双相障碍的诊治及临床病例分享.ppt

双相障碍的诊治及临床病例分享1.主要内容双相障碍的概念认识双相障碍双相障碍的误诊原因双相障碍的临床诊断及鉴别诊断双相障碍的治疗临床病例分享2.双相障碍的由来克雷丕林和躁狂抑郁性精神病希波克拉底Falret(19世纪中叶）Kahlbum(1882)克雷丕林(1896)3.Leonhard提出单双相概念1957年Leonhard60年代AngstPerris4.基本概念双相障碍一般指既有躁狂或轻躁狂发作，又有抑郁发作的一类精神障碍。常见焦虑相关症状及合并物质滥用，也可出现幻觉、妄想、紧张症状等精神病性症状。一般为反复发作性病程，抑郁发作和躁狂/轻躁狂发作循环、交替出现，或以混合特征方式存在，病情严重者更有一年之内4次以上发作而难觅相对稳定间歇期的快速循环方式。还有许多非典型特征及共病所致的各种不同表现，在儿童、青少年和老年人中尤其突出。5.认识双相障碍6.双相障碍具有高致残性1996年世界卫生组织将该病列为第六位致残性最高的疾病。对个人而言，双相障碍患者一生中有19%的时间均处于不同的情绪波动中，其自杀成功率远高于一般的抑郁症患者，最终有10%15%的人死于自杀；先前的研究还显示，该病与其他疾病的共病率超过70%。对社会而言，双相障碍同样造成了沉重的负担，美国一年用于双相情感障碍的治疗费用超过300亿美元。7.双相障碍的共病双相障碍的共病问题大规模临床流行病学调查结果显示双相障碍有很高的共病率，共病问题会使双相障碍的发病过程复杂化，对患者的生活质量、家庭和社会功能均造成很大的影响。8.共病焦虑障碍NCS-R提示74.9%双相障碍患者终生共病焦虑障碍。9.双相障碍共病物双相障碍共病物质质使用障碍使用障碍NCS-R显显示示42.3%10.双相障碍共病代双相障碍共病代谢综谢综合征合征双相障碍患者的代双相障碍患者的代谢综谢综合征的患病合征的患病率是普通人群的率是普通人群的1.6-2.0倍。倍。11.麦金瑞特（Mclntyre）等（2004年）在文献综述中指出，双相障碍与一个终身轴精神障碍共病的可能性是单相障碍的2倍；焦虑障碍在双相障碍患者中的发病率是一般人群的35倍，至少55.8%的双相障碍与一种焦虑障碍共病，约31.8%的双相障碍与多种焦虑障碍共病；双相障碍与物质依赖的共病率为42.3%（双相型为60.3%，双相型为40.4%），其中，酒精滥用为39.1%，酒精依赖为23.2%，药物滥用为28.8%，药物依赖为14%。12.青少年双相障碍共病注意缺陷多动障碍的比率为11.1%-35.4%。人格障碍和双相障碍的共病率约为29%48%，其中，强迫型人格障碍、表演型人格障碍、自恋型人格障碍、回避型人格障碍与双相障碍均有很高的共病率。13.此外，各种躯体疾病，包括内分泌、心血管、呼吸、消化和泌尿系统疾病在双相障碍患者中的患病率也高于一般人群。双相障碍患者因心血管疾病致死的几率是一般人群的2倍，肥胖、体重超标等亦可能是导致发病的危险因素。麦金瑞特等总结几项调查结果发现，31%-35%的双相障碍患者体重超标，25%-34%患有肥胖症。14.新的双相障碍高危因素遗传被认为是双相障碍最主要的危险因素。一项新近发表于欧洲精神病学的研究（EurPsychiatry2013Jul18）使用致病派模型（causal-piemodels），从另一角度揭示了父母及家庭因素对于双相障碍发病风险的影响。高危因素：排在第一位的是父父亲亲的物的物质滥质滥用用（73.0%），其次是母母亲亲的抑郁的抑郁（17.6%），第三是糟糕的父母关系及家庭冲突糟糕的父母关系及家庭冲突（6.3%）。15.I.双相障碍双相障碍临临床床发发作形式的多作形式的多样样性性 躁狂躁狂发发作、作、轻轻躁狂躁狂发发作作 抑郁抑郁发发作作 混合性混合性发发作，快速循作，快速循环发环发作作 环环性心境障碍性心境障碍16.II.双相障碍病程的复双相障碍病程的复杂杂性性v自然病程自然病程 躁狂或混合性躁狂或混合性发发作作约约数周至数周至6个月个月 平均平均约约3个月（个月（轻轻躁狂可短至躁狂可短至13天）天）抑郁抑郁发发作作约约313个月，平均个月，平均9个月个月 不加医不加医疗疗干干预预多数可自多数可自发缓发缓解解 10%可可转为转为慢性病程，是以其抑郁慢性病程，是以其抑郁发发作作 持持续续两年以上，期两年以上，期间间可有与可有与M或或HM并存的并存的 混合形式混合形式17.发作的方式作的方式90%以上以上为为反复反复发发作作 终终生平均生平均发发作作9次，平均每年次，平均每年0.5次次 青少年首次青少年首次发发作多作多为为D，连续连续数次数次转为转为 M或或HM，成人首次，成人首次发发作作M与与D机会相似机会相似 随随发发作次数增多，其作次数增多，其间间歇期逐歇期逐渐缩渐缩短，短，频频率率则则增多增多 间间歇交替歇交替发发作：作：MI-DI或或DI-MI 循循环发环发作：作：MDI，DMI，约约占占25%快速循快速循环发环发作（作（RC）：自）：自发发或或诱发诱发18.转相及发作变频抗精神病抗精神病药药物治物治疗疗躁狂躁狂时时可促可促转转 向抑郁向抑郁 第一代者第一代者 第二代第二代 者者 Hal.Hal.为为10.1%(12W)10.1%(12W)Olan.Olan.为为6.3%(12W)6.3%(12W)19.抗抑郁抗抑郁剂剂治治疗疗双相抑郁（双相抑郁（BP-DBP-D）时时 可可转为转为M M、HMHM、MixedMixed及及RCRCGameGame等（等（20042004）报报道道单单用用ADsADs治治 疗疗BPDBPD转转躁躁为为84.2%84.2%，（合用，（合用MSs MSs 时时下降下降为为31.6%31.6%）。循）。循环频环频率增加率增加25.6%25.6%，新新发发生的生的RCRC为为32.1%32.1%*Bottlender(2001)*Bottlender(2001)报报道道158158例例BPIDBPID 单单用用TCAsTCAs转转躁率躁率82%82%，合用，合用MSsMSs则为则为58%58%，说说明明TCAsTCAs转转躁率很高。躁率很高。*各种抗抑郁各种抗抑郁剂转剂转躁率大小，依此可能躁率大小，依此可能为为：TCAsSNRI TCAsSNRI、NaSSASSRIsNaSSASSRIs丁胺苯丙丁胺苯丙 酮酮(Bupropion)(Bupropion)20.综合医院中的双相障碍美国：一美国：一项项用心境障碍用心境障碍问问卷（卷（MDQ）对综对综合医院候合医院候诊诊人群人群（N=1157)进进行的行的调查调查，结结果果显显示示:MDQ的阳性率接近的阳性率接近10%阳性人群中有近阳性人群中有近1/3的人没有的人没有寻寻求求过过精神精神专专科的帮助科的帮助只有只有8.4%曾被曾被诊诊断断为为双相抑郁双相抑郁国内研究：国内研究：1项对综项对综合医院心理合医院心理门诊门诊及会及会诊联络诊联络的患者的患者进进行的大行的大规规模模调查调查，结结果果发现发现:双相抑郁的比例双相抑郁的比例为为8%（102/1274）确确诊诊率只有率只有11.2%，漏，漏诊诊和和误诊误诊率高达率高达88.2%3 Das AK,JAMA,2005,293:956963.4 沈迪文等沈迪文等.精神医学精神医学杂志，志，2010，23(6):410-412.确确诊率低，漏率低，漏诊率和率和误诊率高率高21.疾病疾病负担担尽管近年来不断涌现的诸多治疗药物和治疗手段对双相障碍患者有所助益，但在患者康复过程中，仍存在种种障碍。这包括患者求治时间延长，医生正确诊断双相障碍的时间延长和治疗策略失误等。调查显示，40%的双相障碍患者在1年内复发，60%在2年内复发。自杀是双相障碍患者的巨大的威胁。22.文献报告，双相障碍患者中，约25%-50%会在患病后的某个时间有自杀企图，而15%-19%的患者最终自杀成功，与单相抑郁患者相当。2004年，认识并减轻抑郁症的社会经济负担（SEBoD）组织进行的调查显示，目前我国自杀率为23.23/10万，其中约40%由抑郁障碍造成，因自杀每年造成的经济损失约为52亿元人民币，而美国因自杀导致的经济损失每年更高达54 亿美元。因此，不应忽视双相障碍带来的自杀风险。23.据世界卫生组织（WHO）的全球疾病负担（GDB）研究结果估计，双相障碍的疾病负担在各类疾病负担中排第11位，在精神障碍中排第2位（仅次于抑郁症）。迪赛瓦（Dilsaver）等（2011年）报告，2009年全美双相障碍造成的经济损失为151.0亿美元（直接损失30.7亿美元，间接损失120.3亿美元）。24.作者还强调，这些数字可能低估了双相障碍的真实损失，因为评估时未纳入全部双相谱系障碍患者，如阈下发作的病例。1999年有学者对美国约37万工人进行的调查显示，健康缺勤或残疾导致的生产力损失占总生产力的29%，其中47%来自于精神障碍，负担比重最大的前3位医学因素为，双相障碍慢性维持期、抑郁症以及双相障碍抑郁发作。25.双相障碍的研究双相障碍的研究现状状26.双相障碍的识别亟待加强以往普遍认为双相障碍的患病率为1.5%，目前认为高达6%最近美国一项流行病学研究报告双相障碍型、型和阈下双相障碍的终生患病率分别为1.0%、1.1%、和2.4%2011年由WHO组织的一项多国调查结果显示，我国深圳市双相障碍的终生患病率分别为型0.3%，型0.2%,非特异性双相障碍1.0%,总患病率1.5%27.双相型和双相型的概念双相型：必须符合躁狂发作诊断标准。躁狂发作可能先于轻躁狂或抑郁发作，也可能发生于轻躁狂或抑郁发作之后。双相型：必须符合目前或既往轻躁狂发作标准及符合目前或既往抑郁发作标准。双相障碍的最严重形式为双相型障碍，终生患病率，一次躁狂发作即可诊断。双相型和环性心境则终生患病率为。28.双相障碍误诊的两大年代趋势20世纪80年代以前，误诊大多趋向于精神分裂症29.双相障碍与精神分裂症的关系传统观点认为精神分裂症和双相障碍分属不同的诊断类别，然而随着对其临床特征的了解和研究的深入，不仅发现这两类疾病存在部分交叉的临床症状，而且在发病年龄，性别分布和患病率上均存在很大相似性。越来越多的证据显示它们存在共同的分子生物学基础。30.如何鉴别双相障碍与精神分裂症双相障碍是以情感障碍表现为主导症状并贯穿于整个病程，情感高涨或低落，伴随思维和行为改变，发作间歇期基本正常。而精神分裂症的表现是以特征性的幻觉，妄想，思维逻辑障碍等为主要表现，内心体验和环境不协调，发作间歇期多残留不同程度的社会功能缺损。如果在不符合躁狂发作或抑郁发作的心境下出现了幻觉，妄想，思维逻辑障碍等表现（即出现独立于情感症状之外的精神病性症状情况），一般不单纯考虑双相障碍的诊断，应考虑精神分裂症或分裂情感性精神病。31.双相障碍误诊的两大年代趋势20世纪80年代以来，误诊大多发生在双相抑郁和单相抑郁上欧美国家的资料显示，首次出现肯定的双相障碍临床症状后，平均要经过8年才能得到确诊；现症双相障碍患者中，69%曾被误诊为单相抑郁、焦虑症、精神分裂症、人格障碍和物质滥用等。32.误诊原因分析（一）对BPD概念认识上的差异：不仅造成流行病学资料差异巨大，同样也是低诊出率和高误诊率的原因之一。DSM-单相抑郁终生患病率男性为5%12%女性为10%25%双相抑郁为1.3%2.6%AKiskal认为：UPD：BPD=1：133.双相抑郁约约 90%90%曾曾发发生躁狂生躁狂发发作，也同作，也同样样会出会出现现抑郁抑郁发发作作 1 1双相障碍人群中，超双相障碍人群中，超过过50%50%的人首次的人首次发发作表作表现为现为抑郁抑郁发发作作2 2抑郁抑郁发作通常持作通常持续长久，久，严重，致残性重，致残性双相抑郁双相抑郁发作的平均持作的平均持续时间要要长于躁狂于躁狂发作作3 3超超过过 20%20%的双相抑郁的双相抑郁发发作具有慢性病程作具有慢性病程3 3 1.Goodwin FK,Jamison KR.Manic-Depressive Illness.Oxford University Press:New York,NY;1990.2.Roy-Byrne P,et al.Acta Psychiatr Scand Suppl.1985;317:1-34.3.Keller MB,et al.JAMA.1986;255:3138-3142.34.双相II型障碍的临床特征个人史和家族史个人史和家族史发发作作频频率比率比较较高，特高，特别别是抑郁是抑郁自自杀杀行行为为的危的危险险性高性高心境不心境不稳稳有有轻轻躁狂躁狂发发作或作或终终生生环环性心境障碍的病史性心境障碍的病史合并症的合并症的发发生率高生率高(如：焦如：焦虑虑、物、物质滥质滥用用)外表吸引人或外表吸引人或轻轻浮浮个人情个人情绪绪暴躁暴躁亲亲属中双相属中双相IIII型障碍和心境障碍的危型障碍和心境障碍的危险险性升高性升高AkiskalH,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916PerugiG,etal.PsychiatrClinNorthAm2002;25:713-737BenazziF.Psychopathology2001;34:81-8435.双相II型障碍的临床特征抑郁睡眠过多和饮食过多心境对立和摇摆焦虑性抑郁 无反应-睡眠过多(不典型)抑郁易激惹-易变的抑郁(边缘)抑郁性混合状态精神病性抑郁木僵青春期前抑郁青少年重性抑郁产后抑郁发作AkiskalHS,etal.ArchGenPsychiatry1979;36:635-643;HimmelhochJM,etal.AmJPsychiatry1991;148:910-916;PerugiG,etal.PsychClinNorthAm2002;25:713-737;BenazziF,Psychopathology2001;34:81-84;GellerB,etal.JAmAcadChildAdolescPsychiatry1997;36:1168-1176;AkiskalHS,etal.JAffectDisord1983;5:115-12836.药物诱发心境高涨应属于BPDAkiskal(1978)Akiskal(1978)发现药发现药物物诱发诱发的的HMHM，其后有自，其后有自发发 HM HM，应应属属 于于BPIIBPIISultzerSultzer等（等（19891989）指出：）指出：药药物物诱发诱发情情绪绪高高涨涨均属均属BPDBPD，患者常有患者常有BPBP家族史，家族史，HMHM的病期的病期标标准可少于准可少于4 4天天Akiskal(1977)Akiskal(1977)证实证实HMHM病期可病期可为为2 2天天WickWick和和Angst(1991)Angst(1991)研究研究发现发现HMHM可短至可短至1-31-3天天37.明确抑郁症家族史在BPD诊断中的意义有肯定的躁狂症家族史有三个以上一级亲属患抑郁症均有患BPI的危险(Akiskal等，1983；Slrober&Carlson，1982)38.明确人格气质在BPD诊断中的意义具有环性情绪及情感旺盛气质的抑郁症患者易转为BPD（尤以药物诱发）具有情绪不稳、精力充沛及白日梦三特征的抑郁是发展为BPD的指征(Akiskal等，1995；NIMH)39.混合性发作概念的扩展躁狂型混合状态：躁狂发作伴有未达到症状群标准的抑郁症状抑郁型混合状态：抑郁发作伴有一些孤立的轻躁狂症状，如说话迫切感、或意念飘忽或冲动性或性欲亢进等，见于46%BP-II型患者中(Akiskal,2002)40.误诊原因分析（二）首次发作为抑郁极易被误诊BPD患者以抑郁发作起病者人数10倍于以躁狂发作者，有人称此类抑郁为“假性单相抑郁”。大量回顾性研究发现最终诊断为双相障碍的患者中至少有60%过去有14个其他诊断（多为抑郁和焦虑障碍）并且从首次出现症状到明确诊断的平均时间长达九年。41.假单相软双相的概念目前为抑郁发作且过去的确没有躁狂或轻躁狂发作，但具备某些特征的抑郁障碍，这些特征可以预测，今后躁狂或轻躁狂发作，可以说是“抑郁”演变成双相障碍的过渡概念，也被称为“假单相”。在单相抑郁患者中，软双相约占10.7%28.4%42.软双相的临床特征软双相亚型主要包括：反复抑郁发作经抗抑郁剂治疗诱发HM者情绪旺盛气质基础上的抑郁发作在环性情感气质基础上的抑郁发作恶劣心境或双重抑郁经药物诱发HM者43.软双相的危险因素女性发病年龄较早有精力旺盛气质环性情感气质以及边缘型人格障碍有双相障碍、自杀、边缘性人格障碍等家族史病程发作较频繁、晨重夜轻等生物节律更明显抑郁发作表现混合性、非典型或激越型等44.软双相的诊断标准A.至少有一次抑郁发作B.无自发性轻躁狂或躁狂发作C.以下两项之一加上D项目中至少两条，或者以下两项都存在加D项目中一条：1.一级亲属中有双相障碍的家族史；2.抗抑郁药引起过轻躁狂或躁狂发作。D.如果没有C项目，以下9条项目中至少有6条：1.精力旺盛型气质；2.目前的抑郁发作严重程度大于3分；3.每次短暂的抑郁发作时间少于3个月；4.非典型抑郁发作；5.精神病性抑郁发作；6.抑郁发作的首发年龄小于25岁；7.产后抑郁；8.抗抑郁药物疗效逐渐减弱；9.三种以上的抗抑郁药物治疗无效45.误诊原因分析（三）对轻躁狂或躁狂发作认识不足双相障碍患者中常见轻躁狂发作，尤其在双相型障碍患者中76%的患者有轻躁狂表现，但是多数患者认为它是一种正常情绪，而拒绝寻求医学帮助。46.轻躁狂通常不易被发现轻躁狂在双相障碍患者中很常见但是多数患者认为它是一种正常情绪双相II型障碍患者中，76%的患者有轻躁狂表现混合性轻躁狂的定义是 YMRS 12女性轻躁狂期间发生抑郁症状的可能性明显高于男性(p0.001)SuppesT,etal.ArchGenPsychiatry2005;62:1089-1096YMRS,Young躁狂躁狂评分量表分量表IDS-C,抑郁症状抑郁症状评价表价表-临床医生床医生评分表分表47.轻躁狂的阳光面睡眠少动力足、精力旺非常自信工作动机增强社会活动增多体力活动增多计划多、想法多不害羞、不压抑比平常话多极端高兴的心境、过度乐观玩笑和打闹多、笑声多思路快48.轻躁狂的黑暗面旅行多、开车鲁莽花钱多和/或乱购物愚蠢的商业行为或投资好冲动、不耐心注意力很容易被转移性欲增强、对性的兴趣增加喝咖啡和吸烟增多饮酒增多和吸毒49.误诊的原因分析(四)DSM-IV 对轻躁狂的诊断标准过于严格，要求有躁狂的全部症状表现以及持续至少4天时间但轻躁狂最多见的持续时间仅为13天患者常常不会自己主动报告轻躁狂轻躁狂不被看作是一种障碍，而被看作是正常的或比较好的表现家庭成员更容易发现患者的轻躁狂症状最常见的误诊是重性抑郁障碍30%50%的重性抑郁障碍是双相II型障碍由于精神病合并症比较多，症状重叠，增加诊断的复杂程度BowdenCL.PsychiatrServ2001;52:51-5550.轻躁狂的病程躁狂的病程CCMD-3 1周周ICD-10 数天数天DSM-IV 4天天DSM-5 2天天51.误诊的原因分析（五）对各种抗抑郁药治疗所致的转相性躁狂归属不明，对自然转相和治疗性转相两者临床特征方面的差异鉴别感困难。52.双相抑郁障碍的临床诊断53.临床诊断中存在的问题v诊断率过低中国：20世纪80年代前住院率只占1.2%6.5%(包括DD与BPD)，11%40%误诊为精神分裂症。80年代后有一定改善国外：首先BPD症状至确诊平均经过8年，69%BPD患者曾被误诊为DD、Sch、焦虑症、人格障碍及物质依赖(Lewis,2000)v误诊为单相抑郁40%BPD被误诊为UPD(Lish 等，1994)37%患者在出现M或HM症状后仍被误诊为单相抑郁(Ghaemi等，2000)54.非双相 vs 双相抑郁流行病学/共病非双相非双相双相双相起病年起病年龄 25301519发作次数作次数 少少多多持持续时间 较长较短短家族史家族史较多非双相多非双相较少心境障碍少心境障碍较多双相多双相较多心境障碍多心境障碍共病共病惊恐惊恐发发作作较较少少,GAD惊恐惊恐发发作作较较多多,GADPersonal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Simon 2003Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.55.非双相 vs 双相障碍非双相抑郁非双相抑郁躯体性焦躯体性焦虑 食欲欠佳食欲欠佳躯体不适主躯体不适主诉较多多易怒易怒双相抑郁双相抑郁精神性焦精神性焦虑疲疲劳 较少躯体不适主少躯体不适主诉精神运精神运动性性迟滞滞睡眠睡眠过度度愤怒怒Bowden CL.J Affect Disord.2005;84:117-125.Mitchell PB,et al.J Clin Psychiatry.2001;62:212-216.Perlis RH,et al.J Clin Psychiatry.2005;66:159-166.临床症状床症状56.单相抑郁的自然病程1 1项项芝加哥芝加哥对对首首诊为单诊为单相抑郁的成年及青年住院患者相抑郁的成年及青年住院患者（N=74)N=74)的的进进行了行了1515年随年随访访研究研究发现发现，15%15%的患者出的患者出现现躁躁狂狂发发作，作，26%26%出出现轻现轻躁狂躁狂发发作，作，40%40%发发展展为为双相障碍双相障碍 Goldberg JF et al.Risk for bipolar illness in patients initially hospitalized for unipolar depression.Am J Psychiatry,2001,158:1265-1270.2 5 8 11 15出院后随出院后随访年年57.非双相 vs 双相抑郁 对治疗的反应 非双相非双相 双相双相抗抑郁抗抑郁疗效出效出现突然突然NoYes早期缺乏早期缺乏疗效效NoYes激惹性增加激惹性增加/混合状混合状态态NoYesPersonal Communication:RH Perlis,MD.Ghaemi SN et al.J Clin Psychiatry.2001;62:565-569.Nierenberg AA,Feinstein AR.JAMA.1998;259:1699-1702.58.Marchand WR.Hosp Physician.2003;39:21-30.Geller B,Luby J.J Am Acad Child Adolesc Psychiatry.1997;36:1168-1176.Akiskal HS,et al.J Affect Disord.1983;5:115-128.“单相抑郁”转为双相抑郁的线索发发病早病早产产后抑郁后抑郁季季节节性情性情绪变绪变化化睡眠增多或精神运睡眠增多或精神运动缓动缓慢慢严严重快感缺乏重快感缺乏具有具有紧张紧张症抑郁或症抑郁或/和精神病性抑郁和精神病性抑郁双相障碍家族史双相障碍家族史药药源性躁狂或源性躁狂或轻轻躁狂躁狂抑郁抑郁发发作复作复发发史史59.提高正确诊断的设想抑郁抑郁发发作有下列情况作有下列情况时时考考虑虑BPDBPD可能可能青少年反复抑郁青少年反复抑郁发作，且起病急，作，且起病急，缓解快解快有双相障碍家族史者有双相障碍家族史者有情感旺盛及有情感旺盛及环性情感气性情感气质者者抑郁抑郁发作者要作者要认真真询问过去是否有躁狂，尤其是去是否有躁狂，尤其是轻躁狂躁狂发作史。除作史。除询问患者本人，患者本人，还应向生活密向生活密切接触者了解切接触者了解虽然双相然双相谱系障碍尚未正式系障碍尚未正式纳入分入分类中，但中，但临床床应重重视，以便作出正确，以便作出正确诊断，断，进行合理治行合理治疗60.双相障碍诊断：心境障碍与精神障碍的重叠抑郁症抑郁症精神病精神病双相障碍双相障碍难治性抑郁症治性抑郁症双相抑郁双相抑郁抑郁症伴精抑郁症伴精神病性症状神病性症状61.双相障碍范双相障碍范围杂乱乱62.双相障碍的预后63.近期与远期预后近期复近期复发发率率1 1年内年内 50%50%5 5年内年内 90%90%远期期预后后反复反复发作作 7095%7095%转转慢性慢性 10%10%自自杀杀死亡死亡 515%515%康复康复 15%15%1/3 BP-I1/3 BP-I者有残缺症状及社会功能者有残缺症状及社会功能损损害害64.影响预后的因素诊断断错误与延与延误治治疗不当，尤以使用抗抑郁不当，尤以使用抗抑郁剂不当不当症状症状严重重对心境心境稳定定剂反反应差差发作未完全作未完全缓解解发作作时间过长，间歇期太短歇期太短65.心境障碍患者自杀企图终生患病率(7 studies,n=2306)(7 studies,n=2306)自自杀杀企企图终图终生患病率生患病率 (%)(%)范范围围(%)(%)单单相抑郁相抑郁(n=1214)n=1214)12129 91919双相双相 I I型抑郁型抑郁(n=752)n=752)181810102424双相双相 IIII型抑郁型抑郁 (n=340)(n=340)272718185656Rihmer&Kiss.200266.双相抑郁的治疗原则67.治疗的挑战性为精神疾病中治疗最复杂者心境稳定剂为基础治疗药物所有的精神药物(除兴奋剂)均被用于双相障碍治疗某些非精神药物的可作为增效剂抗抑郁剂的慎用及使用技巧治疗结果的双重性：有效、恶化68.双相抑郁的治疗原则单药治疗或联合治疗锂盐抗惊厥药物抗精神病药物（非典型抗精神病药）其它策略添加抗抑郁药物ECTAmerican Psychiatric Association.Practice guideline for the treatment of patients with bipolar disorder.Am J Psychiatry.2002;159(suppl):1-50.69.双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南避免避免单单独使用抗抑郁独使用抗抑郁剂剂给双相I型病人使用心境稳定剂，在抑郁状态下也不例外停用抗抑郁剂后易复发的抑郁症患者，可使用最低有效剂量维持治疗一旦出现轻躁狂或躁狂症状，立刻停用抗抑郁剂Frances AJ et al.J Clin Psychiatry.1998;59(suppl 4):73-79.Dantzler A,Osser DN.Psychiatr Ann.1999;29:270-284.70.双相双相双相双相II II型、型、型、型、“软软双相双相双相双相”和和和和“阈阈下双相下双相下双相下双相”双相障碍患双相障碍患双相障碍患双相障碍患者，使用抗抑郁者，使用抗抑郁者，使用抗抑郁者，使用抗抑郁药药物使症状物使症状物使症状物使症状缓缓解更快解更快解更快解更快临临床指南，床指南，床指南，床指南，专专家共家共家共家共识识或治或治或治或治疗规则疗规则推荐：推荐：推荐：推荐：“推荐双相推荐双相推荐双相推荐双相II II型抑郁型抑郁型抑郁型抑郁发发发发作患者使用作患者使用作患者使用作患者使用锂锂锂锂 盐盐盐盐、拉莫三、拉莫三、拉莫三、拉莫三嗪嗪嗪嗪、喹喹喹喹硫平或奥氮平的基硫平或奥氮平的基硫平或奥氮平的基硫平或奥氮平的基础础础础上加用上加用上加用上加用SSRIsSSRIs抗抑郁抗抑郁抗抑郁抗抑郁剂剂剂剂作作作作为为为为一一一一线线线线治治治治疗疗疗疗”双相抑郁和抗抑郁双相抑郁和抗抑郁剂：通用指南：通用指南方贻儒.上海精神医学.2011;23(3):172.方贻儒，汪作为.上海精神医学.2011;23(1):12-16.71.在美国精神病学会2013年年会上公布一项新研究显示，住院的双相障碍（BD）患者用抗抑郁药最好的结果就是无效，最差的结果则可能是对一些患者有害。美国罗德岛普罗维登斯市布朗大学的研究者们发现，用抗抑郁药治疗的患者与不用抗抑郁药治疗的患者再次住院率无差异。此外，他们还发现，在BD患者中，当控制共病焦虑时，一种抗抑郁药文拉法辛与再次住院率增加3倍相关。72.“该研究很好地自然调查了抗抑郁药在双相抑郁中的使用情况，结果显示在在我们的医院样本中，抗抑郁药并没有益处。”主要研究者JessicaLynnWarner（医学博士）在接受Medscape医学新闻采访时说。“我们没有看到用抗抑郁药在保持患者不住院方面有任何益处，这一结果与文献报告结果是一致的。”她补充说。73.心境稳定剂治疗延误的后果更多自更多自杀企企图更多心理社会功能更多心理社会功能损害害 更多共病更多共病更多住院治更多住院治疗时间更多不合理治更多不合理治疗更多复更多复发，周期加快，周期加快Goldberg JF,Ernst CL.J Clin Psychiatry.2002;63:985-991.74.如何防止双相抑郁误诊一.从双相抑郁的症状特征方面鉴别25岁以前的早年发病者，年龄愈早，首发的抑郁是双相的可能性愈大，高峰在1519岁，特异性为68%，敏感性为71%；显著的心境不稳定，波动性大如抑郁、焦虑、欣快、烦躁不安、紧张、激越、易激惹、冲动、愤怒、甚至狂暴等短暂发作（持续一到两天）多预示为双相抑郁，特异性为86%，敏感性为42%抑郁发作伴不典型特征：食欲亢进、体重增加、睡眠过多、伴精神病性症状，特异性为74%，敏感性为45%其中睡眠过多特异性为81%，敏感性为35%抑郁发作频繁，一年内四次或四次以上，发病急，缓解快，往往为双相抑郁75.如何防止双相抑郁误诊二.从双相抑郁的病史特征方面鉴别1.有抗抑郁剂所致躁狂史特异性为100%，敏感性为32%，诊断价值100%2.有双相抑郁家族史，特别是躁狂发作家族史是双相抑郁的重要因素，特异性为98%敏感性为56%，诊断价值为94%。3.病前具有情感旺盛或循环气质的抑郁患者又易于自然转躁或治疗转躁视为双相抑郁4.产后抑郁、季节性抑郁76.如何防止双相抑郁误诊5.边缘性人格障碍与双相障碍关系密切双相患者与边缘性人格障碍共患率是单相患者的8倍，全部边缘性人格障碍患者中有44%曾患双相型或双相型，如将抑郁所致轻躁狂考虑在内则上升为69%双相障碍的患者家族中有57.8%患单相抑郁，有41.9%患双相抑郁单相抑郁的家族中单相抑郁占54.5%双相占5.2%77.如何防止双相抑郁误诊三.从提高对躁狂发作的识别方面鉴别1.轻躁狂只要持续23天就对双相抑郁具有诊断价值2.具有三项或三项以上轻躁狂症状的混合状态70%为双相型抑郁，抗抑郁剂恶化病情而心境稳定剂治疗有效的抑郁AKiskal建议将其归入双相谱系障碍3.心境恶劣性躁狂常在抑郁相中，间插或交替出现烦躁、焦虑、易激惹、冲动、自控力下降、缺乏理智、活动性增高、思维活跃等易误诊为激越性抑郁78.双相抑郁与双相抑郁与单相抑郁相抑郁鉴别点点指征指征双相抑郁障碍双相抑郁障碍单相抑郁症相抑郁症性性别结论结论不一，双相障碍不一，双相障碍II型型/轻轻狂型、快速循狂型、快速循环环和混和混合合发发作，女性相作，女性相对对多多见见男女比例男女比例约约1:2年年龄较较早早(25岁岁以前）以前）较较晚晚(中年多中年多见见)家族史家族史双相障碍家族史或有双相障碍家族史或有3个以上个以上亲亲属患心境障碍属患心境障碍双相障碍家族史少双相障碍家族史少见起病形式起病形式起病起病较急急起病起病较缓慢慢病程病程病程病程较较短短(36个月个月)病程病程较长较长(312个月个月)复复发反复反复发发作作较频较频繁繁(抑郁抑郁发发作作5次或以上次或以上)缓解期解期时间较长心境心境稳定性定性抑郁混合抑郁混合发作，作，缓解期仍表解期仍表现心境不心境不稳定和情感定和情感强烈气烈气质心境心境较稳定，尤其是定，尤其是缓解期解期易激怒易激怒愤怒、怒、敌对多多见，极端表，极端表现为冲冲动较少少见激越激越精神运精神运动性激越多性激越多见精神运精神运动性性迟滞多滞多见思思维形式障碍形式障碍思思维竞赛维竞赛/拥挤拥挤多多见见，主，主观观感感觉觉“不愉快不愉快”思思维迟缓多多见注意障碍注意障碍随境随境转移多移多见反反应时间延延长自自杀自自杀观念和企念和企图较多多见较少少见，但易自，但易自杀成功成功睡眠增加睡眠增加多多见少少见肥胖肥胖/体重增加体重增加多多见少少见79.80双相抑郁急性期治疗心境心境稳定定剂锂盐 丙戊酸丙戊酸盐卡卡马西平西平心境心境稳定定剂联合抗抑郁合抗抑郁药拉莫三拉莫三嗪非典型抗精神病非典型抗精神病药利培利培酮，奥氮平，奥氮平，喹硫平硫平 齐哌西西酮，阿立，阿立哌唑2024/4/18周四80.82双相抑郁药物治疗优选方案丙戊酸丙戊酸盐盐（或（或CBZ）+LTG和和/或或n 用于快速循用于快速循环及混合性及混合性发作的急性期及作的急性期及维持治持治疗 MECT+LTG和和/或或n 用于治用于治疗难治性治性BP及及RC，混合性，混合性n 缓缓解后解后间间断断给给ECT数次，数次，稳稳定后停定后停 ECT，以以药物物维持持 2024/4/18周四82.AKiskal对轻躁狂/躁狂发作的新定义1.不仅包括DSM-标准A中的情绪高涨或易激惹，也包括活力/精力增加2.实验性的将躁狂发作的最低期限从四天缩短为一天3.删除了原诊断标准的所用排除标准（如抗抑郁药诱发的轻躁狂）因为这些排除标准剔除了可能有双相临床特征的患者。此定义来自对北非、欧洲、近东和远东5635名双相抑郁患者的大型研究，结论是具有良好效度，可使更多的单相抑郁发作患者诊断为双相型和双相型障碍，并且能更早更有效的诊断双相障碍83.关于轻躁狂病期标准的争论1.根据广泛的争论讨论和复习投稿，给DSM-5心境障碍委员会的已出版和未出版的文献的建议是保留诊断轻躁狂发作需要四天的时间，基本上使型双相情感障碍的诊断标准保持不变2.但DSM-5心境障碍委员会发现需要为23天持续时间的特殊轻躁狂分类3.为此委员会建议形成双相NEC（即以前NOS）作为一个双相障碍的亚型定义和编码84.关于DSM-5中混合发作概念的修订1.双相情感障碍的频繁发作应该考虑是“混合型”，反之不频繁的发作则需要符合DSM-的标准（即同时存在完整的躁狂和抑郁综合症）2.根据此认识DSM-5心境障碍工作小组制定了一套标准使混合发作更具一致性，更符合流行病学研究3.工作组提出的“混合型”特别说明提示临床医生：完整的抑郁发作综合征发作时可以同时有两到三个躁狂/轻躁狂症状，并至少持续两到三天4.这些躁狂/轻躁狂症状仅限于不是潜在重叠于抑郁症状的躁狂/轻躁狂症状；双相抑郁发作常包括某些躁狂症状，双相抑郁发作中特异性躁狂症状存在。美国NIMH提出单相抑郁症向双相障碍转变中的阈下轻躁狂症状即使不强烈，也可能发展为双相障碍。85.鉴别诊断断86.一一 脑器器质性疾病性疾病明确的明确的脑脑器器质质性疾病病史性疾病病史有意有意识识障碍或障碍或谵谵妄状妄状态态、遗遗忘忘综综合征、智能障碍合征、智能障碍等，心境症状随原等，心境症状随原发发疾病的病情消疾病的病情消长长而波而波动动，原，原发发疾病好疾病好转转，情感症状相，情感症状相应应好好转转或消失或消失体格体格检查检查有阳性体征，有阳性体征，实验实验室及其他室及其他辅辅助助检查检查有有相相应应指指标标的改的改变变既往无既往无类类似的似的发发作史（如老年首作史（如老年首发发患者）患者）87.二二 躯体疾病躯体疾病可能与躁狂、抑郁可能与躁狂、抑郁发发作有关的躯体疾病种作有关的躯体疾病种类类众多，众多，临临床上主要依据病史、体格床上主要依据病史、体格检查检查和和实验实验室室检查检查，以及精神症状与躯体疾病，以及精神症状与躯体疾病的的发发生、生、发发展和展和转归转归之之间间的关系加以的关系加以鉴别鉴别。此外，某些躯体疾病治此外，某些躯体疾病治疗药疗药物也可物也可诱发诱发躁躁狂或抑郁狂或抑郁发发作作88.三三 物物质或酒精或酒精滥用所致精神障用所致精神障碍碍使用某种使用某种药物或其他精神活性物物或其他精神活性物质、酒精、酒精滥用后出用后出现心境症