2014.3脑出血教学查房.ppt
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1、 脑出血教学查房 神经内科汪阿娟 患者基本病史患者患者患者患者:刘政香,男,78岁,40床,3.14号因“言语不清一天”入院现病史现病史现病史现病史:患者昨晚无明显诱因下突发言语不清,主要表现为找词困难,听、理解尚正常,当时为予诊治,今晨起症状无缓解,同时伴有头昏不适,呕吐1次,呕吐物为胃内容物,无头痛,无饮水呛咳及吞咽困难,无肢体活动障碍,无二便失禁,遂急诊来我院,头颅CT:左侧颞枕叶脑出血既往史既往史既往史既往史:高血压病史多年,最高达200mmHg,未口服降压药;否认糖尿病史,心脏病史初步诊断初步诊断初步诊断初步诊断:左侧颞枕叶脑出血 高血压病三级 患者基本病史l l入院查体:入院查体:
2、T 36.5,P 85次/分,BP 190/100mmHg,R 20次/分l l专科检查专科检查:神清,精神欠佳,不完全性混合性失语,双瞳孔等大等圆,直径3.0mm,对光反射灵敏,两侧鼻唇沟对称,口角无歪斜,悬雍垂不偏,咽反射存在,四肢肌力肌张力正常,双侧腱反射正常,双侧病理征未引出。l l辅助检查辅助检查:头颅CT:左侧颞枕叶脑出血 心电图:窦性心律,房早,完全性右束支传导阻滞 血生化:葡萄糖6.43mmol/l 患者基本病史l入院处理:积极给予甘露醇脱水降颅压,营养神经,维持水电解质平衡,保护胃黏膜及监控血压等治疗。同时立即予吸氧,嘱绝对卧床休息,头部制动,低盐半流、清淡易消化饮食,保持大
3、便通畅,保持呼吸道通畅,严密观察生命体征变化。l入院护理评估:日常生活功能评估:58分,皮肤完整性评估:14分,Morse危险因子评估:40分 定义定义 脑出血是指原发性非外伤性脑实质内的动脉、毛细血管或静脉破裂而引起的出血。占全部脑卒中2030,本病好发于5065岁,男女发病率相近,年青人患高血压可并发脑出血出血。主要临床特征为突然发病、头痛、呕吐、偏瘫和不同的意识障碍。病因病因 大约半数是因高血压所致,以高血压合并小动脉硬化最常见。其他病因包括脑动脉粥样硬化、血液病、动脉瘤、动静脉畸形、脑淀粉样血管病变、脑动脉炎、先天性血管畸形、梗死性脑出血、抗凝或溶栓治疗等。发病机制发病机制l1、先天因
4、素 脑内动脉壁薄弱,中层肌细胞和外膜结缔组织较少且无外弹力层。l2、脑细小动脉硬化,发生透明性病变及纤维素性坏死等使血管弹性减弱,血压突然升高时,血管破裂出血。l3、凝血机制障碍 临床表现l 1、基底节区出血 60%-70%(1)壳核出血 出血量大,常波及内囊,出现偏瘫、偏身感觉障碍、偏盲、优势半球出现失语。出血量小:仅表现对侧轻偏瘫或失语。(2)丘脑出血 向外波及内囊出现偏瘫及偏身感觉障碍;向下波及下丘脑和中脑上部引起眼位异常、瞳孔缩小、中枢性高热、意识障碍;精神症状如情感淡漠,记忆障碍;偏身自发性疼痛和感觉过度 (3)尾状核出血 容易破入脑室可出现头疼、呕吐、颈项强直,但肢体瘫痪不严重。临
5、床表现l2、脑叶出血 10%与基底节出血相比较,一般血肿面积大,但临床症状较轻;累及不同脑叶,出现相应的局造性定位症状的体征.枕叶:视野缺损;额、颞叶:精神症状;顶叶:体像障碍等。l3、脑干出血 10%(以脑桥出血为多)出现交叉瘫或四肢瘫;出血量大,很快进入昏迷,双瞳孔小、高热、脑强直发作、应激性溃疡等,常在23天内死亡。临床表现l4、小脑出血 10%轻者:出现眩晕、呕吐、共济失调、眼震、构音障碍。重者:很快进入昏迷,出现枕大孔疝死亡。l5.脑室出血 3%-5%出血量少:头疼、呕吐、脑膜刺激征。出血量多:很快进入昏迷,瞳孔缩小,去脑僵直,很快死亡。治疗原则 控制脑水肿、降低颅内压。脑出血后脑水
6、肿约在48 h达高峰,维持35 d 后逐渐消退,可持续23 w或更长。脑水肿可使颅内压增高,并致脑疝形成是影响脑出血死亡率及功能恢复的主要因素,治疗措施l1.头部降温:使用冰帽、冰垫、冰水袋等。l2.适度换气:利用人工呼吸给氧,降低动脉血二氧化碳分压。l3.脱水剂:快速静滴20甘露醇125 ml,每68 h一次,也可使用10甘油果糖500 ml静滴,或加速尿2040 mg交替使用,激素与上述药物合用。可增加降压效果,减少反跳现象发生,亦可辅助选用胶体性脱水剂20人血白蛋白。l4.保持水、电解质平衡和营养。病后每日入液量可按尿量500 ml计算,如有高热、多汗、呕吐、腹泻,适当增加入液量,维持中
7、心静脉压512 cmH20,治疗措施l5.防止低钠血症,以免加重脑水肿。l6.保持病室安静,卧床休息,减少探视。严密观察体温、脉搏、血压、呼吸等l7.注意瞳孔和意识和生命体征,变化。保持呼吸道通畅,改善脑缺氧,及时清理呼吸道分泌物,吸痰,头部抬高30度并偏向一侧,间断给氧,痰多不易吸出时立即气管切开。l8.控制高血压,根据患者年龄、病前有无高血压、病后血压情况等确定最适度血压水平。180/105 mmHg以内可观察而不用降压药,180/105 mmHg宜选用卡托普利、倍他乐克等降压药l9.手术治疗。一般护理1 基础护理:l绝对卧床休息,采取头部抬高 15-30,促静脉回流,降低颅内 压,减轻脑
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