检验危急值与临床.ppt
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1、检验危急值与临床留坝县医院检验科 朱 军 概念l危急值l医学决定水平l参考值v危急值是指某些检验结果出现异常超过一定界值时,患者可能正处于生命危险的边缘状态,此时,如果临床医师能及时得到检验信息,迅速给予患者有效的干预措施或治疗,可能挽救患者的生命,否则,有可能出现严重后果,失去最佳抢救机会。这是一个表示危及生命的试验结果,因此,把这种实验数据称为“危急值”。v当病人的某一项试验连续两次测定的结果发生了变化,即使这两个测定数值都没有越过危急界限值范围,而其变化的差异以表示出病情危重的情况时,也可作为危急值处理。危急值(critical value)critical value)医学决定水平l
2、是指不同于参考值的另一些限值,通过观察测定值是否高于或低于这些限值,可在疾病诊断中起排除或确认的作用或对某些疾病进行分级或分类,或对预后作出估计,以提示医师在临床上应采取何种处理方式,如进一步进行某一方面的检查,或决定采取某种治疗措施等等。(Medicine decide level,MDL)第一级决定水平为20 g/L,肝病患者清蛋白低于20 g/L 时说明预后严重;第二级决定水平为35 g/L 为检查所有低清蛋白的界线值;第三级决定水平为52 g/L,稍高于参考值范围上限,可以排除许多假阳性。v参考值来源于大量的健康人群中有关实验测定数据,并根据健康人群不同年龄、性别分别进行统计分析得到了
3、绝大多数人群中数据的分布范围,并以此确定参考值范围。它可有一个上限和一个下限,也可只要一个上限或一个下限。参考值范围一般为“平均值 1.96SD”即包括95%的测试结果,5%的入选人群被视为异常。参考值内外均有生理和病理的可能,只是概率大小而已。参考值v危急值只是医学决定水平的一个“阈值”,医学决定水平与危急值是有区别的,所有检验项目都有临床应采取相应措施的医学决定水平,但并不是所有检验项目都有危急值,如血脂、肿瘤标志物等。v危急值不能与该检验项目参考区间上、下界限值相混淆,参考区间只能说明检验结果处于正常或异常范围,不一定是危急值,但危急值检验结果一定是异常的。正确认识三者之间的关系常见生化
4、危急值及临床关系生化部分v 项目 低值 高值 Na+120.0mmol/L 160.0mmol/L k+2.8mmol/L 6.2mmol/L Ca2+1.75mmol/L 3.25mmol/L Glu 3.0mmol/L 24.8mmol/L PH 7.28 7.52mmol/L PO2 45mmHg PCO2 20mmHg 70mmHgl生理功能:钠是细胞外液主要阳离子,对于保持细胞外液容量、调节酸碱平衡、维持正常渗透压和细胞生理功能具有重要意义。Na+代谢异常 低钠血症 135.0mmol/L 高钠血症150.0mmol/L机体水分机体水分 钠含量钠含量 抗利尿激素抗利尿激素(ADH)血
5、浆(晶体)血浆(晶体)渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 容量感受器容量感受器 压力感受器压力感受器 促进肾远促进肾远曲小管和集曲小管和集合管对水的合管对水的重吸收重吸收引起渴感引起渴感抑制抑制醛固酮分泌醛固酮分泌水钠代谢的调节机体水分机体水分 醛固酮醛固酮 血浆(晶体)血浆(晶体)渗透压渗透压 循环血量循环血量 血压血压 肾牵张感受器肾牵张感受器 抑制抑制ADH分泌分泌肾素分泌肾素分泌 血浆血浆K+Na+促进肾促进肾远曲小管对远曲小管对Na+的重吸收,的重吸收,常伴常伴Cl-和水的和水的重吸收,促进重吸收,促进K+、H+的的排出排出水钠代谢的调节v包括下列几种情况:v缺钠性低钠血症:即
6、低渗性失水。特点是总钠量减少,细胞内钠也少,血清钠浓度降低。主要病因有:胃肠道消化液的持续性丢失;大创面的慢性渗液;应用排钠利尿剂等。v稀释性低钠血症:主要指水过多而言。此外在高血糖或使用甘露醇等脱水剂时,可致细胞外液渗透压增高,细胞内液水移向细胞外,血液被稀释。特点是总钠量可正常或增加,细胞内液和血清钠浓度降低。低钠血症分类低钠血症分类v转移性低钠血症:少见,机体缺钾时,钠从细胞外移入细胞内。特点是总体钠正常,细胞内液钠增多,血清钠减少。v特发性低钠血症:机制未明,多见于恶性肿瘤、肝硬化晚期、其他严重慢性疾病晚期,又称消耗性低钠血症。可能是细胞内蛋白质分解消耗、细胞内渗透压降低,水由细胞内移
7、向细胞外,造成稀释性低钠血症。也有人认为是渗透压重建所致。低钠血症临床表现轻度缺钠血清钠浓度在135mmol/L以下,病人感疲乏、头晕、手足麻木,尿中Na+减少。中度缺钠血清钠浓度在130mmol/L以下,病人除有轻度症状外,尚有恶心、呕吐、脉搏细速、血压不稳定或下降、脉压变小,浅静脉萎限、视力模糊,站立性晕倒。尿量少,尿中几乎不含钠和氯。重度缺钠血清钠浓度在120mmol/L以下,病人神志不清,肌痉挛性抽搐,腱反射减弱或消失;出现木僵,甚至昏迷。常发生休克。危急值病情评估:判断意识障碍程度l啫睡:持续睡眠状态,可被声音、疼痛或光照唤醒,醒后能回答问题,但反应迟钝、刺激去除又再入睡。l意识模糊
8、:病人对时间、地点、人物定向能力障碍,思维混乱,语言无连贯性,应答错误,有错觉、幻觉、兴奋躁动、精神错乱、谵语。l昏睡:病人处于沉睡状态,仅能被压眼眶、用力摇动唤醒。刺激停止立刻又沉睡。回答问题困难。l昏迷:是最严重的意识障碍。l 浅昏迷:随意运动丧失,对周围事物和声音、强光刺激无反应,仅对强痛刺激有防御反应。生理反射如吞咽、咳嗽、对光、角膜等脑干反射存在。生命体征正常。l 中度昏迷:对周围事物及各种刺激全无反应,剧痛刺激偶可引起防御反应。吞咽、咳嗽、腱反射等减弱,脉搏、呼吸、血压有变化。大小便潴留或失禁。l 深昏迷:全身肌肉松驰,对各种刺激全无反应,一切反射消失,呼吸不规则,血压下降,大小便
9、失禁。Glasgow昏迷分级(GCS)l三组反应的总和为GCS评分,8分为昏迷,3分为深度昏迷。运 动 反 应言 语 反 应睁 眼 反 应观察项目 评分观察项目 评分观察项目 评分能按指令运动肢体 6对刺痛有反应 5无目的运动 4异常屈曲反应 3异常伸直反应 2无反应 1正常 5混乱 4不恰当词句 3不能理解的言语 2无言语反应 1正常 4对言语有反应 3对刺痛有反应 2无反应 1高钠血症分类v浓缩性高钠血症:即高渗性失水。特点是机体总钠量减少,而细胞内和血清钠浓度增高。主要病因为摄入水分不够或水分丧失过多。最常见。v潴钠性高钠血症:比较少见。主要因肾排钠减少或(和)摄入钠过多所致。特点是机体
10、总钠量增多,细胞内液和血清钠浓度和渗透压均增高。高钠血症临床表现v浓缩性高钠血症:轻度缺水者除口渴外,无其他症状,缺水量为体重的24。中度缺水者极度口渴。乏力、尿少和尿比重增高。唇舌干燥,皮肤失去弹性,眼窝下陷。常有烦躁不安,缺水量为体重的46。重度缺水者除上述症状外,出现躁狂、幻觉、谵妄、甚至昏迷。缺水量超过体重的6。v潴钠性高钠血症:神经精神症状为其主要临床表现,急性主要呈脑细胞水肿的临床表现,如神志恍惚、抽搐、惊厥、癫痫样发作、昏迷乃至死亡,常比浓缩性高钠血症为重,危急值:160mmol/Ll生理功能:钾是细胞内液主要阳离子,钾在人体内的主要功能是:钾代谢异常 参与细胞内的正常代谢维持细
11、胞内容量、离子、渗透压及酸碱平衡维持神经肌肉的兴奋性维持心肌的正常功能v缺钾性低钾血症:特点是总钾量、细胞内、血清钾浓度均减少。本质上是钾缺乏。v主要病因有:1.摄入不足:长期禁食、厌食、少食,致 钾的每日摄入量不足34g并持续23周以上。2.排出过多:主要经消化道或肾丢失。低钾血症缺钾性婴幼儿引起低钾血症的最常见的病因。婴幼儿引起低钾血症的最常见的病因。低钾血症低钾血症 经消化道失钾经消化道失钾 (Gastrointestinal lossGastrointestinal loss)呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘呕吐、腹泻、胃肠引流、肠瘘 机体机体K K+丢失丢失 经肾丢钾(经肾丢钾(Renal
12、 potassiun lossRenal potassiun loss)肾丢肾丢肾丢肾丢K K+是成年人引起低钾血症的最常见的病因。是成年人引起低钾血症的最常见的病因。是成年人引起低钾血症的最常见的病因。是成年人引起低钾血症的最常见的病因。低钾血症低钾血症血容量血容量 继发性继发性Ald Ald 肾排肾排K K+v临床表现:1.神经-肌肉症状:钾维持神经肌肉细胞膜的应激性,对神经冲动的传导起决定作用。血清钾3.0mmol/L时,疲乏、软弱、无力;2.5mmol/L时,全身性肌无力,肢体软瘫,腱反射减弱或消失,甚而膈、呼吸肌麻痹、吞咽困难,严重者可窒息。也可伴麻木、疼痛等感觉障碍。2.消化系统症
13、状:口苦、恶心、呕吐、厌食、腹胀、便秘、肠蠕动减弱或消失、肠麻痹等。严重者肠粘膜下组织水肿。低钾血症缺钾性危急值:2.8mmol/Lv临床表现:3.中枢神经系统:萎靡不振、反应迟钝、定向力障碍、嗜睡、昏迷。4.循环系统症状:早期使心肌应激性增强,心动过速,房性、室性期前收缩;严重者呈低钾性心肌病,主要表现为传导阻滞和节律异常。心电图有典型改变。5.泌尿系统症状:长期或严重失钾可导致肾小管细胞变性、坏死,排出大量低比重尿,口渴多饮、夜尿多;进而发生失钾性肾病,出现蛋白尿、管型尿等。6.代谢紊乱表现:代谢性碱中毒、细胞内酸中毒。低钾血症缺钾性v转移性低钾血症:细胞外的钾转移到细胞内,特点是总钾量正
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