双相障碍的诊治及临床病例分享.ppt
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1、双相障碍的诊治及临床病例分享1.主要内容双相障碍的概念认识双相障碍双相障碍的误诊原因双相障碍的临床诊断及鉴别诊断双相障碍的治疗临床病例分享2.双相障碍的由来克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret(19世纪中叶)Kahlbum(1882)克雷丕林(1896)3.Leonhard提出单双相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris4.基本概念双相障碍一般指既有躁狂或轻躁狂发作,又有抑郁发作的一类精神障碍。常见焦虑相关症状及合并物质滥用,也可出现幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。一般为反复发作性病程,抑郁发作和躁狂/轻躁狂发作循环、交替出现,或以混合特征方式存在,病情严
2、重者更有一年之内4次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式。还有许多非典型特征及共病所致的各种不同表现,在儿童、青少年和老年人中尤其突出。5.认识双相障碍6.双相障碍具有高致残性1996年世界卫生组织将该病列为第六位致残性最高的疾病。对个人而言,双相障碍患者一生中有19%的时间均处于不同的情绪波动中,其自杀成功率远高于一般的抑郁症患者,最终有10%15%的人死于自杀;先前的研究还显示,该病与其他疾病的共病率超过70%。对社会而言,双相障碍同样造成了沉重的负担,美国一年用于双相情感障碍的治疗费用超过300亿美元。7.双相障碍的共病双相障碍的共病问题大规模临床流行病学调查结果显示双相障碍有很高
3、的共病率,共病问题会使双相障碍的发病过程复杂化,对患者的生活质量、家庭和社会功能均造成很大的影响。8.共病焦虑障碍NCS-R提示74.9%双相障碍患者终生共病焦虑障碍。9.双相障碍共病物双相障碍共病物质质使用障碍使用障碍NCS-R显显示示42.3%10.双相障碍共病代双相障碍共病代谢综谢综合征合征双相障碍患者的代双相障碍患者的代谢综谢综合征的患病合征的患病率是普通人群的率是普通人群的1.6-2.0倍。倍。11.麦金瑞特(Mclntyre)等(2004年)在文献综述中指出,双相障碍与一个终身轴精神障碍共病的可能性是单相障碍的2倍;焦虑障碍在双相障碍患者中的发病率是一般人群的35倍,至少55.8%
4、的双相障碍与一种焦虑障碍共病,约31.8%的双相障碍与多种焦虑障碍共病;双相障碍与物质依赖的共病率为42.3%(双相型为60.3%,双相型为40.4%),其中,酒精滥用为39.1%,酒精依赖为23.2%,药物滥用为28.8%,药物依赖为14%。12.青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11.1%-35.4%。人格障碍和双相障碍的共病率约为29%48%,其中,强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、回避型人格障碍与双相障碍均有很高的共病率。13.此外,各种躯体疾病,包括内分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系统疾病在双相障碍患者中的患病率也高于一般人群。双相障碍患者因心血管疾病致死的几率
5、是一般人群的2倍,肥胖、体重超标等亦可能是导致发病的危险因素。麦金瑞特等总结几项调查结果发现,31%-35%的双相障碍患者体重超标,25%-34%患有肥胖症。14.新的双相障碍高危因素遗传被认为是双相障碍最主要的危险因素。一项新近发表于欧洲精神病学的研究(EurPsychiatry2013Jul18)使用致病派模型(causal-piemodels),从另一角度揭示了父母及家庭因素对于双相障碍发病风险的影响。高危因素:排在第一位的是父父亲亲的物的物质滥质滥用用(73.0%),其次是母母亲亲的抑郁的抑郁(17.6%),第三是糟糕的父母关系及家庭冲突糟糕的父母关系及家庭冲突(6.3%)。15.I.
6、双相障碍双相障碍临临床床发发作形式的多作形式的多样样性性 躁狂躁狂发发作、作、轻轻躁狂躁狂发发作作 抑郁抑郁发发作作 混合性混合性发发作,快速循作,快速循环发环发作作 环环性心境障碍性心境障碍16.II.双相障碍病程的复双相障碍病程的复杂杂性性v自然病程自然病程 躁狂或混合性躁狂或混合性发发作作约约数周至数周至6个月个月 平均平均约约3个月(个月(轻轻躁狂可短至躁狂可短至13天)天)抑郁抑郁发发作作约约313个月,平均个月,平均9个月个月 不加医不加医疗疗干干预预多数可自多数可自发缓发缓解解 10%可可转为转为慢性病程,是以其抑郁慢性病程,是以其抑郁发发作作 持持续续两年以上,期两年以上,期间
7、间可有与可有与M或或HM并存的并存的 混合形式混合形式17.发作的方式作的方式90%以上以上为为反复反复发发作作 终终生平均生平均发发作作9次,平均每年次,平均每年0.5次次 青少年首次青少年首次发发作多作多为为D,连续连续数次数次转为转为 M或或HM,成人首次,成人首次发发作作M与与D机会相似机会相似 随随发发作次数增多,其作次数增多,其间间歇期逐歇期逐渐缩渐缩短,短,频频率率则则增多增多 间间歇交替歇交替发发作:作:MI-DI或或DI-MI 循循环发环发作:作:MDI,DMI,约约占占25%快速循快速循环发环发作(作(RC):自):自发发或或诱发诱发18.转相及发作变频抗精神病抗精神病药药
8、物治物治疗疗躁狂躁狂时时可促可促转转 向抑郁向抑郁 第一代者第一代者 第二代第二代 者者 Hal.Hal.为为10.1%(12W)10.1%(12W)Olan.Olan.为为6.3%(12W)6.3%(12W)19.抗抑郁抗抑郁剂剂治治疗疗双相抑郁(双相抑郁(BP-DBP-D)时时 可可转为转为M M、HMHM、MixedMixed及及RCRCGameGame等(等(20042004)报报道道单单用用ADsADs治治 疗疗BPDBPD转转躁躁为为84.2%84.2%,(合用,(合用MSs MSs 时时下降下降为为31.6%31.6%)。循)。循环频环频率增加率增加25.6%25.6%,新新发发
9、生的生的RCRC为为32.1%32.1%*Bottlender(2001)*Bottlender(2001)报报道道158158例例BPIDBPID 单单用用TCAsTCAs转转躁率躁率82%82%,合用,合用MSsMSs则为则为58%58%,说说明明TCAsTCAs转转躁率很高。躁率很高。*各种抗抑郁各种抗抑郁剂转剂转躁率大小,依此可能躁率大小,依此可能为为:TCAsSNRI TCAsSNRI、NaSSASSRIsNaSSASSRIs丁胺苯丙丁胺苯丙 酮酮(Bupropion)(Bupropion)20.综合医院中的双相障碍美国:一美国:一项项用心境障碍用心境障碍问问卷(卷(MDQ)对综对综
10、合医院候合医院候诊诊人群人群(N=1157)进进行的行的调查调查,结结果果显显示示:MDQ的阳性率接近的阳性率接近10%阳性人群中有近阳性人群中有近1/3的人没有的人没有寻寻求求过过精神精神专专科的帮助科的帮助只有只有8.4%曾被曾被诊诊断断为为双相抑郁双相抑郁国内研究:国内研究:1项对综项对综合医院心理合医院心理门诊门诊及会及会诊联络诊联络的患者的患者进进行的大行的大规规模模调查调查,结结果果发现发现:双相抑郁的比例双相抑郁的比例为为8%(102/1274)确确诊诊率只有率只有11.2%,漏,漏诊诊和和误诊误诊率高达率高达88.2%3 Das AK,JAMA,2005,293:956963.
11、4 沈迪文等沈迪文等.精神医学精神医学杂志,志,2010,23(6):410-412.确确诊率低,漏率低,漏诊率和率和误诊率高率高21.疾病疾病负担担尽管近年来不断涌现的诸多治疗药物和治疗手段对双相障碍患者有所助益,但在患者康复过程中,仍存在种种障碍。这包括患者求治时间延长,医生正确诊断双相障碍的时间延长和治疗策略失误等。调查显示,40%的双相障碍患者在1年内复发,60%在2年内复发。自杀是双相障碍患者的巨大的威胁。22.文献报告,双相障碍患者中,约25%-50%会在患病后的某个时间有自杀企图,而15%-19%的患者最终自杀成功,与单相抑郁患者相当。2004年,认识并减轻抑郁症的社会经济负担(
12、SEBoD)组织进行的调查显示,目前我国自杀率为23.23/10万,其中约40%由抑郁障碍造成,因自杀每年造成的经济损失约为52亿元人民币,而美国因自杀导致的经济损失每年更高达54 亿美元。因此,不应忽视双相障碍带来的自杀风险。23.据世界卫生组织(WHO)的全球疾病负担(GDB)研究结果估计,双相障碍的疾病负担在各类疾病负担中排第11位,在精神障碍中排第2位(仅次于抑郁症)。迪赛瓦(Dilsaver)等(2011年)报告,2009年全美双相障碍造成的经济损失为151.0亿美元(直接损失30.7亿美元,间接损失120.3亿美元)。24.作者还强调,这些数字可能低估了双相障碍的真实损失,因为评估
13、时未纳入全部双相谱系障碍患者,如阈下发作的病例。1999年有学者对美国约37万工人进行的调查显示,健康缺勤或残疾导致的生产力损失占总生产力的29%,其中47%来自于精神障碍,负担比重最大的前3位医学因素为,双相障碍慢性维持期、抑郁症以及双相障碍抑郁发作。25.双相障碍的研究双相障碍的研究现状状26.双相障碍的识别亟待加强以往普遍认为双相障碍的患病率为1.5%,目前认为高达6%最近美国一项流行病学研究报告双相障碍型、型和阈下双相障碍的终生患病率分别为1.0%、1.1%、和2.4%2011年由WHO组织的一项多国调查结果显示,我国深圳市双相障碍的终生患病率分别为型0.3%,型0.2%,非特异性双相
14、障碍1.0%,总患病率1.5%27.双相型和双相型的概念双相型:必须符合躁狂发作诊断标准。躁狂发作可能先于轻躁狂或抑郁发作,也可能发生于轻躁狂或抑郁发作之后。双相型:必须符合目前或既往轻躁狂发作标准及符合目前或既往抑郁发作标准。双相障碍的最严重形式为双相型障碍,终生患病率,一次躁狂发作即可诊断。双相型和环性心境则终生患病率为。28.双相障碍误诊的两大年代趋势20世纪80年代以前,误诊大多趋向于精神分裂症29.双相障碍与精神分裂症的关系传统观点认为精神分裂症和双相障碍分属不同的诊断类别,然而随着对其临床特征的了解和研究的深入,不仅发现这两类疾病存在部分交叉的临床症状,而且在发病年龄,性别分布和患
15、病率上均存在很大相似性。越来越多的证据显示它们存在共同的分子生物学基础。30.如何鉴别双相障碍与精神分裂症双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程,情感高涨或低落,伴随思维和行为改变,发作间歇期基本正常。而精神分裂症的表现是以特征性的幻觉,妄想,思维逻辑障碍等为主要表现,内心体验和环境不协调,发作间歇期多残留不同程度的社会功能缺损。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉,妄想,思维逻辑障碍等表现(即出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况),一般不单纯考虑双相障碍的诊断,应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病。31.双相障碍误诊的两大年代趋势20世纪80年代以来,误诊大多发生在
16、双相抑郁和单相抑郁上欧美国家的资料显示,首次出现肯定的双相障碍临床症状后,平均要经过8年才能得到确诊;现症双相障碍患者中,69%曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质滥用等。32.误诊原因分析(一)对BPD概念认识上的差异:不仅造成流行病学资料差异巨大,同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一。DSM-单相抑郁终生患病率男性为5%12%女性为10%25%双相抑郁为1.3%2.6%AKiskal认为:UPD:BPD=1:133.双相抑郁约约 90%90%曾曾发发生躁狂生躁狂发发作,也同作,也同样样会出会出现现抑郁抑郁发发作作 1 1双相障碍人群中,超双相障碍人群中,超过过50%50%
17、的人首次的人首次发发作表作表现为现为抑郁抑郁发发作作2 2抑郁抑郁发作通常持作通常持续长久,久,严重,致残性重,致残性双相抑郁双相抑郁发作的平均持作的平均持续时间要要长于躁狂于躁狂发作作3 3超超过过 20%20%的双相抑郁的双相抑郁发发作具有慢性病程作具有慢性病程3 3 1.Goodwin FK,Jamison KR.Manic-Depressive Illness.Oxford University Press:New York,NY;1990.2.Roy-Byrne P,et al.Acta Psychiatr Scand Suppl.1985;317:1-34.3.Keller MB,
18、et al.JAMA.1986;255:3138-3142.34.双相II型障碍的临床特征个人史和家族史个人史和家族史发发作作频频率比率比较较高,特高,特别别是抑郁是抑郁自自杀杀行行为为的危的危险险性高性高心境不心境不稳稳有有轻轻躁狂躁狂发发作或作或终终生生环环性心境障碍的病史性心境障碍的病史合并症的合并症的发发生率高生率高(如:焦如:焦虑虑、物、物质滥质滥用用)外表吸引人或外表吸引人或轻轻浮浮个人情个人情绪绪暴躁暴躁亲亲属中双相属中双相IIII型障碍和心境障碍的危型障碍和心境障碍的危险险性升高性升高AkiskalH,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643H
19、immelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916PerugiG,etal.PsychiatrClinNorthAm2002;25:713-737BenazziF.Psychopathology2001;34:81-8435.双相II型障碍的临床特征抑郁睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑性抑郁 无反应-睡眠过多(不典型)抑郁易激惹-易变的抑郁(边缘)抑郁性混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作AkiskalHS,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643;HimmelhochJM,etal.Am
20、JPsychiatry1991;148:910-916;PerugiG,etal.PsychClinNorthAm2002;25:713-737;BenazziF,Psychopathology2001;34:81-84;GellerB,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1997;36:1168-1176;AkiskalHS,etal.JAffectDisord1983;5:115-12836.药物诱发心境高涨应属于BPDAkiskal(1978)Akiskal(1978)发现药发现药物物诱发诱发的的HMHM,其后有自,其后有自发发 HM HM,应应属属 于于
21、BPIIBPIISultzerSultzer等(等(19891989)指出:)指出:药药物物诱发诱发情情绪绪高高涨涨均属均属BPDBPD,患者常有患者常有BPBP家族史,家族史,HMHM的病期的病期标标准可少于准可少于4 4天天Akiskal(1977)Akiskal(1977)证实证实HMHM病期可病期可为为2 2天天WickWick和和Angst(1991)Angst(1991)研究研究发现发现HMHM可短至可短至1-31-3天天37.明确抑郁症家族史在BPD诊断中的意义有肯定的躁狂症家族史有三个以上一级亲属患抑郁症均有患BPI的危险(Akiskal等,1983;Slrober&Carls
22、on,1982)38.明确人格气质在BPD诊断中的意义具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD(尤以药物诱发)具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为BPD的指征(Akiskal等,1995;NIMH)39.混合性发作概念的扩展躁狂型混合状态:躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状抑郁型混合状态:抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状,如说话迫切感、或意念飘忽或冲动性或性欲亢进等,见于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)40.误诊原因分析(二)首次发作为抑郁极易被误诊BPD患者以抑郁发作起病者人数10倍于以躁狂发作者,有人称此类抑郁为“假性单相抑郁”。大量回顾性研
23、究发现最终诊断为双相障碍的患者中至少有60%过去有14个其他诊断(多为抑郁和焦虑障碍)并且从首次出现症状到明确诊断的平均时间长达九年。41.假单相软双相的概念目前为抑郁发作且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作,但具备某些特征的抑郁障碍,这些特征可以预测,今后躁狂或轻躁狂发作,可以说是“抑郁”演变成双相障碍的过渡概念,也被称为“假单相”。在单相抑郁患者中,软双相约占10.7%28.4%42.软双相的临床特征软双相亚型主要包括:反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者情绪旺盛气质基础上的抑郁发作在环性情感气质基础上的抑郁发作恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者43.软双相的危险因素女性发病年龄较早有精力旺盛气
24、质环性情感气质以及边缘型人格障碍有双相障碍、自杀、边缘性人格障碍等家族史病程发作较频繁、晨重夜轻等生物节律更明显抑郁发作表现混合性、非典型或激越型等44.软双相的诊断标准A.至少有一次抑郁发作B.无自发性轻躁狂或躁狂发作C.以下两项之一加上D项目中至少两条,或者以下两项都存在加D项目中一条:1.一级亲属中有双相障碍的家族史;2.抗抑郁药引起过轻躁狂或躁狂发作。D.如果没有C项目,以下9条项目中至少有6条:1.精力旺盛型气质;2.目前的抑郁发作严重程度大于3分;3.每次短暂的抑郁发作时间少于3个月;4.非典型抑郁发作;5.精神病性抑郁发作;6.抑郁发作的首发年龄小于25岁;7.产后抑郁;8.抗抑
25、郁药物疗效逐渐减弱;9.三种以上的抗抑郁药物治疗无效45.误诊原因分析(三)对轻躁狂或躁狂发作认识不足双相障碍患者中常见轻躁狂发作,尤其在双相型障碍患者中76%的患者有轻躁狂表现,但是多数患者认为它是一种正常情绪,而拒绝寻求医学帮助。46.轻躁狂通常不易被发现轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中,76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂躁狂评分量表分量表
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