DB37∕T 3954-2020 医疗卫生机构安全事故隐患排查治理体系实施指南.doc
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1、ICS11.040.01B 09DB37山东省地方标准DB37/T 39542020医疗卫生机构安全事故隐患排查治理体系实施指南2020 - 06 - 08发布2020 - 07 - 08实施山东省市场监督管理局发布目次前言II引言III1范围12规范性引用文件13术语和定义14基本要求24.1组织机构24.2明确职责24.3完善制度24.4全员培训34.5落实责任35隐患分级与分类35.1隐患分级35.2隐患分类36工作方法和内容46.1编制隐患排查项目清单46.2隐患排查46.3隐患治理67文件管理78隐患排查治理效果79持续改进79.1评审89.2更新89.3沟通8附录A(资料性附录)隐
2、患排查治理体系管理考核办法9附录B(资料性附录)隐患排查项目清单10前言本指南按照GB/T 1.12009给出的规则起草。本指南由山东省应急管理厅提出并组织实施。本指南由山东安全生产标准化技术委员会归口。本指南起草单位:青岛新纪元安全文化中心有限公司、青岛市卫生健康委员会。本指南主要起草人:崔灏、曲萍、高洁、李焕明、王达友、张岚、王丽华、李书强、刘振胜、李志猛。引言本指南是依据国家安全生产法律法规、标准规范及山东省地方标准生产安全事故隐患排查治理体系通则的要求,充分借鉴其它行业事故隐患排查治理体系实施指南的经验做法,参照国家卫健委医疗和疾控机构后勤安全生产工作管理指南(试行)(国卫办密安发20
3、192号)和医疗和疾控机构消防安全生产工作管理指南(试行)(国卫办密安发20192号)的要求,结合医疗卫生机构事故隐患排查治理工作的特点编制而成。本指南用于规范和指导医疗卫生机构事故隐患排查治理工作的有效实施。医疗卫生机构安全事故隐患排查治理体系实施指南1 范围本指南规定了医疗卫生机构事故隐患排查治理体系的定义和术语、基本要求、隐患分级与分类、工作程序和内容、文件管理、隐患排查的效果、持续改进等内容。明确体系建设的工作方法、实施步骤、隐患排查、隐患治理和验收的具体要求及相关配套制度、记录文件等。本指南适用于山东省各级医疗卫生机构事故隐患排查治理体系工作的开展。2 规范性引用文件下列文件对于本文
4、件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅所注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。DB37/T 28832016生产安全事故隐患排查治理体系通则3 术语和定义DB37/T 28832016生产安全事故隐患排查治理体系通则界定的以及下术语和定义适用于本文件。3.1医疗卫生机构是指依照医疗机构管理条例的规定,取得医疗机构执业许可证的机构及疾病预防控制机构、采供血机构。3.2双重预防体系是指安全风险分级管控与事故隐患排查治理相衔接,建立岗位安全风险辨识,全员参与隐患排查治理,使安全风险管控与隐患排查治理体系相融合,形成管控和治理有机结合的双
5、重预防体系。3.3事故隐患是指违反相关规定,存在可能导致安全事故的人的不安全行为、设备设施的不安全状态、环境因素的不良影响和管理上的缺陷。侧重于设备设施的不安全状态、人的不安全作业行为、有害物质的不安全操作和处置、环境因素的忽视等管理上缺陷,具有可能导致人体伤害或者财产损失的潜在状态。4 基本要求4.1 组织机构医疗卫生机构应组建双重预防体系建设领导小组和工作小组。领导小组由主要负责人任组长,分管负责人和职能部门负责人为组员,为该项工作的开展提供必要的人力、物力、财力支持。工作小组由分管安全负责人任组长,安全管理职能部门负责人、安全管理人员、后勤设备设施管理人员、重点岗位技术人员及医疗岗位员工
6、代表等人员组成,统一组织、督导、协调和考核本单位的安全隐患排查治理体系建设工作。4.2 明确职责4.2.1 医疗卫生机构主要负责人对隐患排查治理工作的开展过程及有效性全面负责,其主要职责为: 提供隐患排查治理体系所需要的资源,保证体系建设的有效实施。如人力资源、技术与财务资源等; 定期督促、调度体系运行工作,及时解决体系运行过程中出现的问题; 组织制定各部门、各岗位隐患排查治理职责,并落实隐患排查治理责任和隐患排查规章制度; 负责审定、发布本单位事故隐患治理体系运行文件; 维持体系发生变更时应及时更新,保证其完整性。4.2.2 医疗卫生机构分管安全负责人协助主要负责人具体负责组织、督导、协调和
7、全过程考核隐患排查治理工作的实施。按照工作方案规定的时间节点要求,推进工作方案的落实。其他分管负责人应负责分管业务范围内部门(科室)体系建设运行工作,推进体系运行工作方案的落实。4.2.3 医疗卫生机构安全管理部门(科室)是开展隐患排查治理工作的牵头组织部门,其主要职责为: 负责编制实施推动安全隐患排查治理工作方案; 负责组织制定实施安全事故隐患排查治理制度; 组织关于推动隐患排查治理工作的培训,掌握隐患排查治理的工作内容及方法; 负责全过程监督检查各部门(科室)落实安全事故隐患排查治理工作; 负责安全隐患排查治理体系运行的资料汇总、工作调度、监督、评估等工作。4.2.4 医疗卫生机构部门(科
8、室)负责人对本部门(科室)开展安全隐患排查治理工作的全过程负责,其主要职责为: 负责职能范围内的安全事故隐患排查治理工作的组织实施; 负责各类安全风险分级管控措施在安全事故隐患排查治理体系中的应用; 负责对排查出的安全事故隐患进行整改治理过程中的组织、协调工作; 负责将安全隐患排查治理的成果对本部门(科室)全体员工进行教育培训;4.2.5 岗位人员应依据各自岗位安全责任制,积极参与并履行以下职责: 按照上级要求排查职责范围内的安全事故隐患项目; 积极参加各级组织的有关安全隐患排查治理的教育培训; 落实本岗位的安全事故隐患治理任务。4.3 完善制度医疗卫生机构应完善以下安全管理制度及文件: 完善
9、隐患排查治理制度; 修订和完善本单位安全考核奖惩制度(或修订本单位安全绩效制度,增加事故隐患排查治理的内容,与本单位整体安全绩效相结合,参见附录A); 制定隐患排查计划; 编写事故隐患排查治理实施方案。4.4 全员培训医疗卫生机构应将安全事故隐患排查治理体系的内容纳入年度安全培训计划,分层次、分阶段组织实施,使所有人员掌握本岗位隐患排查范围、隐患排查方法,具备隐患治理与验收等方面的能力。保留培训记录,建立培训档案。培训内容包括:隐患排查范围、隐患排查方法、隐患治理程序、隐患分级分类、重大隐患治理方案等相关内容。4.5 落实责任医疗卫生机构安全事故隐患排查治理目标责任应与安全绩效考核相结合,纳入
10、本单位安全绩效考核内容。通过对安全事故隐患排查治理工作的考核,与安全风险分级管控工作相结合,层层落实安全事故隐患排查治理责任,保障安全事故隐患排查治理工作的有效实施。5 隐患分级与分类5.1 隐患分级5.1.1 隐患分级方式根据隐患整改、治理和排除的难度及其可能导致事故后果和影响范围,分为一般事故隐患和重大事故隐患。5.1.2 一般事故隐患一般事故隐患是指危害和整改难度较小,发现后能够立即整改排除的隐患。5.1.3 重大事故隐患重大事故隐患指危害和整改难度较大,无法立即整改排除,需要全部或者局部停止设备运行或停止作业,并经过一定时间整改治理方能排除的隐患,或者因外部因素影响致使本单位自身难以排
11、除的隐患。以下情形应判定为重大事故隐患: 违反法律、法规有关规定,整改时间周期长或可能造成较严重危害的隐患; 因外部因素影响致使医疗卫生机构自身难以排除的隐患; 被确定为存在重大火灾隐患的场所; 未按国家标准分类储存危险化学品,可能引起不可控事故的场所; 负有安全监督管理职责的部门认定的存在重大事故隐患的设备设施和场所。5.2 隐患分类5.2.1 隐患分类方式事故隐患分为基础管理类隐患和作业现场类隐患。5.2.2 基础管理类隐患基础管理类隐患应包括以下方面存在问题或缺陷: 单位资质、许可证照; 安全管理机构及人员; 安全管理制度; 安全投入; 安全教育培训; 相关方安全管理; 应急管理; 事故
12、管理; 职业健康; 其他管理方面的内容。5.2.3 作业现场类隐患作业现场类隐患应包括以下方面存在问题或缺陷: 设备设施; 人员作业行为; 有害物质使用、储存、废弃与处置; 周边环境; 其他现场管理方面。6 工作方法和内容6.1 编制隐患排查项目清单6.1.1 隐患排查项目清单类型医疗卫生机构应依据确定的各类风险点的风险管控措施和基础安全管理要求,编制排查项目清单。隐患排查项目清单包括基础管理类隐患清单和作业现场类隐患清单。6.1.2 基础管理类隐患排查清单医疗卫生机构应将安全管理方面的缺失或缺陷进行有效的监督和完善。安全管理部门应将安全管理的缺陷作为隐患排查的重要内容,负责监督、审查各部门(
13、科室)基础管理方面的隐患排查工作,对于不符合基础管理隐患排查要求的,必须重新排查。基础管理类隐患排查清单的内容,参考附录B.1。6.1.3 作业现场类隐患排查清单医疗卫生机构应对作业现场各要素进行有效的协调和控制。安全管理部门应将现场安全管理所涵盖的设备设施、作业活动、有害物质和作业环境作为重点隐患排查内容,负责监督、审查各部门(科室)现场安全管理的隐患排查工作,对于不符合现场管理隐患排查要求的,必须重新排查。作业现场类隐患排查清单的内容,参考附录B.2。6.2 隐患排查6.2.1 排查计划医疗卫生机构应根据自身特点,制定年度隐患排查计划,明确各类型隐患排查的排查时间、排查目的、排查要求、排查
14、范围、组织级别及排查人员等。6.2.2 排查类型医疗卫生机构隐患排查类型主要包括:日常排查、综合性排查、专业性排查、季节性排查、节假日排查、专家诊断性排查等,详见表1。表1 事故隐患排查类型表序号排查类型排查内容备注1日常排查班组、岗位员工交接班检查和班中巡回检查,以及部门(科室)负责人和专业技术人员对使用的医疗器械、电器设备、仪器仪表、用电安全、防火安全、安全疏散设施等进行的经常性排查。2综合性排查医疗卫生机构以安全责任制、安全管理制度和安全操作规程的落实情况为重点,由有关部门(科室)组织,专业部门共同参与的全面排查。3专业性排查医疗卫生机构所涉及的场所区域、设备设施、作业活动和上级卫健部门
15、要求进行的专项排查。4季节性排查医疗卫生机构根据季节变化的特点,结合实际情况开展的季节性专项排查。5节假日排查医疗卫生机构节假日前对安全用电、消防设施器材、安全疏散设施、用电设备和医疗器械、应急物资、应急值守等进行排查。6专家诊断排查医疗卫生机构委托具备相应资质条件,提供技术服务机构或专家进行的排查。6.2.3 排查周期医疗卫生机构应根据法律、法规要求,结合本单位的特点,确定日常、综合、专项、季节性、节假日、专家诊断等排查周期。异常情况下可以增加排查频次,正常情况下排查周期见表2。表2 事故隐患排查周期表序号排查类别排查周期备注1日常排查每班排查一次2综合性排查部门每月排查一次机构每季度排查一
16、次3专业性排查不定期排查4季节性排查每季度排查一次可与综合性排查结合5节假日排查重大活动及节假日期间检查一次6专家诊断排查不定期排查6.2.4 排查级别医疗卫生机构应根据排查类型,结合自身组织架构确定不同的排查级别。排查级别分为:单位级、部门(科室)级、班组级和岗位级(见表3),也可结合机构设置情况对排查级别进行调整。表3 事故隐患排查级别表序号排查类型排查级别备注1日常排查班组级、岗位级2综合性排查单位级、部门(科室)级3专业性排查单位级、部门(科室)级表3事故隐患排查级别表(续)序号排查类型排查级别备注4季节性排查单位级、部门(科室)级可与综合性排查结合5节假日排查单位级、部门(科室)级6
17、专家诊断排查单位级6.2.5 排查内容医疗卫生机构应根据基础管理类隐患排查清单(附录B.1)和作业现场类隐患排查清单(附录B.2)的内容进行排查外,还应根据排查类型、排查级别,对下列内容进行重点排查: 对医疗器械、设备、仪器仪表、建(构)筑物、配电室、电气线路、锅炉房、停车场、危险化学品贮存处、消防设施与公辅设施等分别进行的专业排查; 对特种作业、危险作业、放射作业、实验操作等接触有害物质的作业等进行的专项排查; 春季以防雷、防火、防静电、防解冻泄漏、防解冻坍塌等为重点的排查; 夏季以防雷暴、防设备容器超温超压、防台风、防汛、防暑降温等为重点的排查; 秋季以防雷暴、防火、防静电、防凝保温等为重
18、点的排查; 冬季以防火、防爆、防雪、防冻防凝、防滑、防静电、防中毒等为重点的排查。6.2.6 排查记录医疗卫生机构应按照隐患排查级别、排查周期、排查内容的要求,落实相关级别组织的排查责任,按照隐患排查清单的内容进行逐项排查,填写隐患排查记录,参见附录B.3、附录B.4。发现重大隐患或突出问题应详实记录。现场类隐患排查应保留影像记录,便于清楚反应隐患排查的状态。6.3 隐患治理6.3.1 治理要求医疗卫生机构隐患治理应实行“分级治理、分类实施”的原则,对岗位排查出的隐患应由班组负责组织隐患治理;对上级部门下达的隐患整改通知,应由被检查部门(科室)负责组织隐患治理;对部门(科室)临时无法治理的隐患
19、,应由本医疗卫生机构负责组织隐患治理,保证做到整治措施、责任、资金、时限和预案“五到位”,杜绝各类生产安全事故的发生。6.3.2 治理流程6.3.2.1 通报隐患排查信息。隐患排查结束后,将隐患名称、存在位置、不符合状况、隐患等级、治理期限及治理建议等信息向隐患所在部门(科室)的人员进行通报。6.3.2.2 下发隐患整改通知。对于当场不能整改的隐患,由隐患排查组织部门下达隐患整改通知,按照排查级别下发至隐患位置所在责任部门或者责任人员。隐患整改通知书的内容应包含排查依据、隐患内容、建议整改措施、治理期限、排查人员及时间等。治理责任部门的责任人应在隐患整改通知书签字确认。6.3.2.3 事故隐患
20、治理。一般事故隐患的治理应由责任部门(科室)立即组织现场整改;重大事故隐患在实施治理前,治理责任部门应对隐患存在的原因进行分析,落实隐患整改所需资金,参考整改建议制定治理措施和应急措施,并按规定时限落实整改,整改情况要安排专人进行确认。6.3.2.4 隐患治理情况反馈。事故隐患治理责任部门应在规定的期限内完成整改,向排查组织部门提交事故隐患整改报告。6.3.2.5 组织隐患整改验收。按照“谁排查,谁验收”的原则,隐患排查组织部门应当对隐患整改效果进行验收,出具验收意见,形成事故隐患整治闭环管理。6.3.3 重大隐患治理6.3.3.1 医疗卫生机构经判定属于重大事故隐患的,应组织专家对该隐患的风
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