进食的关系 餐餐后后即即刻刻呕呕吐吐,可可能能为为精精神神性性呕呕吐;吐;餐餐后后一一小小时时以以上上的的延延迟迟性性呕呕吐吐,则暗示胃张力下降或胃排空延缓;则暗示胃张力下降或胃排空延缓;餐餐后后短短时时呕呕吐吐,集集体体发发病病者者,常常为急性食物中毒;为急性食物中毒;29餐餐后后较较久久或或数数餐餐后后呕呕吐吐,呕呕吐吐物物中中有有发发酵酵酸酸性性宿宿食食,见于幽门梗阻。见于幽门梗阻。3 3呕吐特点呕吐特点 喷射状呕吐,喷射状呕吐,恶心轻微或无恶心,多见恶心
17、轻微或无恶心,多见于颅内压增高,也可见于于颅内压增高,也可见于精神性呕吐。精神性呕吐。304 4呕吐物的性质呕吐物的性质 呕吐物带有发酵、腐败气味提示呕吐物带有发酵、腐败气味提示胃储留;胃储留;呕吐物带粪臭味提示低位的小肠呕吐物带粪臭味提示低位的小肠梗阻;梗阻;呕吐物不含胆汁提示梗阻多在十呕吐物不含胆汁提示梗阻多在十二指肠乳头以上,含有多量胆汁二指肠乳头以上,含有多量胆汁提示梗阻在此平面以下提示梗阻在此平面以下;31呕吐物含有大量酸性液体提示十呕吐物含有大量酸性液体提示十二指肠溃疡或胃泌素瘤。二指肠溃疡或胃泌素瘤。呕吐物无酸味时可能为噴门狭窄呕吐物无酸味时可能为噴门狭窄或噴门失弛缓症。或噴门失
18、弛缓症。325 5使用引起呕吐的药物使用引起呕吐的药物 如如阿阿司司匹匹林林等等非非街街体体类类抗抗炎炎药药、化化疗药、氨茶碱、麻醉剂等。疗药、氨茶碱、麻醉剂等。6 6伴随症状伴随症状 腹腹痛痛、腹腹泻泻,多多见见于于急急性性胃胃肠肠炎炎、细细菌菌性性食食物物中中毒毒和和其其他他原原因因所所致致的的急性中毒及少见的霍乱等传染病。急性中毒及少见的霍乱等传染病。右右上上腹腹痛痛、发发热热、寒寒战战、黄黄疸疸者者常常提示急性胆囊炎、胆石症。提示急性胆囊炎、胆石症。33伴伴头头痛痛及及喷喷射射状状呕呕吐吐,常常见见于于颅颅内内高高压压症症,也也见见于于青青光光眼。眼。伴伴眩眩晕晕时时,应应考考虑虑前前
19、庭庭器器官官疾病。疾病。如如呕呕吐吐发发生生在在航航空空、乘乘船船、乘乘汽汽车车或或火火车车时时,且且伴伴苍苍白白、出出汗汗、流流涎涎等等,则则提提示示晕晕动动病。病。34(二)体格检查二)体格检查脉脉搏搏快快、血血压压低低或或不不同同程程度度意意识识障障碍碍:提提示可能存在脱水、电解质紊乱等。示可能存在脱水、电解质紊乱等。腹腹部部异异常常体体征征:腹腹肌肌紧紧张张、压压痛痛及及反反跳跳痛痛提提示示急急腹腹症症;胃胃型型、胃胃蠕蠕动动波波、振振水水音音等等提提示示幽幽门门梗梗阻阻;肠肠鸣鸣音音亢亢进进、肠肠型型提提示示急急性肠梗阻;腹部包块提示肿瘤可能。性肠梗阻;腹部包块提示肿瘤可能。神神经经
20、系系统统体体征征:眼眼球球震震颤颤提提示示前前庭庭器器官官疾疾病病;颅颅神神经经麻麻痹痹、局局灶灶性性体体征征提提示示急急性性脑脑血管病;脑膜刺激征提示脑膜炎。血管病;脑膜刺激征提示脑膜炎。35(三)实验室及其他检查(三)实验室及其他检查1 1血血、尿尿、粪粪便便常常规规,尿尿酮酮体体,尿妊娠试验(尿妊娠试验(HCGHCG)等。)等。2 2血钾、钠、氯、尿素氮、血血钾、钠、氯、尿素氮、血糖、二氧化碳结合力及肝功能糖、二氧化碳结合力及肝功能等检查。等检查。36 3 3脑脊液检查。脑脊液检查。4 4呕吐物的毒理学检查。呕吐物的毒理学检查。5.ECG5.ECG检查。检查。376 6影像学检查影像学检
21、查(1(1)胸胸、腹腹部部X X线线、胃胃肠肠钡钡餐检查餐检查.(2(2)头部)头部CTCT或或MRI.MRI.(3)USG (3)USG 进行腹部或妇科进行腹部或妇科方面的检查方面的检查.38三、急诊处理三、急诊处理(一(一)原发疾病的治疗原发疾病的治疗1 1急急性性全全身身感感染染性性疾疾病病,其其病病原原体体可可为为细细菌菌或或病病毒毒等等。应应有有针针对对性地治疗。性地治疗。392 2急急腹腹症症的的病病人人,有有手手术术指征宜早期手术治疗。指征宜早期手术治疗。3 3代代谢谢障障碍碍疾疾病病 如如糖糖尿尿病病酮酮症症酸酸中中毒毒、尿尿毒毒症症等等,应对基础疾病进行治疗。应对基础疾病进行
22、治疗。40(二)支持及对症治疗(二)支持及对症治疗1.1.纠纠正正水水、电电解解质质、酸酸碱碱平平衡衡失调及营养不良。失调及营养不良。41 2 2镇镇吐吐药药物物 使使用用抗抗胆胆碱碱药药物物东东蓑蓑若若碱碱和和H1H1受受体体拮拮抗抗剂剂(晕海宁晕海宁)可用于晕动病呕吐。可用于晕动病呕吐。3 3镇镇静静药药 如如氯氯丙丙嗪嗪、异异丙丙嗪嗪等等对对尿尿毒毒症症、化化疗疗及及肿肿瘤瘤等等多多种种病病因因的的呕呕吐吐均均有有一一定定疗疗效效 。42第八节第八节 急性腹泻急性腹泻一、概述一、概述 腹腹泻泻(diarrheadiarrhea)指指大大便便次次数数增增加加,粪粪质质稀稀薄薄,液液体体成成
23、分分增增多多,或或带带有有粘粘液液、脓脓血血或或未未消消化化的的食食物物。腹腹泻泻病病史史不不超超过过3 3周周者者,称称为急性腹泻。为急性腹泻。43根根据据腹腹泻泻的的发发病病机机制制,将将腹泻分为以下几种类型:腹泻分为以下几种类型:渗渗透透性性腹腹泻泻:是是指指由由于于食食人人大大量量不不吸吸收收的的溶溶质质,使使肠肠腔腔内内渗渗透透压压增增高高,大大量量液液体体被被动动进进人人肠肠腔腔而而引引起起的腹泻。的腹泻。44 如如在在糖糖 的的消消化化过过程程中中,双双糖糖酶酶或或单单糖糖运运转转机机制制缺缺乏乏时时,小小分分子子糖糖不不能能被被吸吸收收而而积积存存在在肠肠腔腔内内,使使渗渗透透
24、压压明明显显升升高高,形形成成一一个个渗渗透透梯梯度度,使使大大量量水水分被动进人肠腔,引起腹泻。分被动进人肠腔,引起腹泻。在在临临床床上上,病病人人服服用用盐盐类类泻泻剂剂或或甘甘露露醇醇等等药药物物引引起起的的腹腹泻泻亦亦属属于于这这种种类类型。型。45分分泌泌性性腹腹泻泻:由由于于肠肠道道水水与与电电解解质质分分泌泌过过多多或或吸吸收收障障碍碍所所引引起起的的腹腹泻泻。细细菌菌肠肠毒毒素素,如如霍霍乱乱弧弧菌菌外外毒毒素素引引起起大大量量水水样样腹腹泻泻,为为典典型型的的分分泌泌性性腹腹泻泻。其其他他还还有有外外源源性性药药物物如如胆胆酸酸、脂脂肪肪酸酸及及某某些些泻泻药药均均可可引引起
25、起分分泌性腹泻。泌性腹泻。46渗渗出出性性腹腹泻泻:由由于于肠肠粘粘膜膜的的完完整整性性因因炎炎症症、溃溃疡疡等等病病变变而而受受到到破破坏坏,造造成成大大量量渗渗出出引引起起的的腹腹泻泻,也也称称炎炎症性症性腹泻。腹泻。47动动力力性性腹腹泻泻:胃胃肠肠道道运运动动关关系系到到肠肠腔腔内内水水和和电电解解质质与与肠肠上上皮皮细细胞胞接接触触的的时时间间长长短短,直直接接影影响响水水分分的的吸吸收收。由由于于肠肠蠕蠕动动亢亢进进使使肠肠内内食食糜糜停停留留时时间间缩缩短短,未未被被充充分分吸吸收收所所致致腹腹泻泻,称称为为动动力力性性腹腹泻泻或或胃胃肠肠运运动动功功能能异异常性腹泻。常性腹泻。
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