肝门部胆管癌.ppt.ppt
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1、肝门部胆管癌诊治进展与问题肝门部胆管癌诊治进展与问题海南省人民医院海南省人民医院 李灼日李灼日 概概 况况高位胆管癌(肝门部胆管癌):高位胆管癌(肝门部胆管癌):累及胆囊管开口以上肝管的上累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管肝外胆管,并常扩展至并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤19541954年,年,BrownsBrowns行第一例手术切除行第一例手术切除19651965年,年,KlatskinKlatskin首次全面总结该病的临床、病首次全面总结该病的临床、病理特点,故又称理特点,故又称KlatskinKlatskin瘤瘤Pro.Klat
2、skinPro.KlatskinPro.KlatskinPro.Klatskin复习文献复习文献胆管癌占人类癌症胆管癌占人类癌症2%2%美国报告:美国报告:75007500例例/年年肝门部胆管癌占胆管癌半数以上肝门部胆管癌占胆管癌半数以上(56%67%56%67%)术前术前1/31/3患者评估不可切除患者评估不可切除2/32/3术前评估可切除,但术中仅有一半可达术前评估可切除,但术中仅有一半可达根治性切除,根治性切除,20%20%病理报告为阳性切缘病理报告为阳性切缘根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%33%,其手术死,其手术死亡率为亡率为3%18%3%18%临床表现临床表现
3、 阻塞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸 无疼痛和发热无疼痛和发热无疼痛和发热无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变 胆囊空虚胆囊空虚胆囊空虚胆囊空虚诊诊 断断影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断 B-usB-us CT CT MRCP MRCP ERCP ERCP PTC PTC临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战:高度侵袭性特殊的解剖部位难以获得根治性切除诊 断 肝门部胆肝门部胆管癌管癌临床表现:进行性加重的无痛临床表现:进行性加重的无痛性黄疸等性黄疸等影像学检查:影像学检查:MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET
4、-CT等等肿瘤标志物肿瘤标志物:胆管癌相关抗原胆管癌相关抗原(CCRA)、CEA等等病理检查:胆汁脱落细胞、刷取病理检查:胆汁脱落细胞、刷取细胞检查细胞检查、或组织检查等、或组织检查等肝门部胆管癌分型及分期肝门部胆管癌分型及分期 Bismuth-Corlette 分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位,对选择术式有一定帮助,但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况,在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累;或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩;或肿瘤累及门静脉主干或者双侧
5、门静脉均受累Jarnagin-Blumgart 临床T分期分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和(或)单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和(或)单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和(或)同侧肝叶萎缩 MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围,对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519T3期几种分型分期的优缺点比较(1)Bismuth-Cor
6、lette分型分型 应用最早、最广泛应用最早、最广泛只是定位,不是分期只是定位,不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率,生存率之间无明显相关关系与切除率,生存率之间无明显相关关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑AJCC分期分期考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移生存率相关密切生存率相关密切适用于术后随访适用于术后随访未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响未考
7、虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响N2与与N1视为等同,临床上切除难度和预后均差距很大视为等同,临床上切除难度和预后均差距很大术前难以判断,对肿瘤切除的可能性判断帮助不大术前难以判断,对肿瘤切除的可能性判断帮助不大只是肿瘤的只是肿瘤的TNM分期,未突出本疾病的特点分期,未突出本疾病的特点几种分型分期的优缺点比较几种分型分期的优缺点比较(2)Blumgart分期分期 近几年提出的一种分型方法近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响,对临床有很大指导意义考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响,对临床有很大指导意义与切除
8、率和根治切除率相关密切与切除率和根治切除率相关密切与生存率相关较密切与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯的作用,对扩大根治帮助不大过分强调了门静脉受侵犯的作用,对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极对双侧二级胆管受累及的处理态度消极几种分型分期的优缺点比较几种分型分期的优缺点比较(3)术前处理腹腔镜参与分期 尽管有了详细的影像学检查,然而令人尴尬的是,仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的;腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤,Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期,发现 36%的T
9、2/T3 期存在隐匿病灶,提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。门静脉栓塞术(PVE)该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积和功能术前PVE标准:对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时 考虑术前进行PVE;而对于肝功能受损的患者,当预期 的FLR小于全肝体积的40%时,也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为,当肝切除量大于肝实质总量的 60%时,需行术前一侧门静脉栓塞术。Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portal vein embolization for hepatocellula
10、r carcinoma.World J Surg.1986;10:803 808.肝门部胆管癌的诊断和治疗方案肝门部胆管癌的诊断和治疗方案 手术切除成果与争议“手术禁区”;R0切除率增加;并发症和死亡率下降;长期生存率增加术前胆道引流;肝切除范围;联合血管切除;淋巴清扫范围;肝移植手术手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望治治 疗疗 一般状况一般状况 患者的一般健康状况患者的一般健康状况肝功能肝功能胆道感染状况胆道感染状况肿瘤可切除性的评估肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估肿瘤的评估肿瘤大小肿瘤大小 血管侵犯血管侵犯肝叶萎缩肝叶萎缩远处转移远处转移 患者因素患者因素患者因素患者因素 一般情况差不能耐
11、受手术一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压 局部因素局部因素局部因素局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?)(?)肝一叶萎缩,伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩,伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩,伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩,伴对侧门静脉干受侵犯(?)(?)肝一叶萎缩,伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩,伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩,伴对侧二级肝管受侵犯
12、肝一叶萎缩,伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移远处转移远处转移远处转移 经组织学证实的经组织学证实的经组织学证实的经组织学证实的N2N2淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移(?)(?)肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移手术相对禁忌证手术相对禁忌证手术技巧和要求手术技巧和要求 要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术 要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术 要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术 要有精细的胆肠吻合技术要有精细的胆肠吻合技术要有精细的胆肠吻合技术要有精
13、细的胆肠吻合技术 要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术 要有要有要有要有CUSA CUSA 的应用技术的应用技术的应用技术的应用技术 要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识 要有耐心和体力要有耐心和体力要有耐心和体力要有耐心和体力要注意根治性切除的手术原则要注意根治性切除的手术原则避免触摸与挤压技术避免触摸与挤压技术(no-touch technique)肿瘤连系组织的一并肿瘤连系组织的一并
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