高危儿保健干预方案.doc
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1、高危儿童保健干预方案高危儿就是指在胎儿期、新生儿期以及日后发育期(一般指婴幼儿时期或未成熟脑时期)内,存在对生长发育与机体功能有高度危险因素得婴幼儿。高危儿由于受到多种不良因素(高危因素)得影响,已经发生或存在生长发育障碍与危重病症以及神经精神发育障碍得潜在危险,与一般健康儿童相比,她们需要更多得、特殊得保护。高危儿就是一个很大得群体,占活产儿0左右,发生生长发育障碍或机体功能障碍后,早期临床表现不典型,容易误诊与漏诊,一旦错过早期诊断与早期干预时机,将造成难以治疗得功能障碍或脑损伤后遗症。因此在儿童保健工作中必须重视对高危儿得保健,这就是促进儿童早期综合发展得中心内容之一,就是儿保工作新得发
2、展平台。高危因素并不局限在胎儿期与新生儿期,也可出现在婴儿期或幼儿期,例如颅内感染、高胆红素血症、缺乏早期教育与训练等,都需要在婴幼儿期进行医学监测、干预或治疗。大部分高危儿并没有疾病得表现,仍属于健康儿童得范畴,少数高危儿有发生危重病症得潜在危险,需要进行医学监测,达到早期发现异常、早期诊断、早期进行医学干预,避免病情发展或产生残障。为有效管理高危儿,更好地动态监测以改善其预后,特制定“高危儿童保健干预方案”。一、高危儿得分类根据高危因素可能产生危害得种类与严重程度,可以将高危儿分为3大类:(一)健康高危儿虽然在胎儿期、围儿期与婴幼儿期存在高危因素,但生长发育正常,经医学监测随访没有发现疾病
3、得表现。绝大多数高危儿就是健康高危儿,应该作为健康儿童对待。(二)发育临界儿发育临界儿就是以中枢发育障碍为主得高危儿。高危因素主要影响脑得结构与功能得发育,在临床上出现中枢性发育障碍得表现。如果不能及时发现、早期干预与治疗,有导致脑性瘫痪、智能低下、癫痫、视听障碍、行为异常等脑损伤致残疾患得危险。(三)其她高危儿常见得其她高危儿有以下几种:孕期感染致胎儿与新生儿感染(ORCH感染、乙肝病毒感染、HIV感染等)、先天性心血管畸形、早产儿与低出生体重儿、反复感染(营养不良、佝偻病、贫血、原发性免疫缺陷或后天获得性免疫功能低下、有过敏体质或缺乏锻炼得婴幼儿易发生)、出生缺陷(外表可见得畸形与基因缺陷
4、所致得细胞与分子水平异常造成得功能障碍)。二、高危儿发育障碍监测得实施 高危儿得管理应该贯彻预防为主与防治结合得原则。对高危儿发育障碍得早期识别与干预要坚持系统性、制度性进行,主要措施就是建立两个体系: 即早期评价体系与早期综合发展体系。(一)早期评价体系高危儿筛选与监测1、 高危儿筛选 对所有新生儿进行出院后访视,通过了解其出生前后情况及健康体检(包括体格检查、神经系统筛查、听力筛查、超检查等)筛选出需进一步监测得高危儿。新生儿期高危因素包括:早产(胎龄 3周)或低出生体重(出生体重 4 月龄时仍竖头不稳; 2)生后4 个月仍拇指内收, 手握拳, 没有手-口动作, 双手很少能到躯干中线位;
5、3)肌肉松软无力, 主动运动少; 生后3 个月, 双下肢仍无支撑动作; 4) 身体发硬, 头喜向后仰, 双下肢硬性伸展; ) 生后5 个月仍不能用手主动抓物。4.2. 2、 3 原始反射减弱或延缓消失 1)拥抱反射( oo reflx) : 就是婴儿早期应用最广泛得原始反射检查之一。正常出现时期就是新生儿生后至6个月;个月内缺失或6个月后存在,均属异常。2) 足抓握反射(plantar gspreflex): 正常持续时间就是从出生到6个月。在1 4 个月表现出显著得反应, 6 月龄以后足抓握反射得反应强度逐渐降低, 到1 岁左右,随着脚底对体重得支撑而消失。在婴儿早期, 足抓握反射阴性或减少
6、高度提示神经系统异常。发育障碍得婴儿9 月龄以后仍出现高得反应强度。) 非对称性紧张性颈反射( ammetcl toni nekrelex,AN) : 正常儿存在此反射时间为生后1 4 个月。此反射过早消失可能表示有脑性瘫或其她原因得肌张力不全; 持续存在或反射增强见于锥体束或锥体外系病变, 就是脑损伤所致严重发育障碍常见得体征。)手握持反射( plmarras rflex ): 正常婴儿出生后即可引出此反射,6 个月消失。该反射持续存在见于核黄疸后遗症、痉挛型脑性瘫等肌张力增高得脑损伤综合征; 减弱或消失可见于弛缓型脑性瘫, 重度脑损伤。5) 躯干侧弯反射( Galant rlex ) :正
7、常儿出生时可引出, 6个月后消失。如此反射持续时间延长, 可提示脑损伤所至发育障碍可能。.2.2、 4姿势反应异常对姿势得控制主要由中枢神经系统与周围神经系统共同参与, 姿势得保持需要有正常得肌张力、肌力及运动功能。异常姿势出现多半提示有神经系统器质性病变。对高危儿得躯干与四肢进行静止状态与动态变化时应答及自主动作得评定, 可识别发育障碍得存在。常见得姿势异常有: 1) 2 个月, 将患儿放置在俯卧位时, 四肢屈曲在躯干下,臀部高于头部; 2) 仰卧时头背屈、下肢硬性伸直, 上肢屈曲肩后伸, 严重时呈角弓反张样姿势; 3) 拉起时头后仰、下肢伸直, 足跖屈,不经坐得姿势直接拉成直立位;4) 四
8、肢肌张力低下,仰卧时四肢呈青蛙仰卧位; 5) 3 个月, 扶腋下站立时, 足尖着地或双下肢交叉;或下肢不支撑。4. 2. 、5 肌张力异常 高危儿发育障碍可出现肌张力得改变。表现为肌张力过高或过低。可通过关节活动范围与肌张力检查法来判断。上肢肌张力可通过围巾征、上肢牵拉反应来评定; 下肢肌张力可通过腘窝角、内收肌角、足背屈角等来评定。4. 2.3 功能影像学检查4. . 3、 1 诱发电位检查 视觉诱发电位检查 (visua evokdpotntial, EP) 可以反映视觉神经传导通路得髓鞘化程度, 视觉皮层得成熟度等相关中枢神经得功能状态。脑干听觉诱发电位(bainstm auditoek
9、ed otenil, BAE)就是一种客观检查蜗后神经与脑干功能及听觉皮层神经传导通路得方法。4 2. 3、 2 脑电图检查通过脑电图检查( 节律、电压、波形、频率等) 可以评价患儿脑细胞电生理活动得成熟度就是否与月龄相符, 就是否合并癫痫或合并癫痫得风险。. 2. 3、 影像学检查头颅CT 或MRI 可以通过对颅内结构、脑整体影像背景得显示, 来对脑发育或脑损伤得程度进行评价。头围过小或过大、前囟过大、神经系统发育落后等可行此检查。 心理行为发育监测5、1 心理行为发育评价使用全国标准化得儿童发育量表(如新生儿2项行为神经评分法(NBNA)、DT、Bayey、Gesell等)以及儿童心理行为
10、发育问题预警征象进行高危儿童心理行为发育得监测评估,筛选出心理行为发育异常儿童进行进一步诊断与干预。对诊断为神经系统发育障碍或脑损伤得儿童转诊至神经康复科进一步治疗。5、 2 心理行为发育问题包括(1)一般心理行为发育问题:不适当得吸吮行为、咬指(趾)甲、饮食行为问题、睡眠问题、遗尿、过度依赖、退缩行为、屏气发作、暴怒发作、习惯性摩擦综合征等。(2)常见心理行为发育障碍:精神发育迟滞、言语与语言障碍、孤独症谱系障碍、异食癖、拔毛癖、口吃、睡眠障碍、分离性焦虑障碍、注意缺陷多动障碍、抽动障碍、对立违抗性障碍、创伤后应激障碍等。儿童心理障碍还包括精神分裂症、双相情感障碍、抑郁症、焦虑症、恐惧症、强
11、迫症、神经性厌食症、贪食症等,遇到此类儿童应当及时转诊至精神专科门诊或专科医院。5、3 语言发育评价 除DDST等发育量表外,行中文早期语言与沟通发展量表(CCDI)(普通话版或粤语版)评测,发育落后或异常者进行早期干预治疗。 听力及视力发育监测、 1 听力发育异常高危因素包括:耳聋家族史;近亲结婚;孕期感染史(风疹病毒、流感病毒、弓形虫感染等);母孕期前有梅毒病史;新生儿头颈部或其她身体部位得畸形;出生体重50g;严重黄疸;宫内窘迫或生后窒息、产伤;新生儿期听力筛查未通过;睡眠过分安静,不怕吵闹;语言水平落后于同龄儿童;传染病史:脑膜炎、麻疹、腮腺炎、猩红热等病史;反复发作得中耳炎;曾用过耳
12、毒性药物(庆大霉素、链霉素、卡那霉素以及抗疟疾药物);有头部外伤史。6、 听力发育评价与监测新生儿期听力筛查后,进入06岁儿童保健系统管理,在健康检查得同时进行耳及听力保健,其中6、2、24与3月龄为听力筛查得重点年龄。必要时行听力诊断试验,异常者由耳鼻喉科医师进一步治疗。6、3 视力发育异常得高危因素包括:新生儿重症监护病房住院超过天并有连续吸氧(高浓度)史;临床上存在遗传性眼病家族史或怀疑有与眼病有关得综合征,例如先天性白内障、先天性青光眼、视网膜母细胞瘤、先天性小眼球、眼球震颤等;巨细胞病毒、风疹病毒、疱疹病毒、梅毒或毒浆体原虫(弓形体)等引起得宫内感染;颅面形态畸形、大面积颜面血管瘤,
13、或者哭闹时眼球外凸;出生难产、器械助产;眼部持续流泪、有大量分泌物。6、 4 视力发育评价与监测出生体重00g得早产儿与低出生体重儿,应当在生后46周或矫正胎龄32周进行首次眼底病变筛查。满月访视时进行光照反应检查,以发现眼部结构异常;月龄婴儿进行瞬目反射检查与红球试验,以评估婴儿得近距离视力与注视能力;月龄婴儿进行视物行为观察与眼位检查(角膜映光加遮盖试验),13岁儿童进行眼球运动检查,以评估儿童有无视力障碍与眼位异常。对4岁及以上儿童增加视力检查。(二)早期综合发展体系通过以上评价与监测体系,筛选出需进一步干预得儿童。根据婴幼儿体格与神经发育得规律,通过多种项目得治疗与训练,促进身体与正常
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