沙龙病案讨论.ppt
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1、LOGO四川医科大学附属中医医院骨伤科(创伤组)骨伤科(创伤组)江锋江锋Company L姓名:王xx 出生地:四川,泸州性别:女 常住地址:龙马潭区安宁镇福林村年龄:14岁 单位:泸县二中外国语实验学校民族:汉族 入院日期:2013年08月28日09时婚况:未婚 病史采集时间:2013年08月28日10时职业:学生 病史叙述者:患者本人身份证号:5105041998xxxx1527 电话:18783xxx73发病节气:处暑 可靠程度:可靠Company L主 诉:发现腰背部脊柱弯曲畸形4年Company L现病史:入院前4年患者家属无意中发现患者腰背脊柱侧方弯曲畸形,4年来腰背部脊柱弯曲畸形
2、无明显加重,日常生活,体育锻炼不受限,患者及家属一直认为患者坐姿及站姿不正确,未引起足够重视;近四月来,患者出现腰背部疼痛,患者未予服药治疗,经休息腰背疼痛未缓解,4天前患者到泸医附院行腰椎X片提示:脊柱侧弯;求进一步明确诊断,到我院就诊,门诊以“青少年特发性脊柱侧弯收住入院。Company L既往史:既往体健。否认高血压、冠心病、糖尿病病史,否认肝炎、结核等传染病病史,否认外伤史,否认食物及药物过敏史,预防接种史不详。个人史:出生于当地,未到外地长期居住,无不良嗜好。Company L婚育史(女性患者的月经史):未婚,家人体健,月经规律。家族史:否认家族遗传疾病病史。Company L专科情
3、况:脊柱明显右凸畸形,双肩不等高,右肩较左肩高约2厘米,右侧肩胛骨明显突出,右侧肋骨较左侧明显隆突,骨盆无明显倾斜,前屈后伸及侧向弯腰,患者无明显首先,双下肢活动自如,肌力正常,直腿抬高试验阴性,病理征未引出。Company L辅助检查:院外X片提示:脊柱S型弯曲Company L初步诊断:西医诊断:青少年特发性脊柱侧弯Company L Company L手术指征:腰背部疼痛,cobble角约40度,肺功能检查:轻度受损,影响患者生活质量;患者目前属于青少年特发性脊柱侧弯进展期,保守治疗,支具矫正等效果差,脊柱侧弯继续加重,患者可能并发心肺功能障碍;手术治疗可矫正畸形,降低患者脊柱侧弯继续发
4、展风险,改善患者生活质量;建议行手术治疗,且患者及家属要求手术。Company L手术目的:矫正畸形,融合部分侧弯节段,恢复脊柱平衡,降低侧弯继续发展及心肺受损的风险Company L手术方式:青少年特发脊柱侧弯后路矫形椎弓根螺钉固定加取髂骨植骨融合术 麻醉方式:全麻手术时间:2013年9月4日Company L 手 术 记 录手术开始:9:30手术结束:14:30术前诊断:青少年特发性脊柱侧弯 术后诊断:青少年特发性脊柱侧弯已行手术:青少年特发脊柱侧弯后路切开矫形椎弓根螺钉固定加植骨融合术步 骤:俯卧位:切 口:后背正中皮肤消毒物:碘伏-手术过程:沿后背正中从胸7-腰5作长约25厘米的切口,
5、暴露胸8-腰4两侧椎板、关节突,经C臂定位后,沿胸8-腰4椎弓根打入16枚椎弓根螺钉,经C臂透视见椎弓根螺钉位置良好;根据侧弯角度预弯连接棒后安装,缓慢旋转连接棒纠正侧弯,见侧弯基本纠正,根据侧弯角度撑开压缩,螺钉帽固定,安装另一侧连接棒根据侧弯角度撑开压缩,螺钉帽固定,再次C臂X线光机下见侧弯基本纠正;分别安装三套横连接杆,拧紧固定钉;行双侧胸9-腰2小关节突及两侧椎板植自体骨及异体骨;安置血浆管引流2根,逐层缝合。术中失血1000ml。手术所见:胸腰椎呈一大S形,胸椎向右侧凸出,腰椎向左侧凸出,上下端锥分别在胸8、腰3,顶锥在胸11;左侧胸廓塌陷。Company L术后Company L
6、转出 ICU 病程记录2013年09月04日16时05分患者神志清醒,肌力恢复,生命体征平稳后已拔除气管导管。伤口敷料清洁干燥,2根血浆引流管引流通畅,左侧引流出血性液体约5ml,右侧引流出血性液体60ml。心电监护示:窦性心律,心率:82次分,血压117/50mmHg WBC:19.4*109/L,NEUT#:16.51*109/L,MONO#:0.89*109/L,NEUT%:85.1%,RBC:2.77*1012/L,HGB:85g/LCompany L2013年09月06日09时32分 日常病程记录术后第二天,患者精神欠佳,神志清楚,诉腹胀缓解,纳食欠佳,睡眠可,肛门已排气。双下肢肌力
7、级,双下肢浅感觉正常,鼓励患者行双下肢功能锻炼,血浆引流管引流通畅,引流出血性分泌物约50ml,尿管引流通畅,引流出淡黄色尿液。今日予以换药拔除血浆引流管,换药见伤口皮缘对合良好,无渗血渗液,伤口周围皮肤无红肿,无压痛。今日拔除尿管,予以灌肠处理。Company L 病 程 记 录2013年09月12日 患者精神可,神志清楚,纳食睡眠可,切口敷料干燥,双下肢肌力级,双下肢感觉正常,伤口皮缘对合良好,无渗血渗液,周围皮肤无红肿,无压痛。鼓励患者行双下肢功能锻炼,胸腰支具保护下半卧位,逐渐功能锻炼。Company L2013年09月21日患者精神可,神志清楚,纳食睡眠可,二便调。双下肢活动自如,肌
8、力级,双下肢浅感觉正常在胸腰段支具保护下下地活动,逐渐加强功能锻炼。Company L出院时情况:患者生命体征平稳,一般情况可,体温不高,伤口已拆线,愈合甲,双下肢肌力正常,皮肤浅感觉正常,拇趾背伸肌力V级,跖曲肌力V级,各趾关节活动良好,X线片示:内固定稳定在位。Company L出院医嘱:1、院外继续康复治疗,逐步加强功能锻炼;2、术后1月、3月、6月、1年来我院复查X线片,根据复查结果决定下一步治疗方案;3、支具保护3月,逐步加强双下肢及腰背肌功能锻炼;4、术后根据骨折生长情况决定何时去除支具负重行走。5、术后1年根据复查情况决定何时拆除内固定物;6、加强护理及营养,防止卧床期间出现褥疮
9、,感染、便秘等并发症;7、慎跌倒,防暴力,避风寒,畅情志,调饮食;8、有情况及时联系,门诊随访。Company L 第二次入院入院日期:2014年10月09日10时29分主 诉:脊柱侧弯矫形术后1+年,反复发热1+月,背部包块1+周Company L现病史:患者自诉1+年前(2014.08.28)于我院行青少年特发脊柱侧弯后路切开矫形椎弓根螺钉固定加植骨融合术,术后伤口甲级愈合后好转出院,此后间断来我科门诊复查,伤口一直未见红肿渗液及局部发热等症。1+月前患者因淋雨后出现上呼吸道感染,不伴发热等症,未予系统诊治,此后出现反复低热,发热时体温波动于37.1-38.1,伴头晕、咳嗽等症,无头痛、咳
10、痰、心慌、气紧等不适,于当地诊所治疗(具体不详),未见明显好转,一直未予重视,1周前患者无意间发现背部原手术区域一包块,不伴腰背部疼痛及局部发热等症,皮肤未见红肿及破溃,包块呈进行性长大,与我科医师电话联系后建议其尽快返院复查,今患者为求进一步治疗,遂入我院,我院门诊以脊柱侧弯术后感染?收住我科,入院症见:神清,精神佳,纳眠可,二便调。Company L现病史:患者1+年前(2014.08.28)于我院行青少年特发脊柱侧弯后路切开矫形椎弓根螺钉固定加植骨融合术,术后伤口甲级愈合后好转出院,此后间断来我科门诊复查,伤口一直未见红肿渗液及局部发热等症。1+月前患者因淋雨后出现上呼吸道感染,不伴发热
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