胃上皮内瘤变的治疗及评价.ppt
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1、胃上皮内瘤变的治疗及评价协和医院消化内科 刘俊胃上皮内瘤变的定义ointraepithelial neoplasiaintraepithelial neoplasia,ININo指上皮组织结构和细胞形态的改变、遗传学上以基因克隆改变、生物学上指上皮组织结构和细胞形态的改变、遗传学上以基因克隆改变、生物学上具有侵袭能力和转移能力并发展为浸润性癌为特征的癌前病变具有侵袭能力和转移能力并发展为浸润性癌为特征的癌前病变o WHOWHO工作组界定于肿瘤性病变工作组界定于肿瘤性病变,不是因反应性不是因反应性/再生性改变所引起的上皮异再生性改变所引起的上皮异常增生性病变,因为传统上的异型增生可以是肿瘤性也可
2、以是反应性常增生性病变,因为传统上的异型增生可以是肿瘤性也可以是反应性oININ更强调肿瘤形成的过程,异型增生有时更强调形态学的改变。此外更强调肿瘤形成的过程,异型增生有时更强调形态学的改变。此外ININ涵涵盖的范围更广,如高级别上皮内瘤变:重度异型增生和原位癌、黏膜内癌、盖的范围更广,如高级别上皮内瘤变:重度异型增生和原位癌、黏膜内癌、浸润癌(固有膜)但未侵及黏膜下层浸润癌(固有膜)但未侵及黏膜下层o指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏离了正常规律指胃黏膜腺管及上皮的增生和分化偏离了正常规律,表现为细胞、分化和结表现为细胞、分化和结构的异常构的异常 n细胞异常表现为核的多形性,染色深,核膜增厚,
3、核仁明显或增大,核浆比例增大,极细胞异常表现为核的多形性,染色深,核膜增厚,核仁明显或增大,核浆比例增大,极性紊乱以至消失,核分裂增多,细胞质嗜碱性增强等;性紊乱以至消失,核分裂增多,细胞质嗜碱性增强等;n分化异常主要是黏液分泌减少;分化异常主要是黏液分泌减少;n结构异常是指腺体结构和形状不规则,排列紧密,呈背靠背或共壁等现象结构异常是指腺体结构和形状不规则,排列紧密,呈背靠背或共壁等现象o胃的上皮内瘤变可以来自正常的黏膜上皮或肠上皮化生的黏膜上皮胃的上皮内瘤变可以来自正常的黏膜上皮或肠上皮化生的黏膜上皮,分为胃分为胃型和肠型,被认为是一种癌前病变型和肠型,被认为是一种癌前病变胃上皮内瘤变的定
4、义肠上皮化生(Intestinal metaplasia,IM)o分为以下分为以下3 3型:型:n型:完全型小肠型型:完全型小肠型IM(IM(潘氏细胞、杯状细胞潘氏细胞、杯状细胞,吸收上皮吸收上皮),含唾液酸黏液,含唾液酸黏液n型:少见潘氏细胞、杯状细胞,缺少或极少见吸收上皮,含唾液酸黏液型:少见潘氏细胞、杯状细胞,缺少或极少见吸收上皮,含唾液酸黏液n型:型:型之间,但含硫酸黏液型之间,但含硫酸黏液o其中其中和和型属于不完全型型属于不完全型IMIM,80%80%的肠型胃癌与其有关,其癌变的相对危的肠型胃癌与其有关,其癌变的相对危险性是非险性是非IMIM者的者的2020倍。倍。42%42%的的型
5、型IMIM在在5 5年内发生早期癌变年内发生早期癌变萎缩性胃炎有关的病理学观念o炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩炎症区的胃腺体减少并不是真正的萎缩o萎缩不一定有肠化,但肠化便是萎缩萎缩不一定有肠化,但肠化便是萎缩o萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类萎缩与癌变的关系与萎缩程度和肠化类型并无关系,而是与异型增生程度密切型并无关系,而是与异型增生程度密切相关相关癌前病变3C3B3D肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生肠上皮化生异型增生异型增生异型增生异型增生应用较为混乱应用较为混乱,全球应用较多的为癌前状态或癌前病变全球应用较多的为癌前状态或癌前病变癌前病变的本质是上皮细胞的异型增生间变间变(anapl
6、asia)(anaplasia)不典型增生不典型增生 (atypic hyperplasia)(atypic hyperplasia)异型增生异型增生(dysplasia)(dysplasia)判断是否有异型增生是胃肠粘判断是否有异型增生是胃肠粘膜活检的重要内容膜活检的重要内容胃癌发生的演化规律HpHpHpHp感染及其他因素感染及其他因素感染及其他因素感染及其他因素萎缩性胃炎萎缩性胃炎肠上皮化生肠上皮化生上皮内瘤变上皮内瘤变胃癌胃癌I I I I型型型型IIIIIIII型型型型 IIIIII型型轻度轻度中度中度重度重度浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎浅表性胃炎胃胃癌癌前前病病变变低级别低级别高级
7、别高级别轻度:肠化细胞占腺管轻度:肠化细胞占腺管1/31/3以下以下中度:肠化细胞占腺管中度:肠化细胞占腺管1/32/31/32/3重度:肠化细胞占腺管重度:肠化细胞占腺管2/32/3以上以上上皮内瘤变vs异型/不典型增生o二者可看作同义词二者可看作同义词n异型异型/不典型增生侧重于细胞的形态学改变不典型增生侧重于细胞的形态学改变n上皮内瘤变则更强调肿瘤演进的过程上皮内瘤变则更强调肿瘤演进的过程 o上皮内瘤变分为上皮内瘤变分为2 2级级n低级别上皮内瘤变低级别上皮内瘤变 (low grade intraepithelial neoplasia(low grade intraepithelial
8、 neoplasia,LGIN)LGIN),相当于轻度和中度异型增生,相当于轻度和中度异型增生,n高级别上皮内瘤变高级别上皮内瘤变(high grade intraepithelial neoplasia(high grade intraepithelial neoplasia,HGIN)HGIN),相当于重度异型增生和原位癌,相当于重度异型增生和原位癌Vienna分类标准(2002版)ViennaVienna分类分类临床处理临床处理 1 1无肿瘤无肿瘤 选择性随访选择性随访2 2不确定肿瘤不确定肿瘤 随访随访3 3黏膜低级别瘤变黏膜低级别瘤变 低级别腺瘤低级别腺瘤 低级别异型增生低级别异型增
9、生内镜切除或随访内镜切除或随访 4 4黏膜高级别瘤变黏膜高级别瘤变 4.1 4.1 高级别腺瘤高级别腺瘤/异型增生异型增生 4.2 4.2 非浸润癌(原位癌)非浸润癌(原位癌)4.3 4.3 可疑浸润癌可疑浸润癌 4.4 4.4 黏膜内癌黏膜内癌内镜或外科手术局部切除内镜或外科手术局部切除 5 5黏膜下浸润癌黏膜下浸润癌 外科手术切除外科手术切除上皮内瘤变的诊断活检足够吗?o病理医师诊断上皮内瘤变,特别是高级别上皮内瘤变,并不排除该病灶同病理医师诊断上皮内瘤变,特别是高级别上皮内瘤变,并不排除该病灶同时存在癌的可能性,特别是临床医师内镜取材较小或取在病灶的边缘,这时存在癌的可能性,特别是临床医
10、师内镜取材较小或取在病灶的边缘,这种情况较常存在种情况较常存在o有报道发现一些浸润癌大多是在诊断为高级别异型增生的有报道发现一些浸润癌大多是在诊断为高级别异型增生的3 3个月内明确诊断个月内明确诊断的,表明浸润性癌其实在上一次活检时就存在,只不过漏(检)诊而已的,表明浸润性癌其实在上一次活检时就存在,只不过漏(检)诊而已病理诊断“金标准”粘粘膜膜活活检检与与外外科科病病理学检查存在差异理学检查存在差异不能反映粘膜全貌不能反映粘膜全貌不能观察管壁全层不能观察管壁全层提高活检率方法提高活检率方法多点活检多点活检靶向活检靶向活检大块剥离活检大块剥离活检规范活检o活检顺序应考虑活检后出血血液的流向,如
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