其中亚急性重型肝炎9例.ppt
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1、重型肝炎的诊断和治疗重型肝炎的诊断和治疗 上海瑞金医院感染科上海瑞金医院感染科 周霞秋周霞秋定 义 国内对病情严重预后不良国内对病情严重预后不良的病毒性肝炎均称为重型肝炎的病毒性肝炎均称为重型肝炎分分 型型u 急性重型肝炎急性重型肝炎u 亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎u 慢性重型肝炎慢性重型肝炎病病 因因l多种肝炎病毒多种肝炎病毒 如如:甲、乙、丙、丁、戊甲、乙、丙、丁、戊l巨细胞病毒巨细胞病毒 EB病毒病毒 疱疹病毒、腺疱疹病毒、腺病毒、登革热病毒等病毒、登革热病毒等l因国家、地区、年龄因国家、地区、年龄 发病季节、性别发病季节、性别等因素而异等因素而异全国重型肝炎全国重型肝炎“七五七五”攻关
2、组攻关组七五”National tackle key problem group for hepatitis grave发病机理发病机理l发病机理与免疫关系发病机理与免疫关系l体液免疫体液免疫l细胞免疫细胞免疫l其它其它(网状内皮细胞、细胞因子网状内皮细胞、细胞因子)细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用细胞凋亡在重型肝炎发病机理中的作用l肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因肝细胞坏死是导致肝功能衰竭的主要原因l凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件凋亡是肝细胞坏死最重要的先决条件l肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关肝细胞凋亡与肝细胞死亡密切相关引起肝细胞坏死凋亡的主要机制引起肝细胞坏死凋亡的主要机制l细胞
3、因子网络平衡失调细胞因子网络平衡失调l氧自由基的产生,使肝细胞膜脂质过氧自由基的产生,使肝细胞膜脂质过氧化氧化l肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调肝细胞膜内外离子浓度及平衡失调(钙离子失衡导致内质网氧化应激)(钙离子失衡导致内质网氧化应激)l线粒体功能障碍线粒体功能障碍重型肝炎临床诊断重型肝炎临床诊断l极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水极度乏力、严重消化道症状、腹胀或腹水extrl黄疸进行性加深黄疸进行性加深(SB)171mol/L或或每天每天上升上升17 mol/L l明明显显出出血血倾倾向向PTa40%l肝性肝性脑脑病病急性重型肝炎的诊断标准急性重型肝炎的诊断标准 急性起病急性起病2周内出现
4、伴有肝周内出现伴有肝性脑病的肝衰竭。性脑病的肝衰竭。亚急性重型肝炎亚急性重型肝炎 有或无肝病史,起病在有或无肝病史,起病在 224周出周出现现肝衰竭症状肝衰竭症状慢性重型肝炎的诊断标准慢性重型肝炎的诊断标准 在慢性肝病、肝硬化基础上,肝在慢性肝病、肝硬化基础上,肝功能进行性减退。功能进行性减退。亚急性、慢性重型肝炎的分类亚急性、慢性重型肝炎的分类l根据病情可分为早、中根据病情可分为早、中、晚三期晚三期p早期:符合肝衰竭的基本条件早期:符合肝衰竭的基本条件(SB、出血倾向、症状出血倾向、症状),未出现肝未出现肝 性脑病和腹水性脑病和腹水亚急性、慢性重型肝炎的分类亚急性、慢性重型肝炎的分类p中期:
5、符合肝衰竭的基本条件中期:符合肝衰竭的基本条件,有轻度有轻度。肝性脑病、肝性脑病、有腹水有腹水,有出血倾向有出血倾向 20%20%PTaPTa30%30%亚急性、慢性重型肝炎的分类亚急性、慢性重型肝炎的分类p晚期:晚期:符合肝衰竭的基本条件符合肝衰竭的基本条件,有有 以上肝性脑病,以上肝性脑病,脑水肿脑水肿,有多脏有多脏 器功能紊乱或多脏器衰竭。器功能紊乱或多脏器衰竭。如:肝肾综合征,严重自如:肝肾综合征,严重自 发性出血、严重发性出血、严重感染感染,难,难 以纠正的电解质紊乱以纠正的电解质紊乱重型肝炎的治疗模式重型肝炎的治疗模式 内科综合治疗内科综合治疗 人工肝支持系统人工肝支持系统 肝移植
6、肝移植25例重型肝炎患者肝活检结果例重型肝炎患者肝活检结果 25例存活的重型肝炎患者例存活的重型肝炎患者(1例急例急性重型肝炎性重型肝炎24例亚急性重型肝炎例亚急性重型肝炎)在出院前接受第二次肝活检,在出院前接受第二次肝活检,结果表明绝大部分患者的治疗效结果表明绝大部分患者的治疗效果是好的,重型肝炎的治疗有效。果是好的,重型肝炎的治疗有效。国内报道病死率国内报道病死率l1974年为80%l1975年为65%l1980年为55%l全国重型肝炎攻关组七五期间收治的453例存活257例,死亡196例,病死率43.27%l早期诊断、早期治疗早期诊断、早期治疗l常规应用预防性措施,包括对肝细胞进常规应用
7、预防性措施,包括对肝细胞进一步坏死,促进肝细胞再生的治疗一步坏死,促进肝细胞再生的治疗治疗原则治疗原则l强调在专门监护病房中密切观察,发现强调在专门监护病房中密切观察,发现问题及时处理问题及时处理l一般疗法及护理一般疗法及护理l未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、未昏迷者在重型肝炎时以低蛋白、低脂、碳水化合物及多种维生素为主。碳水化合物及多种维生素为主。l有腹水、脑水肿及浮肿者,以低盐有腹水、脑水肿及浮肿者,以低盐(1g/天天)l静脉输注葡萄糖,维持水电解质平衡。静脉输注葡萄糖,维持水电解质平衡。基础治疗基础治疗l抗病毒治疗病毒治疗l特异性抗病毒治疗、共识特异性抗病毒治疗、共识内科治疗内科治疗
8、l干扰素干扰素l磷甲酸钠磷甲酸钠(foscarnet)l拉米夫啶拉米夫啶 通过抑制逆转录酶和多聚酶通过抑制逆转录酶和多聚酶 干扰干扰DNA合成,抑制乙型肝合成,抑制乙型肝 炎病毒炎病毒(HBV)和人免疫缺陷和人免疫缺陷 病毒病毒(HIV)疗效。疗效。抗病毒治疗抗病毒治疗l单纯疱疹病毒引起单纯疱疹病毒引起p可用阿昔洛韦可用阿昔洛韦(8-10mg/kg)。每天。每天3次静次静脉滴注。脉滴注。抗病毒治疗抗病毒治疗l免疫调控的合理应用免疫调控的合理应用l免疫抑制剂:激素免疫抑制剂:激素内科治疗内科治疗n胸腺素胸腺素(上海瑞金医院感染科上海瑞金医院感染科)u共共27例,其中亚急性重型肝炎例,其中亚急性重
9、型肝炎9例例(早期早期2例,中期例,中期3例、例、晚期晚期4例例);慢性重型肝炎慢性重型肝炎18例例(早期早期4例,中期例,中期7例、晚例、晚期期7例例)u胸腺素胸腺素 1.6mg QD 皮下注射共皮下注射共12天天u3例未完成疗程即死亡。例未完成疗程即死亡。u4例治疗结束后例治疗结束后3个月死亡,病死率个月死亡,病死率25.9%。u4年随访,目前存活年随访,目前存活15例,肝功能正常,例,肝功能正常,8例例HBeAg消消失,抗失,抗HBe出现,出现,9例例HBV-DNA转阴。转阴。胸腺肽胸腺肽肝细胞再生(刺激)因子肝细胞再生(刺激)因子l临床应用结果表明临床应用结果表明u攻关组:攻关组:27
10、4例重型肝炎,例重型肝炎,HGF120mg+10%GS250ml,QD1个月,治疗组病死个月,治疗组病死率率38.37%;对照组病死;对照组病死率率51.96%(P0.05)肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病、脑水肿的处理肝性脑病的处理肝性脑病的处理谷氨酸钾钠的认识谷氨酸钾钠的认识q已有已有40多年的历史多年的历史q暂时性降低血氨暂时性降低血氨q不能改善脑组织内的氨浓度不能改善脑组织内的氨浓度q可引起代谢性碱中毒可引起代谢性碱中毒雅波司雅波司(L-鸟氨酸鸟氨酸-L-门冬氨酸门冬氨酸)鸟氨酸直接促进尿素循环,促进氨甲酰鸟氨酸直接促进尿素循环,促进氨甲酰磷酸合成酶的合成及谷氨酰胺合成,改磷酸合成酶的合
11、成及谷氨酰胺合成,改善支善支/芳比值,降低血氨,降低脑水肿。芳比值,降低血氨,降低脑水肿。q 乳梨醇乳梨醇 (lactitol)()(-半乳糖半乳糖-山梨醇苷):山梨醇苷):0.5-0.75g/kg/日日 分次口服分次口服 酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、酸化肠道、轻泻的作用、降低血氨、减少内毒素血症减少内毒素血症乳果糖(乳果糖(loctulose)的应用的应用 脱水剂脱水剂-25%山梨醇(山梨醇(Sorbitol)-20%甘露醇(甘露醇(Mannitol)-每次每次250ml快速加压静滴于快速加压静滴于20-30min滴滴完,每完,每4-6小时小时1次次脑水肿防治脑水肿防治提高对全身炎症反应
12、综合征提高对全身炎症反应综合征提高对全身炎症反应综合征提高对全身炎症反应综合征(SIRSSIRS)的治疗认识的治疗认识的治疗认识的治疗认识v减少肠道内毒素的吸收减少肠道内毒素的吸收l乳果糖、乳梨醇乳果糖、乳梨醇 -降低肠降低肠道道PH、降低血氨降低血氨 -抑制革兰阴性菌生长,减少内毒素产生抑制革兰阴性菌生长,减少内毒素产生 -轻泻可排出肠道内腐败物质轻泻可排出肠道内腐败物质提高对全身炎症反应综合征(提高对全身炎症反应综合征(提高对全身炎症反应综合征(提高对全身炎症反应综合征(SIRSSIRS)的治疗认识的治疗认识的治疗认识的治疗认识v减少肠道内毒素的吸收减少肠道内毒素的吸收l微生态制剂微生态制
13、剂 -纠正菌群失调纠正菌群失调 -减少内毒素产生减少内毒素产生l肠道内营养肠道内营养 -保护肠粘膜正常结构和屏障功能保护肠粘膜正常结构和屏障功能提高对全身炎症反应综合征(提高对全身炎症反应综合征(提高对全身炎症反应综合征(提高对全身炎症反应综合征(SIRSSIRS)的治疗认识的治疗认识的治疗认识的治疗认识v提高机体的免疫功能提高机体的免疫功能l胸腺素胸腺素1l增强巨噬细胞、中性白细胞活性增强巨噬细胞、中性白细胞活性l抑制内毒素引起的细胞因子级链反应抑制内毒素引起的细胞因子级链反应l降低内毒素血症降低内毒素血症l降低降低TNF、IL-6菌毒并治菌毒并治v抗生素应用抗生素应用l抗感染抗感染l导致内
14、毒素释放导致内毒素释放v抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群抗生素释放内毒素的能力分为高中低三群l内酰胺类内酰胺类l喹诺酮类喹诺酮类l氨基糖甙类氨基糖甙类多粘菌素多粘菌素Bl抗内毒素作用抗内毒素作用l对肾脏有毒性对肾脏有毒性l未能直接用于人体抗内毒素的治疗未能直接用于人体抗内毒素的治疗应用药物胶链技术应用药物胶链技术l多粘菌素多粘菌素与与Dextran70 连接连接l可减轻毒性,而保留其内毒素中和能力可减轻毒性,而保留其内毒素中和能力l须进一步验证须进一步验证内毒素抗体内毒素抗体内毒素抗体的临床应用和疗效、内毒素抗体的临床应用和疗效、安全性有待进一步探讨安全性有待进一步探讨细胞因子拮抗剂细胞因
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