北京市医疗保险按病种分组(DRGs)付费.ppt
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1、一、北京市按病种分组一、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革的背景付费改革的背景二、按病种分组(二、按病种分组(DRGsDRGs)付费的基本概念)付费的基本概念三、探索按病种分组三、探索按病种分组(DRGs)(DRGs)付费前期准备工作付费前期准备工作四、北京市按病种分组四、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革主要内容付费改革主要内容五、北京市按病种分组五、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费执行情况付费执行情况六、北京市加强医保基金管理的配套措施六、北京市加强医保基金管理的配套措施一、北京市按病种分组一、北京市按病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革的背景付
2、费改革的背景 实现了医疗保障制度城乡全覆盖实现了医疗保障制度城乡全覆盖 目前,参保人数已超过目前,参保人数已超过目前,参保人数已超过目前,参保人数已超过1600160016001600万人。其中万人。其中万人。其中万人。其中 城镇职工医疗保险(含公费医疗):城镇职工医疗保险(含公费医疗):城镇职工医疗保险(含公费医疗):城镇职工医疗保险(含公费医疗):1225122512251225万人;万人;万人;万人;城镇居民医疗保险:城镇居民医疗保险:城镇居民医疗保险:城镇居民医疗保险:165165165165万人;万人;万人;万人;新农合参合人数:新农合参合人数:新农合参合人数:新农合参合人数:287
3、287287287万人;万人;万人;万人;参保人员待遇水平不断提高参保人员待遇水平不断提高 医疗保险基金支出增长过快医疗保险基金支出增长过快 目前医保基金收支平衡略有结余,但由于近年来目前医保基金收支平衡略有结余,但由于近年来目前医保基金收支平衡略有结余,但由于近年来目前医保基金收支平衡略有结余,但由于近年来医疗费支出增长幅度超过医疗费支出增长幅度超过医疗费支出增长幅度超过医疗费支出增长幅度超过25%25%25%25%,给当期收支平衡带来巨,给当期收支平衡带来巨,给当期收支平衡带来巨,给当期收支平衡带来巨大压力。大压力。大压力。大压力。现行的按项目付费,缺乏医院内部医疗费用支出现行的按项目付费
4、,缺乏医院内部医疗费用支出现行的按项目付费,缺乏医院内部医疗费用支出现行的按项目付费,缺乏医院内部医疗费用支出的约束机制,刺激医疗消费,出现了重复检查、大处的约束机制,刺激医疗消费,出现了重复检查、大处的约束机制,刺激医疗消费,出现了重复检查、大处的约束机制,刺激医疗消费,出现了重复检查、大处方等过度医疗行为,造成了医疗资源的浪费,致使医方等过度医疗行为,造成了医疗资源的浪费,致使医方等过度医疗行为,造成了医疗资源的浪费,致使医方等过度医疗行为,造成了医疗资源的浪费,致使医疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经疗费用持续快速增长。进行医疗付
5、费制度的改革已经疗费用持续快速增长。进行医疗付费制度的改革已经成为当前医改的一项重要任务。成为当前医改的一项重要任务。成为当前医改的一项重要任务。成为当前医改的一项重要任务。长期以来,为了控制医疗费用的过快增长,长期以来,为了控制医疗费用的过快增长,长期以来,为了控制医疗费用的过快增长,长期以来,为了控制医疗费用的过快增长,我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列我市相继采取了定额付费、单病种付费等一系列措施,取得了一定成效,但是难以遏制医疗费用措施,取得了一定成效,但是难以遏制医疗费用措施,取得了一定成效,
6、但是难以遏制医疗费用措施,取得了一定成效,但是难以遏制医疗费用快速增长的趋势。因此,改变现有的按项目付费快速增长的趋势。因此,改变现有的按项目付费快速增长的趋势。因此,改变现有的按项目付费快速增长的趋势。因此,改变现有的按项目付费方式,推行住院费用按病种分组付费改革,已经方式,推行住院费用按病种分组付费改革,已经方式,推行住院费用按病种分组付费改革,已经方式,推行住院费用按病种分组付费改革,已经成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。成为我市医药卫生体制改革的一项重要任务。现有费用控制措施具有局限性现有费用控制措施
7、具有局限性医疗保险付费方式改革势在必行医疗保险付费方式改革势在必行 国家医改方案提出要进行付费制度改革;国家医改方案提出要进行付费制度改革;国家医改方案提出要进行付费制度改革;国家医改方案提出要进行付费制度改革;人社部人社部人社部人社部关于进一步推进医疗保险付费方式改革关于进一步推进医疗保险付费方式改革关于进一步推进医疗保险付费方式改革关于进一步推进医疗保险付费方式改革的意见的意见的意见的意见明确要求:要积极探索住院按病种付费、门明确要求:要积极探索住院按病种付费、门明确要求:要积极探索住院按病种付费、门明确要求:要积极探索住院按病种付费、门诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方诊按人
8、头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方诊按人头付费以及按总额预付等多种医疗保险付费方式,建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商式,建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商式,建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商式,建立和完善医保经办机构和定点医院的谈判协商机制与风险分担机制,逐步形成激励与约束并重的支机制与风险分担机制,逐步形成激励与约束并重的支机制与风险分担机制,逐步形成激励与约束并重的支机制与风险分担机制,逐步形成激励与约束并重的支付制度。付制度。付制度。付制度。二、按病种分组二、按病种分组(DRGs)(DRGs)付费的基本概念付
9、费的基本概念 定义定义1.1.1.1.DRGsDRGsDRGsDRGs(Diagnosis Diagnosis Diagnosis Diagnosis Related Related Related Related GroupsGroupsGroupsGroups)译译译译作作作作“按按按按疾疾疾疾病病病病诊诊诊诊断断断断分分分分组组组组”,即即即即根根根根据据据据年年年年龄龄龄龄、疾疾疾疾病病病病诊诊诊诊断断断断、合合合合并并并并症症症症并并并并发发发发症症症症、治治治治疗疗疗疗方方方方式式式式、病病病病症症症症严严严严重重重重程程程程度度度度及及及及转转转转归归归归等等等等因因因因素素素素
10、,将患者分入若干诊断组进行管理的体系。将患者分入若干诊断组进行管理的体系。将患者分入若干诊断组进行管理的体系。将患者分入若干诊断组进行管理的体系。2.2.2.2.DRGs-PPSDRGs-PPSDRGs-PPSDRGs-PPS(Prospective Prospective Prospective Prospective Payment Payment Payment Payment SystemSystemSystemSystem)为为为为“按按按按疾疾疾疾病病病病诊诊诊诊断断断断分分分分组组组组预预预预付付付付费费费费制制制制”,即即即即对对对对各各各各DRGDRGDRGDRG病病病病组组
11、组组制定打包支付标准,预付医疗费用的管理机制。制定打包支付标准,预付医疗费用的管理机制。制定打包支付标准,预付医疗费用的管理机制。制定打包支付标准,预付医疗费用的管理机制。核心技术:分组原理核心技术:分组原理患者病历首页患者病历首页ICD-10ICD-10诊断(分出诊断(分出2525大组)大组)ICD-9ICD-9手术方式手术方式ICD-9ICD-9非手术非手术治疗方式治疗方式用药保守用药保守治疗方式治疗方式年龄、并发症、严重并发症年龄、并发症、严重并发症650650余余DRGsDRGs分组分组 1.1.1.1.仅仅仅仅DRGDRGDRGDRG来来来来讲讲讲讲是是是是为为为为评评评评估估估估医
12、医医医疗疗疗疗质质质质量量量量所所所所提提提提供供供供的的的的一一一一个个个个可可可可进进进进行行行行量量量量化化化化比比比比较较较较的的的的科科科科学学学学分分分分类类类类方方方方法法法法。侧侧侧侧重重重重于于于于优优优优化化化化医医医医院管理、降低成本、控制医疗质量。院管理、降低成本、控制医疗质量。院管理、降低成本、控制医疗质量。院管理、降低成本、控制医疗质量。2.DRGs-PPS2.DRGs-PPS2.DRGs-PPS2.DRGs-PPS则则则则是是是是在在在在上上上上述述述述基基基基础础础础上上上上进进进进一一一一步步步步衍衍衍衍生生生生出出出出的的的的向向向向医医医医院院院院方方方方
13、进进进进行行行行付付付付费费费费的的的的管管管管理理理理机机机机制制制制。侧侧侧侧重重重重用用用用于于于于医医医医疗疗疗疗费用的合理支付。费用的合理支付。费用的合理支付。费用的合理支付。应用应用优势:优势:1.1.1.1.规范临床行为,优化资源利用;规范临床行为,优化资源利用;规范临床行为,优化资源利用;规范临床行为,优化资源利用;2.2.2.2.杜绝过度服务,保障患者利益;杜绝过度服务,保障患者利益;杜绝过度服务,保障患者利益;杜绝过度服务,保障患者利益;3.3.3.3.有效控制医药费用不合理增长。有效控制医药费用不合理增长。有效控制医药费用不合理增长。有效控制医药费用不合理增长。不足:不足
14、:1.1.1.1.医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当医院可能会采取诱导患者住院、手术赚取不当 盈利;盈利;盈利;盈利;2.2.2.2.医院为控制成本可能会减少部分服务项目,影医院为控制成本可能会减少部分服务项目,影医院为控制成本可能会减少部分服务项目,影医院为控制成本可能会减少部分服务项目,影 响医疗质量;响医疗质量;响医疗质量;响医疗质量;3.3.3.3.可能会抑制医学新技术的发展。可能会抑制医学新技术的发展。可能会抑制医学新技术的发展。可能会抑制医学新技术的发展。客观评价客观评价三、探索按病种分组三、探索
15、按病种分组(DRGs)(DRGs)付费前期准备工作付费前期准备工作 按按按按DRGsDRGsDRGsDRGs付费,是根据年龄、病症严重程度、合付费,是根据年龄、病症严重程度、合付费,是根据年龄、病症严重程度、合付费,是根据年龄、病症严重程度、合并并发症等多种因素,将住院患者分入若干疾病组并并发症等多种因素,将住院患者分入若干疾病组并并发症等多种因素,将住院患者分入若干疾病组并并发症等多种因素,将住院患者分入若干疾病组予以付费。相比单病种付费,按予以付费。相比单病种付费,按予以付费。相比单病种付费,按予以付费。相比单病种付费,按DRGsDRGsDRGsDRGs付费对疾病的付费对疾病的付费对疾病的
16、付费对疾病的复杂程度、患者的年龄结构,以及患者和医院的经复杂程度、患者的年龄结构,以及患者和医院的经复杂程度、患者的年龄结构,以及患者和医院的经复杂程度、患者的年龄结构,以及患者和医院的经济承受能力等问题,都给予了更为周详、全面的考济承受能力等问题,都给予了更为周详、全面的考济承受能力等问题,都给予了更为周详、全面的考济承受能力等问题,都给予了更为周详、全面的考虑。虑。虑。虑。在市委、市政府的领导下,我市积极进行按在市委、市政府的领导下,我市积极进行按在市委、市政府的领导下,我市积极进行按在市委、市政府的领导下,我市积极进行按病种付费病种付费病种付费病种付费(以下简称以下简称以下简称以下简称D
17、RGsDRGsDRGsDRGs)的探索。我市的研究分)的探索。我市的研究分)的探索。我市的研究分)的探索。我市的研究分为三个阶段:为三个阶段:为三个阶段:为三个阶段:第一阶段:标准化研究阶段(第一阶段:标准化研究阶段(第一阶段:标准化研究阶段(第一阶段:标准化研究阶段(2004200420042004年年年年2006200620062006年)年)年)年)-2004-2004-2004-2004年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、年成立了由市劳动保障局、卫生局、财政局、发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加
18、发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加发改委、北大医学部、北京医院协会等部门参加的按的按的按的按DRGsDRGsDRGsDRGs付费课题推进小组;付费课题推进小组;付费课题推进小组;付费课题推进小组;-完善了病例首页填报项目,完善和统一了疾病诊完善了病例首页填报项目,完善和统一了疾病诊完善了病例首页填报项目,完善和统一了疾病诊完善了病例首页填报项目,完善和统一了疾病诊断分类和手术操作分类的标准;断分类和手术操作分类的标准;断分类和手术操作分类的标准;断分类和手术操作分类的标准;-研制完成北京版的分组器,北京地区病例分出研制完成北京版的分组器,北京地
19、区病例分出研制完成北京版的分组器,北京地区病例分出研制完成北京版的分组器,北京地区病例分出654654654654组;组;组;组;-出版了出版了出版了出版了临床路径应用指南临床路径应用指南临床路径应用指南临床路径应用指南;第二阶段:标准化普及推广阶段(第二阶段:标准化普及推广阶段(第二阶段:标准化普及推广阶段(第二阶段:标准化普及推广阶段(2006200620062006年年年年2010201020102010年)年)年)年)-从从从从2006200620062006年开始,在本市二级以上医院进行上述标年开始,在本市二级以上医院进行上述标年开始,在本市二级以上医院进行上述标年开始,在本市二级以
20、上医院进行上述标准(病例首页及准(病例首页及准(病例首页及准(病例首页及ICDICDICDICD临床版编码)的推广普及;临床版编码)的推广普及;临床版编码)的推广普及;临床版编码)的推广普及;-2008-2008-2008-2008年应用课题成果对北京地区二级以上医院进年应用课题成果对北京地区二级以上医院进年应用课题成果对北京地区二级以上医院进年应用课题成果对北京地区二级以上医院进行绩效评估;行绩效评估;行绩效评估;行绩效评估;第三阶段:按第三阶段:按第三阶段:按第三阶段:按DRGsDRGsDRGsDRGs付费的准备阶段(付费的准备阶段(付费的准备阶段(付费的准备阶段(200920092009
21、2009年年年年2010201020102010年)年)年)年)-2009-2009-2009-2009年以人力社保局为主成立按年以人力社保局为主成立按年以人力社保局为主成立按年以人力社保局为主成立按DRGsDRGsDRGsDRGs付费课题组付费课题组付费课题组付费课题组。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、。拟定了费用支付标准、基金与患者分担比例、经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考核监经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考核监经办与医院的谈判规则、审核结算办法、考核监经办与医院的谈判规则、审核结算办法
22、、考核监控等办法。控等办法。控等办法。控等办法。以上工作的开展,为我市推行按以上工作的开展,为我市推行按以上工作的开展,为我市推行按以上工作的开展,为我市推行按DRGsDRGsDRGsDRGs付费管付费管付费管付费管理打下了坚实的基础。理打下了坚实的基础。理打下了坚实的基础。理打下了坚实的基础。按按按按DRGsDRGsDRGsDRGs付费的最大特点,就是通过建立医疗费付费的最大特点,就是通过建立医疗费付费的最大特点,就是通过建立医疗费付费的最大特点,就是通过建立医疗费用支出的约束机制,有效避免医疗机构过度服务,用支出的约束机制,有效避免医疗机构过度服务,用支出的约束机制,有效避免医疗机构过度服
23、务,用支出的约束机制,有效避免医疗机构过度服务,激励医院加强内部管理,控制医疗服务成本,合理激励医院加强内部管理,控制医疗服务成本,合理激励医院加强内部管理,控制医疗服务成本,合理激励医院加强内部管理,控制医疗服务成本,合理利用卫生资源,达到促进医疗卫生事业的发展,控利用卫生资源,达到促进医疗卫生事业的发展,控利用卫生资源,达到促进医疗卫生事业的发展,控利用卫生资源,达到促进医疗卫生事业的发展,控制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。制医药费用不合理增长、减轻患者负担的目的。四、北京市按病种分组四、北京市按
24、病种分组(DRGs)(DRGs)付费改革主要内容付费改革主要内容 考虑到按考虑到按考虑到按考虑到按DRGsDRGsDRGsDRGs付费是一种全新的付费模式,我付费是一种全新的付费模式,我付费是一种全新的付费模式,我付费是一种全新的付费模式,我市确定了市确定了市确定了市确定了“先行试点,稳步推进先行试点,稳步推进先行试点,稳步推进先行试点,稳步推进”的工作思路。选的工作思路。选的工作思路。选的工作思路。选择部分医院、部分病组、部分人群进行试点,在试择部分医院、部分病组、部分人群进行试点,在试择部分医院、部分病组、部分人群进行试点,在试择部分医院、部分病组、部分人群进行试点,在试点成功的基础上,再
25、逐步向全市推广。改革的总体点成功的基础上,再逐步向全市推广。改革的总体点成功的基础上,再逐步向全市推广。改革的总体点成功的基础上,再逐步向全市推广。改革的总体目标是:医院收入不减、患者负担减轻、医保基金目标是:医院收入不减、患者负担减轻、医保基金目标是:医院收入不减、患者负担减轻、医保基金目标是:医院收入不减、患者负担减轻、医保基金可控,实现多方共赢。可控,实现多方共赢。可控,实现多方共赢。可控,实现多方共赢。(一)关于试点医院的选择(一)关于试点医院的选择 这次参加试点的医院按照这次参加试点的医院按照这次参加试点的医院按照这次参加试点的医院按照“定点医院申请、医定点医院申请、医定点医院申请、
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