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肝门部胆管癌诊治进展与问题肝门部胆管癌诊治进展与问题海南省人民医院海南省人民医院 李灼日李灼日 概概 况况高位胆管癌（肝门部胆管癌）：高位胆管癌（肝门部胆管癌）：累及胆囊管开口以上肝管的上累及胆囊管开口以上肝管的上1/3 肝外胆管肝外胆管,并常扩展至并常扩展至肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤肝管汇合部和一侧或双侧肝管的恶性肿瘤19541954年，年，BrownsBrowns行第一例手术切除行第一例手术切除19651965年，年，KlatskinKlatskin首次全面总结该病的临床、病首次全面总结该病的临床、病理特点，故又称理特点，故又称KlatskinKlatskin瘤瘤Pro.KlatskinPro.KlatskinPro.KlatskinPro.Klatskin复习文献复习文献胆管癌占人类癌症胆管癌占人类癌症2%2%美国报告：美国报告：75007500例例/年年肝门部胆管癌占胆管癌半数以上肝门部胆管癌占胆管癌半数以上（56%67%56%67%）术前术前1/31/3患者评估不可切除患者评估不可切除2/32/3术前评估可切除，但术中仅有一半可达术前评估可切除，但术中仅有一半可达根治性切除，根治性切除，20%20%病理报告为阳性切缘病理报告为阳性切缘根治切除的根治切除的5 5年生存率年生存率9%33%9%33%，其手术死，其手术死亡率为亡率为3%18%3%18%临床表现临床表现 阻塞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸阻塞性黄疸 无疼痛和发热无疼痛和发热无疼痛和发热无疼痛和发热 血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变血清胆红素波动性改变 胆囊空虚胆囊空虚胆囊空虚胆囊空虚诊诊 断断影像学诊断影像学诊断影像学诊断影像学诊断 B-usB-us CT CT MRCP MRCP ERCP ERCP PTC PTC临床特征肝门部胆管癌病理生物学特点所带来的挑战：高度侵袭性特殊的解剖部位难以获得根治性切除诊 断 肝门部胆肝门部胆管癌管癌临床表现：进行性加重的无痛临床表现：进行性加重的无痛性黄疸等性黄疸等影像学检查：影像学检查：MRCP、ERCP、B超、超、CT、PET-CT等等肿瘤标志物肿瘤标志物:胆管癌相关抗原胆管癌相关抗原(CCRA)、CEA等等病理检查：胆汁脱落细胞、刷取病理检查：胆汁脱落细胞、刷取细胞检查细胞检查、或组织检查等、或组织检查等肝门部胆管癌分型及分期肝门部胆管癌分型及分期 Bismuth-Corlette 分型 Bismuth-Corlette 分型反映了癌肿在胆管系统的解剖定位，对选择术式有一定帮助，但没有考虑到癌肿对周围结构浸润情况，在术前判断肿瘤可切除性方面作用也有限。肿瘤侵及肝管汇合部并且双侧都侵袭至二级胆管或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧门静脉受累；或肿瘤单侧侵袭至二级胆管同时合并对侧肝叶萎缩；或肿瘤累及门静脉主干或者双侧门静脉均受累Jarnagin-Blumgart 临床T分期分期 标 准T1期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管T2期 肿瘤侵及肝管汇合部和（或）单侧侵袭至二级胆管 同时合并同侧门静脉受累和（或）同侧肝叶萎缩 MSLCC分期依据肿瘤的周围和纵向侵袭范围，对判断肿瘤的可切除性具有较大意义。Jarnagin WR et al.Staging,resectability,and outcome in 225 patients with hilar cholangiocarcinoma.Ann Surg 2001;234:507519T3期几种分型分期的优缺点比较（1）Bismuth-Corlette分型分型 应用最早、最广泛应用最早、最广泛只是定位，不是分期只是定位，不是分期未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑肝叶萎缩与血管侵犯等因素未考虑淋巴结转移和远处转移未考虑淋巴结转移和远处转移术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距术前的影像学分型与术中所见术后病理有差距与切除率，生存率之间无明显相关关系与切除率，生存率之间无明显相关关系早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑早年的分型目的并未从手术切除的角度考虑AJCC分期分期考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移考虑了肿瘤、淋巴结侵犯和远处转移生存率相关密切生存率相关密切适用于术后随访适用于术后随访未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响未考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响N2与与N1视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大视为等同，临床上切除难度和预后均差距很大术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大术前难以判断，对肿瘤切除的可能性判断帮助不大只是肿瘤的只是肿瘤的TNM分期，未突出本疾病的特点分期，未突出本疾病的特点几种分型分期的优缺点比较几种分型分期的优缺点比较（2）Blumgart分期分期 近几年提出的一种分型方法近几年提出的一种分型方法是在多年的手术经验累积基础上提出的是在多年的手术经验累积基础上提出的考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义考虑肝叶萎缩和血管侵犯对切除的影响，对临床有很大指导意义与切除率和根治切除率相关密切与切除率和根治切除率相关密切与生存率相关较密切与生存率相关较密切过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大过分强调了门静脉受侵犯的作用，对扩大根治帮助不大未考虑淋巴结侵犯和远处转移未考虑淋巴结侵犯和远处转移对双侧二级胆管受累及的处理态度消极对双侧二级胆管受累及的处理态度消极几种分型分期的优缺点比较几种分型分期的优缺点比较（3）术前处理腹腔镜参与分期 尽管有了详细的影像学检查，然而令人尴尬的是，仍 然有相当一部分患者在以根治手术为目的手术无法达到根 治的目的；腹腔镜探查能够发现隐匿转移灶又减少了手术 创伤，Weber等应用腹腔镜探查结合MSKCC分期，发现 36%的T2/T3 期存在隐匿病灶，提示对T2/T3 期患者选择 性的应用腹腔镜探查具有一定价值。门静脉栓塞术（PVE）该研究认为对患者施行PVE可以增加术后残肝体积和功能术前PVE标准：对于肝功能正常的患者残肝小于全肝体积的20%时 考虑术前进行PVE；而对于肝功能受损的患者，当预期 的FLR小于全肝体积的40%时，也应当推荐行术前PVE。黄志强教授认为，当肝切除量大于肝实质总量的 60%时，需行术前一侧门静脉栓塞术。Kinoshita H,Sakai K,Hirohashi K,et al.Preoperative portal vein embolization for hepatocellular carcinoma.World J Surg.1986;10:803 808.肝门部胆管癌的诊断和治疗方案肝门部胆管癌的诊断和治疗方案 手术切除成果与争议“手术禁区”；R0切除率增加；并发症和死亡率下降；长期生存率增加术前胆道引流；肝切除范围；联合血管切除；淋巴清扫范围；肝移植手术手术仍然是目前治愈肝门胆管癌的唯一希望治治 疗疗 一般状况一般状况 患者的一般健康状况患者的一般健康状况肝功能肝功能胆道感染状况胆道感染状况肿瘤可切除性的评估肿瘤可切除性的评估肿瘤的评估肿瘤的评估肿瘤大小肿瘤大小 血管侵犯血管侵犯肝叶萎缩肝叶萎缩远处转移远处转移 患者因素患者因素患者因素患者因素 一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术一般情况差不能耐受手术 肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压肝硬化或门脉高压 局部因素局部因素局部因素局部因素 肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管肿瘤累及两侧二级肝管 肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干肿瘤包绕或侵犯门静脉主干(?)(?)肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧门静脉干受侵犯(?)(?)肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯肝一叶萎缩，伴对侧二级肝管受侵犯 远处转移远处转移远处转移远处转移 经组织学证实的经组织学证实的经组织学证实的经组织学证实的N2N2淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移淋巴结转移(?)(?)肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移肝、肺或腹膜转移手术相对禁忌证手术相对禁忌证手术技巧和要求手术技巧和要求 要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术要有肝脏切除的技术 要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术要有肝板分离的技术 要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术要有胆管成形的技术 要有精细的胆肠吻合技术要有精细的胆肠吻合技术要有精细的胆肠吻合技术要有精细的胆肠吻合技术 要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术要有肝动脉、门静脉的端端吻合技术 要有要有要有要有CUSA CUSA 的应用技术的应用技术的应用技术的应用技术 要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识要有正确判断上段胆管受累及的范围的知识 要有耐心和体力要有耐心和体力要有耐心和体力要有耐心和体力要注意根治性切除的手术原则要注意根治性切除的手术原则避免触摸与挤压技术避免触摸与挤压技术（no-touch technique）肿瘤连系组织的一并肿瘤连系组织的一并清除清除-“胆管系膜胆管系膜”即肝十二指肠韧带即肝十二指肠韧带（“holy plane”）纵向、横向及三维空纵向、横向及三维空间内（间内（15cm）无）无癌细胞残留的切缘癌细胞残留的切缘胆汁外溢传播？胆汁外溢传播？根治与扩大根治术KlatskinKlatskin瘤切除瘤切除肝十二指肠韧带骨骼化肝十二指肠韧带骨骼化肝叶尾状叶切除肝叶尾状叶切除门静脉和门静脉和/或肝动脉切除等或肝动脉切除等 腹主动脉旁淋巴结清扫腹主动脉旁淋巴结清扫联合胰十二指肠及周围脏器切除等联合胰十二指肠及周围脏器切除等日本学者及部分学者主张行扩大根治术日本学者及部分学者主张行扩大根治术价值：价值：可提高根治切除率可提高根治切除率有望提高远期生存率有望提高远期生存率 有报道有报道5 5年生存率可达年生存率可达50%50%左右左右风险：风险：具有手术创伤大具有手术创伤大术后并发症多术后并发症多仍难以全部达到根治性切除仍难以全部达到根治性切除术后长期生存率未得到进一步提高术后长期生存率未得到进一步提高扩大根治术价值与风险扩大根治术价值与风险我们认为：我们认为：有条件应尽量做到根治切除有条件应尽量做到根治切除术中冰冻尽量保证切缘阴性术中冰冻尽量保证切缘阴性必要时在保证安全情况下应行扩大根必要时在保证安全情况下应行扩大根治术治术扩大根治术价值与风扩大根治术价值与风险扩大根治术价值与风险联合肝切除策略彭淑牖教授推荐切除策略左外叶和左内叶肝段胆管 左半肝、尾状叶、胆管切除左外左内叶、右前叶肝段胆管 左三叶、尾状叶、胆管右前叶、右后叶、左内叶肝段胆管 右三叶、尾状叶、胆管切除；考虑术前 门静脉栓塞 左内叶肝段胆管 左内叶、尾状叶、胆管切除右前叶肝段胆管 右前叶、尾状叶、胆管切除左内叶、右前叶肝段胆管 左内叶、右前叶、尾状叶、胆管切除汇合部胆管或尾状叶胆管 尾状叶、胆管切除肝总管未累及汇合部 肝外胆管切除肝左叶、肝右叶二级以上肝段胆管 全肝切除加肝移植 癌肿累计范围切除范围淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移区域淋巴结转移47%47%35%35%17%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%淋巴结清扫 肝门部胆管癌常见区域淋巴结转移，是影响术后生存率的重要预后因素。Kitagawa等对110例施行了联合淋巴结清扫的手术切除患者进行了评估。无淋巴结转移区域淋巴结转移47%47%35%35%17%17%腹主动脉旁淋巴结转移五年生存率五年生存率30%30%五年生存率五年生存率15%15%五年生存率五年生存率12%12%依据胆道显影结果的肝切除策略依据胆道显影结果的肝切除策略（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）（同时解剖肝蒂及淋巴结清扫术）手术并发症感染（50%80%）围手术期主要并发症出血 胆瘘肝衰竭门静脉切除和重建 门静脉切除和重建治疗效果存在争议。三种观点：1、作”整块切除”，常规门静脉切除和重建；2、根据门静脉受累情况选择性行门静脉切除和重建；3、门静脉切除不能提高生存率和R0切除率，不主张行门静脉切除。肝外型胆管癌应注意肝外型胆管癌应注意(横向横向)残癌残癌Bismuth I,II型术后局部癌型术后局部癌复发率高达复发率高达76%且无一生且无一生存达存达5年者年者骨骼化切除的根治切除率骨骼化切除的根治切除率明显低于联合肝切除术明显低于联合肝切除术肝移植肝移植+部分胰十二指肠部分胰十二指肠切除术切除术(93%)术前术中联合放化疗有效术前术中联合放化疗有效(Neuhaus AnnSurg1999;230:808)(Surgl One Clin of North Am 2002;11;909)(Am J Clin Oncol 2005;28:21-23)右三叶切除及肝移植右三叶切除及肝移植+部分胰十部分胰十二指肠切除根治性最佳二指肠切除根治性最佳根治性切除率根治性切除率61%(58/95)19881999年年肝门切除肝门切除14例例;肝切除肝切除66例例;LTPP-15例例总总5年生存率年生存率R0;R1;R2分别为分别为37%,9%,0%根治性切除率：肝门根治性切除率：肝门29%；左半肝；左半肝59%；右半肝右半肝55%；右三叶右三叶65%；LTPP最高为最高为93%(5年生存率年生存率=0%;28%;50%;57%;38%)Neuhaus P Ann Surg1999;230:808Neuhaus P Ann Surg1999;230:808肝移植 优势：达到R0切除 缺点：长期生存率低（五年生存率约30%）复发率高（约53%）供肝缺乏、价格昂贵 近期研究：通过对患者的严格选择和联合术前新辅助治疗，治疗HCC可以得到良好效果，但仍需要进一步验证。疗效、预后和并发症疗效、预后和并发症 总的总的总的总的5 5年生存率年生存率年生存率年生存率10%10%左右左右左右左右 根治性切除根治性切除根治性切除根治性切除5 5年生存率年生存率年生存率年生存率30%_6030%_60 根治性切除疗效优于其它任何方法根治性切除疗效优于其它任何方法根治性切除疗效优于其它任何方法根治性切除疗效优于其它任何方法 姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异姑息性切除中位生存时间长于姑息引流和未手术者，但无统计学差异 放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据放疗、光动力治疗有一定的价值，但缺乏有力的对照研究的证据 肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）肝脏移植疗效有争论，部分病人长期生存，目前大多数反对（淋巴结转移）总的术后并发症总的术后并发症总的术后并发症总的术后并发症303040%40%，肝脏功能衰竭、感染常见，肝脏功能衰竭、感染常见，肝脏功能衰竭、感染常见，肝脏功能衰竭、感染常见 围手术期死亡率围手术期死亡率围手术期死亡率围手术期死亡率8%8%10%,10%,但近期有报道连续数十例根治术死亡率为但近期有报道连续数十例根治术死亡率为但近期有报道连续数十例根治术死亡率为但近期有报道连续数十例根治术死亡率为0 0Bismuth分型与手术预后关系分型与手术预后关系曾经认为曾经认为BismuthIII型与型与IV型预后较差。型预后较差。现在发现现在发现BismuthIII型或型或IV型的根治性切除率明显高于型的根治性切除率明显高于I型与型与II型，其预后也较好。型，其预后也较好。根治切除率根治切除率 5年生存率年生存率I型型 33%0%II型型 50%0%IIIa型型 63%48%IIIb型型 59%40%IV型型 72%34%Neuhaus(Ann.Surg1999;230:808)手术治疗结果1、R0切除率增加2、五年生存率增加3、手术死亡率和并发 症下降总体围手术期外科治疗水平提高肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较肝门部胆管癌不同手术方式生存率比较肝门部胆管癌的生存分析病理因素肝门部胆管癌的生存分析病理因素Group 1.高分化腺癌高分化腺癌Group 2.中分化腺癌中分化腺癌Group 3.低分化腺癌低分化腺癌Group 1 vs 2 P0.05Group 1 vs 3 P0.05肝门部胆管癌的生存分析病理因素肝门部胆管癌的生存分析病理因素Blumgart 分期对手术切除判断有价值分期对手术切除判断有价值术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期术前影像学对分型判断仅供参考，术中探查往往更改术前分型分期只有根治性切除才能明显提高中长期生存率只有根治性切除才能明显提高中长期生存率合并肝叶切除才能提高根治性切除率合并肝叶切除才能提高根治性切除率胆管癌肝内型比肝外型的预后好胆管癌肝内型比肝外型的预后好尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题尾状叶切除是保证胆管切缘阴性的不可忽视的问题术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施术中应注意门静脉的受累情况，门静脉的切除重建是提高手术根治性切除率的措施日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，国内学者对切缘不够重视日本学者提倡扩大切除，欧美相对保守，国内学者对切缘不够重视多数情况下，保留之肝脏可耐受单一的门静脉血供，但应尽可能重建肝动脉多数情况下，保留之肝脏可耐受单一的门静脉血供，但应尽可能重建肝动脉选择性的术前胆道引流，门静脉栓塞和腹腔镜检查可以提高手术安全性和改善预后。肝脏移植对高位胆管癌的治疗应进一步研究肝脏移植对高位胆管癌的治疗应进一步研究全身化疗没有确切价值，放疗和光动力治疗有疗效的报道，但需要对照研究全身化疗没有确切价值，放疗和光动力治疗有疗效的报道，但需要对照研究 结论主要问题主要问题如何把握根治性或扩大术式的范围？如何把握根治性或扩大术式的范围？术前减黄、选择性术前减黄、选择性PE或或AE的必要性？的必要性？放疗与化疗？放疗与化疗？复发率高的难题？复发率高的难题？胆管癌不同部位的生物学特性差异？胆管癌不同部位的生物学特性差异？感谢聆听！感谢聆听！