执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支.pptx
《执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支.pptx(111页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、执业医师临床答辩讲课肾病风湿急支病因和发病机制病因和发病机制 一、感染一、感染 二、物理、化学因素二、物理、化学因素 三、过敏反应三、过敏反应临临临临 床床床床 表表表表 现现现现 一、症状一、症状一、症状一、症状:可有发热可有发热可有发热可有发热,咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。咳嗽、咳痰。发病可急可缓发病可急可缓发病可急可缓发病可急可缓,大多先有上呼吸道感染症状大多先有上呼吸道感染症状大多先有上呼吸道感染症状大多先有上呼吸道感染症状,如咳嗽、发如咳嗽、发如咳嗽、发如咳嗽、发热等。体温可高可低热等。体温可高可低热等。体温可高可低热等。体温可高可低,但多为低热但多为低热但多为低热但多为低热
2、,少数可达少数可达少数可达少数可达38383939,可可可可持续数天或持续持续数天或持续持续数天或持续持续数天或持续2 23 3周。病初为单声干咳或咳出少量粘周。病初为单声干咳或咳出少量粘周。病初为单声干咳或咳出少量粘周。病初为单声干咳或咳出少量粘液痰液痰液痰液痰,以后随病情发展以后随病情发展以后随病情发展以后随病情发展,咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧咳嗽加剧,分泌物逐渐增多分泌物逐渐增多分泌物逐渐增多分泌物逐渐增多,痰呈粘痰呈粘痰呈粘痰呈粘液脓性。液脓性。液脓性。液脓性。二、体征二、体征:不多不多,呼吸音正常呼吸音正常,呼吸稍增快呼吸稍增快,早早期两肺呼吸音粗糙期两肺呼吸音粗糙,可闻干性罗音。以后
3、因可闻干性罗音。以后因分泌物增多而出现粗、中湿罗音分泌物增多而出现粗、中湿罗音,罗音不固罗音不固定定,常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。常在体位改变或咳嗽后减少甚至消失。实实 验验 室室 检检 查查 周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。周围血中白细胞计数和分类多无明显改变。细菌感染较重时细菌感染较重时,白细胞总数和嗜中性粒细白细胞总数和嗜中性粒细胞增高。痰培养可发现致病菌。胞增高。痰培养可发现致病菌。X线胸片仅线胸片仅有肺纹理增粗。有肺纹理增粗。诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断一、流行性感冒一、流行性感冒二、急性上呼吸道感染二、急性上呼吸道感染三、其她三、其她治治 疗疗 一、休息、保暖、多饮水、
4、足够得热量一、休息、保暖、多饮水、足够得热量 二、抗菌药物治疗二、抗菌药物治疗 三、对症治疗三、对症治疗抗菌治疗抗菌治疗n n根据感染得病原体及药物敏感试验选择抗根据感染得病原体及药物敏感试验选择抗菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结菌药物治疗。一般未能得到病原菌阳性结果前果前,可以选用大环内脂类、青霉素、头孢可以选用大环内脂类、青霉素、头孢菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服菌素类和喹诺酮类等药物。多数患者口服抗菌物药即可抗菌物药即可,症状较重者可用肌内注射或症状较重者可用肌内注射或静脉滴注。静脉滴注。对症治疗对症治疗n n咳嗽无痰咳嗽无痰,可用右美沙芬、喷托维林可用右美沙芬、喷托维林(咳必
5、咳必清清)或可待因。咳嗽有痰而不易咳出或可待因。咳嗽有痰而不易咳出,可选可选用盐酸氨溴索、溴已新用盐酸氨溴索、溴已新(必嗽平必嗽平)等等,也可雾也可雾化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。化帮助袪痰。中成药止咳袪痰药也可选用。发生支气管痉挛发生支气管痉挛,可用平喘药物如茶碱类、可用平喘药物如茶碱类、受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。受体激动剂等。发热可用解热镇痛药。风湿热风湿热n n风湿热(rheumatic fever)就是上呼吸道A组乙型溶血性链球菌感染后引起得一种自身免疫性疾病,可有全身结缔组织病变,尤好侵犯关节、心脏、皮肤,偶可累及神经系统、血管、浆膜及肺、肾等内脏。本病有反复发作倾向
6、,心脏炎得反复发作可导致风湿性心脏病得发生和发展。流行病学n n本病多发于冬春阴雨季节本病多发于冬春阴雨季节,潮湿和寒冷就是重要诱潮湿和寒冷就是重要诱因。初发年龄以因。初发年龄以917917岁多见岁多见,主要发生在学龄期主要发生在学龄期,4,4岁以前发病很少见岁以前发病很少见,而而2525岁以后也较不常见。岁以后也较不常见。男女比例相当。男女比例相当。虽然虽然,在西方发达国家本病得发在西方发达国家本病得发病率已有大幅度下降病率已有大幅度下降,但在发展中国家得发病率仍但在发展中国家得发病率仍甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗得患者甚高。流行期受链球菌感染而未经治疗得患者 风风湿热得发病率为湿热得
7、发病率为1%3%1%3%。1992199519921995年我国年我国中小学生年发病率为中小学生年发病率为20/1020/10万万,风湿性心脏病为风湿性心脏病为22/1022/10万万,风湿热患病率约风湿热患病率约 80/10 80/10万左右。城乡万左右。城乡发病率比较发病率比较,农村高于城市。农村高于城市。12大家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流临床表现临床表现n n(1)前驱症状 n n 在典型症状出现前26周,常有咽喉炎或扁桃体炎等上呼吸道链球菌感染表现,如发热、咽痛、颌下淋巴结肿大
8、、咳嗽等症状。但临床上超过半数患者因前驱症状轻微或短暂而未能主诉此现病史。主要临床表现n n发热发热;n n关节炎关节炎-游走性、多发性、打关节游走性、多发性、打关节,急性发作时红急性发作时红肿热痛、活动受限肿热痛、活动受限,不留关节畸形不留关节畸形,水杨酸类用后水杨酸类用后48h48h可缓解可缓解,轻症患者只有关节痛轻症患者只有关节痛;n n心脏炎心脏炎-心悸、气短、心前区不适心悸、气短、心前区不适,新出现杂音新出现杂音,严严重者出现心衰重者出现心衰;心包炎可有胸痛、心音遥远、心包心包炎可有胸痛、心音遥远、心包摩擦音摩擦音;n n环形红斑和皮下结节发生率环形红斑和皮下结节发生率3%,3%,舞
9、蹈症多见于舞蹈症多见于儿童儿童,伴情绪不稳伴情绪不稳;辅助检查辅助检查 n nWBC高、ESR快、CRP高;急性活动期1糖蛋白增高,慢性增殖期2糖蛋白增高;n nASO阳性;n nIgM、IgG、补体、循环免疫复合物增加;n nEcho能发现心脏病变,但不能诊断;实验室检查n n可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。可测出链球菌感染指标、急性期反应物增高以及多项免疫指标异常。咽拭子培养得链球菌阳性率在咽拭子培养得链球菌阳性率在咽拭子培养得链球菌阳性率在咽
10、拭子培养得链球菌阳性率在20202525左右左右左右左右,抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素抗链球菌溶血素“O”(ASO)“O”(ASO)及抗及抗及抗及抗DNADNA酶酶酶酶-B-B阳性率分别在阳性率分别在阳性率分别在阳性率分别在50508585左右左右左右左右,后者持续后者持续后者持续后者持续高峰时间较长高峰时间较长高峰时间较长高峰时间较长,对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性对判断链球菌感染病因有较大意义。初发风湿热急性期红细胞沉降率期红细胞沉降率期红细胞沉降率期红细胞沉降率(ES
11、R)(ESR)和和和和C C反应蛋白阳性率较高反应蛋白阳性率较高反应蛋白阳性率较高反应蛋白阳性率较高,可达可达可达可达8080。但来诊较。但来诊较。但来诊较。但来诊较晚或迁延型风湿热晚或迁延型风湿热晚或迁延型风湿热晚或迁延型风湿热,ESR,ESR加速得阳性率仅加速得阳性率仅加速得阳性率仅加速得阳性率仅6060左右左右左右左右,CRP,CRP阳性率可下降阳性率可下降阳性率可下降阳性率可下降至至至至2525或更低或更低或更低或更低,但血清糖蛋白电泳但血清糖蛋白电泳但血清糖蛋白电泳但血清糖蛋白电泳11及及及及22增高可达增高可达增高可达增高可达7070,较前二者较前二者较前二者较前二者敏感。非特异性
12、免疫指标如免疫球蛋白敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白敏感。非特异性免疫指标如免疫球蛋白(IgM(IgM、IgG)IgG)、循环免疫复合、循环免疫复合、循环免疫复合、循环免疫复合物物物物(CIC)(CIC)和补体和补体和补体和补体C3CC3C增高约占增高约占增高约占增高约占50605060。n n 特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗特异性免疫指标对诊断风湿性心脏炎有重要意义。其中抗心肌抗体体体体(AHRA)(AHRA)用间接免疫
13、荧光法和用间接免疫荧光法和用间接免疫荧光法和用间接免疫荧光法和ELISAELISA法测定阳性率分别为法测定阳性率分别为法测定阳性率分别为法测定阳性率分别为4848、3 3和和和和7070,抗抗抗抗AA组链球菌菌壁多糖抗体组链球菌菌壁多糖抗体组链球菌菌壁多糖抗体组链球菌菌壁多糖抗体(ASP)(ASP)阳性率阳性率阳性率阳性率70708080,外周外周外周外周血淋巴细胞促凝血活性试验血淋巴细胞促凝血活性试验血淋巴细胞促凝血活性试验血淋巴细胞促凝血活性试验(PCA)(PCA)阳性率在阳性率在阳性率在阳性率在8080以上以上以上以上,后者有较高得后者有较高得后者有较高得后者有较高得敏感性和特异性。敏感
14、性和特异性。敏感性和特异性。敏感性和特异性。心电图及影像学检查n n对风湿性心脏炎有较大意义。心电图检查有助于发现窦性心动过速、PR间期延长和各种心律失常。超声心动图可发现早期、轻症心脏炎以及亚临床型心脏炎,对轻度心包积液较敏感。心肌核素检查(ECT)可测出轻症及亚临床型心肌炎 诊断诊断n n1、典型得急性风湿热、典型得急性风湿热 传统上采用传统上采用1992年修订得年修订得Jones标准标准,其内容包括其内容包括:n n主要表现主要表现:心脏炎心脏炎,多关节炎多关节炎,舞蹈病舞蹈病,环形环形红斑红斑,皮下结节。皮下结节。n n次要表现次要表现:关节痛关节痛,发热发热,急性期反应物急性期反应物
15、(ESR、CRP)增高增高,PR间期延长。间期延长。n n有前驱得链球菌感染证据有前驱得链球菌感染证据:即咽拭子培养或即咽拭子培养或快速链球菌抗原试验阳性快速链球菌抗原试验阳性,或链球菌抗体效或链球菌抗体效价升高。价升高。诊断n n有前驱感染证据有前驱感染证据-咽拭子阳性、抗体效咽拭子阳性、抗体效价升高、快速抗原阳性价升高、快速抗原阳性;n n2项主要表现项主要表现-皮下结节、环形红斑、皮下结节、环形红斑、多关节炎、心脏炎、舞蹈症多关节炎、心脏炎、舞蹈症;n n1项主要项主要+2项次要项次要-发热、关节痛、发热、关节痛、P-R延长、炎性指标升高延长、炎性指标升高;n n需要与需要与RA、SLE
16、、IE、结核感染性关、结核感染性关节炎鉴别节炎鉴别;鉴别诊断鉴别诊断n n类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎类风湿关节炎:与本病得区别就是关节炎呈持续与本病得区别就是关节炎呈持续与本病得区别就是关节炎呈持续与本病得区别就是关节炎呈持续性性性性,伴晨僵伴晨僵伴晨僵伴晨僵,类风湿因子效价升高类风湿因子效价升高类风湿因子效价升高类风湿因子效价升高,骨及关节损害明骨及关节损害明骨及关节损害明骨及关节损害明显显显显;n n系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮系统性红斑狼疮:有特殊得皮疹有特殊得皮疹有特殊得皮疹有特殊得皮疹,如蝶形红斑如蝶形红斑如蝶形红斑如蝶形红斑,高高高高效价得抗核抗体、抗效价得
17、抗核抗体、抗效价得抗核抗体、抗效价得抗核抗体、抗dsDNAdsDNA及抗及抗及抗及抗SmSm抗体阳性抗体阳性抗体阳性抗体阳性,可有肾及血液系统得损害。可有肾及血液系统得损害。可有肾及血液系统得损害。可有肾及血液系统得损害。n n强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎强直性脊柱炎:有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表有明显骶髂关节炎和肌腱端炎表现现现现,HLA-B27,HLA-B27阳性阳性阳性阳性,有家族发病倾向有家族发病倾向有家族发病倾向有家族发病倾向;鉴别诊断鉴别诊断n n其她反应性关节炎其她反应性关节炎其她反应性关节炎其她反应性关节炎:有肠道
18、或泌尿道感染史有肠道或泌尿道感染史有肠道或泌尿道感染史有肠道或泌尿道感染史,以下肢关节以下肢关节以下肢关节以下肢关节炎为主。伴肌腱端炎、腰痛炎为主。伴肌腱端炎、腰痛炎为主。伴肌腱端炎、腰痛炎为主。伴肌腱端炎、腰痛,HLA-B27,HLA-B27阳性阳性阳性阳性;n n结核感染过敏性关节炎结核感染过敏性关节炎结核感染过敏性关节炎结核感染过敏性关节炎(Poncet(Poncet 病病病病):):有结核感染史有结核感染史有结核感染史有结核感染史,结结结结核菌素皮试阳性核菌素皮试阳性核菌素皮试阳性核菌素皮试阳性,非甾类抗炎药疗效不佳非甾类抗炎药疗效不佳非甾类抗炎药疗效不佳非甾类抗炎药疗效不佳,抗结核治
19、疗有效抗结核治疗有效抗结核治疗有效抗结核治疗有效;n n亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎亚急性感染性心内膜炎:有进行性贫血、瘀斑有进行性贫血、瘀斑有进行性贫血、瘀斑有进行性贫血、瘀斑,脾肿大、脾肿大、脾肿大、脾肿大、栓塞栓塞栓塞栓塞,血培养阳性血培养阳性血培养阳性血培养阳性;n n病毒性心脏炎病毒性心脏炎病毒性心脏炎病毒性心脏炎:有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症有鼻塞、流涕、流泪等病毒感染前驱症状状状状,病毒中和试验、抗体效价明显增高病毒中和试验、抗体效价明显增高病毒中和试验、抗体效价明显增高病毒
20、中和试验、抗体效价明显增高,有明显及顽固得心有明显及顽固得心有明显及顽固得心有明显及顽固得心律失常。律失常。律失常。律失常。n n上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆上述疾病得早期与风湿性关节炎或心脏炎常易混淆,容易容易容易容易造成误诊造成误诊造成误诊造成误诊,排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊排除性诊断就是确诊风湿热得一个不可少得诊断步骤。断步骤。断步骤。断步骤。治疗n n治疗目标 清除链球菌感染,去除诱发风湿热
21、病因;控制临床症状,使心脏炎、关节炎、舞蹈病及其她症状迅速缓解,解除风湿热带来得痛苦;处理各种并发症和合并症,提高患者身体素质和生活质量,延长寿命。1、一般治疗n n注意保暖,避免潮湿和受寒。有心脏炎者应卧床休息,待体温正常、心动过速控制、心电图改善后,继续卧床休息34周后恢复活动。急性关节炎早期亦应卧床休息,至血沉、体温正常后开始活动。2、消除链球菌感染灶n n这就是去除风湿热病因得重要措施这就是去除风湿热病因得重要措施,否则本病将会否则本病将会反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素就是反复发作或迁延不愈。目前公认苄星青霉素就是首选药物首选药物 n n对青霉素过敏或耐药者对青霉素过敏或耐药者
22、,可改用红霉素可改用红霉素0 0、25g,25g,日日4 4次次,或罗红霉素或罗红霉素150mg,150mg,每天每天2 2次次,疗程疗程1010天。或天。或用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提用林可霉素、头孢类或喹诺酮类亦可。近年有提出出,阿奇霉素阿奇霉素5 5天疗程方法天疗程方法,16,16岁以上患者第一天岁以上患者第一天500mg/500mg/日日,分两次服分两次服,第第2525天天250mg250mg顿服顿服,经经上述足疗程治疗后上述足疗程治疗后,可继用红霉素可继用红霉素0 0、5/5/日或磺胺日或磺胺嘧啶嘧啶(或磺胺噻唑或磺胺噻唑)3、抗风湿治疗n n对单纯关节受累对单纯关节受
23、累,首选非甾类抗炎药首选非甾类抗炎药,常用乙酰水杨酸常用乙酰水杨酸(阿阿司匹林司匹林),),开始剂量成人开始剂量成人34g/34g/日日,亦可用其她非甾体类抗亦可用其她非甾体类抗炎药炎药,如萘普生、消炎痛等。如萘普生、消炎痛等。n n对已发生心脏炎者对已发生心脏炎者,一般采用糖皮质激素治疗一般采用糖皮质激素治疗,常用泼尼松常用泼尼松,开始剂量成人开始剂量成人3040mg/3040mg/日日,分分3434次口服次口服,病情缓解后病情缓解后减量至减量至1015mg/1015mg/日维持治疗。日维持治疗。n n对病情严重对病情严重,如有心包炎、心脏炎并急性心力衰竭者可静如有心包炎、心脏炎并急性心力衰
24、竭者可静脉滴注地塞米松脉滴注地塞米松510mg/510mg/日或氢化可得松日或氢化可得松200mg/200mg/日日,至至病情改善后病情改善后,改口服激素治疗。抗风湿疗程改口服激素治疗。抗风湿疗程,单纯关节炎为单纯关节炎为6868周周,心脏炎疗程最少心脏炎疗程最少1212周周,如病情迁延如病情迁延,应根据临床表应根据临床表现及实验室检查结果现及实验室检查结果,延长疗程至病情完全恢复为止。延长疗程至病情完全恢复为止。4、并发症和合并症治疗n n在风湿热治疗过程或风湿性心脏病反复风湿热活动等,患者易患肺部感染,重症可致心功能不全,有时并发心内膜炎、高脂血症、高血糖、高尿酸血症,高龄风湿性心脏病患者
25、还会合并冠心病以至急性心肌梗塞。肾小球肾炎肾小球肾炎诊断与治疗诊断与治疗 河南中医学院河南中医学院河南中医学院河南中医学院 王王王王 娟娟娟娟肾小球肾炎肾小球肾炎急性肾小球肾炎急进性肾小球肾炎慢性肾小球肾炎肾病综合征隐匿性肾小球肾炎急性肾小球肾炎急性肾小球肾炎临床特点临床特点n n急性肾小球肾炎就是一组以急性肾炎综合急性肾小球肾炎就是一组以急性肾炎综合征为主要临床表现征为主要临床表现n n急性肾炎综合征急性肾炎综合征:血尿、血尿、蛋白尿、少尿、水蛋白尿、少尿、水肿、高血压、一过性肾功能损害肿、高血压、一过性肾功能损害病因病因n n多为溶血性链球菌多为溶血性链球菌n n常见得上呼吸道感染、皮肤感
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 执业 医师 临床 答辩 讲课 肾病 风湿
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【a199****6536】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【a199****6536】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。