急性肾损伤与血液净化-PPT.ppt
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1、急性肾损伤与血液净化急性肾损伤与血液净化主题AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享2主题AKI的概念及诊断分期标准AKI的病因分类及发病机制AKI的临床表现AKI的诊断AKI的防治血液净化病例分享3肾脏结构肾脏结构 Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)Prowle,J.R.et al.Nat.Rev.Nephrol.6,107115(2010)4肾脏的基本功能肾脏的基本功能维持水电解质酸碱平衡 排泄代谢产物 分泌功能(肾素,前列腺素,促红素,1-25二羥VitD3)5
2、概概 念念1951 年,Homer W Smith首次引入了“急性肾衰竭”这一概念。急性肾衰竭急性肾衰竭(AFR):各种病因引各种病因引起肾小球滤过功能在短期内(数小时或数天)起肾小球滤过功能在短期内(数小时或数天)急剧下降的临床综合征(急剧下降的临床综合征(氮质血症、水电解质、氮质血症、水电解质、酸碱平衡失调酸碱平衡失调等).包括肾前性、肾后性和肾实质性。包括肾前性、肾后性和肾实质性。狭义的急性肾衰竭狭义的急性肾衰竭急性肾小管坏死急性肾小管坏死近年提出:急性肾损伤(近年提出:急性肾损伤(acute kidney acute kidney injury,AKI)injury,AKI)概念。是对
3、急性肾功能衰竭的替代和概念。是对急性肾功能衰竭的替代和扩展。扩展。(诊断依靠血肌酐和尿量)诊断依靠血肌酐和尿量)67近年的研究表明,住院患者血肌酐的轻微改变即与不良预后相关。近年来国际肾脏病及重症医学界使用急性肾损伤(acute kidney injury)替代急性肾衰竭也是对急性肾功能不全acute renal insufficiency,ARI或急性肾衰竭acute renal failure,ARF的替代和扩展。是一组临床常见的原发或继发性肾功能受损。急性肾损伤(acute kidney acute kidney injury,AKIinjury,AKI)8大家应该也有点累了,稍作休息大
4、家应该也有点累了,稍作休息大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流9国际肾脏病和急救医学界趋向将国际肾脏病和急救医学界趋向将ARFARF改称为改称为AKIAKI的目的:的目的:其基本出发点是将对这一综合征的临床诊断提前不要等到肾衰竭时才承认它的存在,而要在GFR开始下降、甚至肾脏有损伤(组织学、生物标志物改变)而GFR尚正常的阶段将之识别、及早干预。10急性肾损伤(AKI)在ICU中,AKI的发病率逐年增加,急性肾损伤的严重程度和病死率密切相关11AKI in ICUBEST Kidney 研究研究 低血容量(26%)心源性休克(27%)大手术 (34%)感染性休克(48%)肾
5、毒性药物(19%)肝肾综合征(5.7%)12关于关于AKIAKI的诊断分期标准的诊断分期标准132004年,来自年,来自ASN、ISN和和NFK、ADQI、欧洲重症医学协会(欧洲重症医学协会(ESICM)的专家成员)的专家成员在意大利在意大利Ieenza召集会议成立急性肾损伤召集会议成立急性肾损伤网络(网络(AKIN)。)。2005年年9月月AKIN在阿姆在阿姆斯特丹举行了第一次会议,会议在斯特丹举行了第一次会议,会议在RIFLE基础上对基础上对AKI的诊断及分级标准进行了修的诊断及分级标准进行了修订。订。14AKIAKI定义(诊断标准)是指由导致肾脏结定义(诊断标准)是指由导致肾脏结构或功能
6、变化的损伤引起的肾功能突然构或功能变化的损伤引起的肾功能突然(48小时以内)下降,表现为血肌酐绝对小时以内)下降,表现为血肌酐绝对值增加值增加0.3mg/dl(26.4umol/l),或者),或者增加增加50%(达到基线值的(达到基线值的1.5倍),或者倍),或者尿量尿量0.5ml/kg/h,持续超过,持续超过6小时。并小时。并将将AKI分为分为1、2、3期,分别对应于期,分别对应于RIFLE标准的标准的Risk、Injury和和Failure,具体分级,具体分级诊断标准见表诊断标准见表2。ClinJAmNephrol2008,3:844-86115AKINAKIN分期分期血肌酐血肌酐 0.5
7、 mL 0.5 mL kgkg-1-1 h h-1-1超过超过12h12h增至基线值的增至基线值的1.51.52.0 2.0 倍倍(RIFLERIFLE和和AKINAKIN分期分期)或或增加增加0.0.3mg/dL3mg/dL(AKINAKIN分期分期)0.5 mL 0.5 mL kgkg-1-1 h h-1-1超过超过6h6h增至基线值的增至基线值的(2.0(2.03.0 3.0 倍倍)尿量尿量增至基线值的增至基线值的3 3倍以上或绝对倍以上或绝对值值 354mol/L354mol/L且急性增高且急性增高4444.2.2mol/Lmol/L 0.3 mL 100g 100g 蛋蛋白白质质 0
8、.6 0.6 g g/Kg.d/Kg.d 1.01.01.2 1.2 g g/Kg./Kg.(高高分分解代谢型)解代谢型)脂肪脂肪 提供热量重要物质提供热量重要物质 (3)营养疗法62控制水钠入量控制水钠入量“量出量出出为入,宁少勿多”CVP监测每天入液量(每天入液量(mlml)=显性失水+非显性失水-内生水非显性失水=皮肤蒸发(500ml/d)呼吸蒸(350ml/d)内生水=400500ml/d T 1 T 1 增加增加100 ml100 ml 监测体重血压血钠(高、低钠血症)监测体重血压血钠(高、低钠血症)一般不予补钠处置一般不予补钠处置 (4)纠正水-电解质酸硷平衡63防治高钾血症防治高
9、钾血症 限含钾食物和药物限含钾食物和药物 去除病灶、坏死组织、血肿,控制感染去除病灶、坏死组织、血肿,控制感染 治疗代酸治疗代酸 不用库存血不用库存血(4)纠正水-电解质酸硷平衡64 防防治治高高钾钾血血症症高血钾为主要死亡原因,而水中毒往往是医师的认识不足或处理不当所致。血钾重度血钾重度 EKG-QRSEKG-QRS变化时紧急处理变化时紧急处理 10%10%葡萄糖酸钙葡萄糖酸钙 101020ml+GS iv20ml+GS iv S B 100S B 100200ml iv drip200ml iv drip(心衰者注意)(心衰者注意)50%G S 50ml+RI 10U iv50%G S 5
10、0ml+RI 10U iv 11.2%11.2%乳酸钠乳酸钠 4040200ml iv200ml iv离子交换树脂灌肠,离子交换树脂灌肠,透析疗法疗效肯定透析疗法疗效肯定 (4)纠正水-电解质酸硷平衡65代谢性酸中毒的处理代谢性酸中毒的处理轻度轻度 HCO HCO3 315mmol/L15mmol/L 可不处理或口服可不处理或口服SBSB中度中度HCOHCO3 315mmol/L6.5mmol/L);血肌酐(442mmol/L);严重的酸中毒;水中毒和 尿毒症。73何时开始(?)何时开始(?)早期开始,可改善早期开始,可改善AKI预后预后透析方式的选择透析方式的选择个体化个体化医生经验医生经验
11、透析剂量(?)透析剂量(?)图图AKI的血液净化的要求74血液净化原理弥散弥散:半透膜浓度差半透膜浓度差小分子物质:小分子物质:BUNBUN、SCrSCr等等75血液净化原理对流:在跨膜压作用下,液体从压力高一侧对流:在跨膜压作用下,液体从压力高一侧向压力低一侧移动,其中的溶质随之通过向压力低一侧移动,其中的溶质随之通过半透膜,这种方法即对流半透膜,这种方法即对流76血液净化原理弥散与对流结合弥散与对流结合不是简单叠加,相互作用复杂不是简单叠加,相互作用复杂吸附(吸附(Adsorption)溶质吸附到滤器膜上,清除大中分子溶质吸附到滤器膜上,清除大中分子超滤(超滤(Ultrafiltratio
12、n)水水77血液净化原理不同的净化模式及物质清除原理不同:不同的净化模式及物质清除原理不同:HDHD弥散弥散小分子物质(小分子物质(1KD1KD)CRRTCRRT对流及部分吸附对流及部分吸附HP HP、IAIA灌流、吸附灌流、吸附 中大分子物质中大分子物质78血液净化方法血液透析血液透析(HD)(HD)血液灌流血液灌流(HP)(HP)血浆置换血浆置换(PE)(PE)免疫吸附免疫吸附(IA)(IA)连续性肾脏替代治疗(连续性肾脏替代治疗(CRRTCRRT)连续性血液净化治疗(连续性血液净化治疗(CBPCBP)79CBP特点1 1、血流动力学稳定、血流动力学稳定 2 2、容易根据需要控制液体量(营
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