慢性阻塞性肺疾讲义.ppt
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1、慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病安徽医科大学第一附属医院呼吸内科 孙 耕 耘1 1.概 念慢性支气管炎慢性支气管炎指气管、支气管粘膜及其周围组织的慢性非特异性炎症临床上以咳嗽、咳痰或伴有喘息及反复发作的慢性过程为特征常并发阻塞性肺气肿,甚至肺动脉高压、肺源性心脏病2 2.概 念阻塞性肺气阻塞性肺气肿 由于吸烟、感染、大气污染等有害因素的刺激,引起终末细支气管远端(呼吸细支气管、肺泡管、肺泡囊、和肺泡)的气腔出现异常持久的扩张,并伴有肺泡壁和细支气管正常结构的破坏,而无明显的肺组织纤维化。3 3.概 念 慢性阻塞性肺疾病慢性阻塞性肺疾病(chronic obstructive pulmonary
2、 disease,COPD):是一种具有气流受限特征并可以防治的疾病,气流受限不完全可逆、呈进行性发展,与肺部对香烟烟雾等有害气体或有害颗粒的异常炎症反应有关。4 4.概 念5 5.COPD的现状2005年COPD流行病学调查:我国COPD患病率为8.2%男性为12.4%,女性为5.1%男女,年老年轻,农村城市2005年因COPD死亡人数为160万6 6.危 险 因 素(一)个体因素(二)环境因素吸烟 职业性粉尘和化学物质空气污染感染 主要是病毒和细菌社会经济地位7 7.COPD的病理中央气道炎症细胞浸润、黏液 分泌增加外周气道(内径2mm)气道壁结构重塑、管腔狭窄肺实质小叶中央型肺气小叶中央
3、型肺气肿,涉及呼吸性涉及呼吸性涉及呼吸性涉及呼吸性细细支气管支气管支气管支气管扩张扩张和和和和破坏破坏破坏破坏肺血管血管壁增厚8 8.Normal AirwayNormal AirwayCOPD AirwayCOPD Airway9 9.病 理表现为慢性气道炎症支气管粘膜内炎性细胞浸润支气管粘液腺体增生支气管粘膜毛细血管充血1010.吸烟和其他致炎物吸烟和其他致炎物吸烟和其他致炎物吸烟和其他致炎物质质 蛋白蛋白蛋白蛋白酶酶肺泡壁破坏肺泡壁破坏肺泡壁破坏肺泡壁破坏(肺气肺气肺气肺气肿肿)粘液粘液粘液粘液过过度分泌度分泌度分泌度分泌CD8CD8+淋巴淋巴淋巴淋巴细细胞胞胞胞肺泡巨噬肺泡巨噬肺泡巨噬
4、肺泡巨噬细细胞胞胞胞上皮上皮上皮上皮细细胞胞胞胞 纤维纤维化化化化(阻塞性阻塞性阻塞性阻塞性细细支气管炎支气管炎支气管炎支气管炎)成成成成纤维细纤维细胞胞胞胞单单核核核核细细胞胞胞胞中性粒中性粒中性粒中性粒细细胞胞胞胞趋趋化因子化因子化因子化因子CHEST 2008;134:12781286COPD发生机制老化老化遗传1111.病 理小叶中央型肺气肿:多见 特点是囊状扩张的呼吸细支气管位于二级小叶的中央区。全小叶型肺气全小叶型肺气肿肿:特点是气特点是气肿肿囊腔囊腔较较小,遍小,遍布于肺小叶内。布于肺小叶内。混合型肺气肿:两型同时存在一个肺内。全小叶型全小叶型1212.1313.COPD局部及全
5、身症状的病理生理J Bras Pneumol.2006 Mar-Apr;32(2):161-71.COPD局部表局部表现现全身表全身表现现FEV1下降下降充气充气过过度度通气受限通气受限呼吸困呼吸困难难活活动动受限受限炎症性炎症性过过程程氧化氧化应应激激细细胞因子胞因子食欲下降食欲下降营营养不良养不良外周肌肉萎外周肌肉萎缩缩运运动动耐量耐量生活生活质质量量IL-6IL-8IL-1TNF1414.气流受限的原因 不可逆不可逆 v气道的狭窄和气道的狭窄和纤维化化 v由于肺泡的破坏由于肺泡的破坏导致致弹性回性回缩丧失失 v维持小气道支撑的肺泡支持持小气道支撑的肺泡支持结构破坏构破坏 可逆可逆v支气管
6、内炎性支气管内炎性细胞、黏液、血胞、黏液、血浆渗出物集聚渗出物集聚 v中央和外周气道的平滑肌收中央和外周气道的平滑肌收缩 v活活动时造成的造成的动态性性过度充气度充气 1515.临 床 表 现症状慢性咳嗽、咳痰伴或不伴有喘息进行性呼吸困难 为缓慢起病、反复发作的慢性过程急性发作期可有散在的干、湿性罗音,多寡、部位不一早期无特异性体征,反复发作,可出现肺气肿体征1616.临床表现体征肺气肺气肿体征体征视诊:桶状胸:桶状胸 触触诊:触触觉语颤普普遍遍减减弱弱或消失或消失 叩叩诊:过清清音音,心心浊音音界界缩小小或或不不易易叩叩出出,肺肺下下界界和肝和肝浊音界下移音界下移 听听诊:心心音音遥遥远,呼
7、呼吸吸音音普遍减弱,呼气延普遍减弱,呼气延长 1717.辅助检查胸部X线检查 早期无特异性,可见肺纹理增多、紊乱,当出现肺气肿时,胸片表现为胸廓扩张,肋间隙增宽,膈低平,两肺透亮度增加,心影狭长,呈垂位心。1818.辅助检查肺功能检查 单纯慢性支气管炎常无异常,当合并肺气肿时,主要表现为阻塞性肺通气功能障碍。1919.辅助检查肺功能检查 吸入支气管扩张剂后:第一秒用力呼气容积(FEV1)80%预计值,且FEV1占用力肺活量(FVC)比值70%者,可确定为不完全可逆的气流受限。2020.辅助检查实验室检查动脉血气脉血气血液血液检查痰液痰液检查2121.慢性支气管炎慢性支气管炎诊断断标准准咳嗽、咳
8、痰或伴喘息,每年发病持续3个月,连续2年或以上,并排除其他心、肺疾患时,可作出诊断;如每年发病持续不足3个月,而有明确的客观检查依据(如X线、肺功能等)亦可作出诊断。慢性支气管炎的慢性支气管炎的临床分型床分型 单纯型和喘息型2222.慢性支气管炎慢性支气管炎临床分期床分期 急性急性发作期作期:指在一周内出现脓性或黏液脓性痰,痰量明显增,或有发热等炎症表现,或咳、痰、喘任何一项明显加剧。慢性迁延期慢性迁延期:不同程度的咳、痰、喘迁延一个月以上。临床床缓解期解期:症状基本小时或偶有轻微咳嗽,少量痰液,保持两个月以上。2323.阻塞性肺气阻塞性肺气肿的的诊断断 慢性支气管疾患的基慢性支气管疾患的基础
9、病史病史 症状:表症状:表现为进行性呼吸困行性呼吸困难 肺气肺气肿体征体征 胸片和肺功能胸片和肺功能阻塞性肺气阻塞性肺气肿的分型的分型 气气肿型(型(红喘型)、支气管炎型(紫喘型)、支气管炎型(紫肿型)和混合型型)和混合型2424.COPD的诊断有暴露于危有暴露于危险因子的因子的历史史慢性咳嗽、咳痰和气促慢性咳嗽、咳痰和气促肺功能是主要的肺功能是主要的诊断和断和严重程度分重程度分级的指的指标FEV180%预计值,FEV1/FVC70%者有暴露于危有暴露于危险因子的因子的历史的咳嗽,咳痰的患者史的咳嗽,咳痰的患者即使无呼吸困即使无呼吸困难症状也症状也应该作肺功能作肺功能检查 2525.COPD的
10、分期急性加重期 患者出现超越日常状况的持续恶化,并需改变基础常规用药,通常在疾病过程中,患者短期内咳嗽、咳痰、气短和或喘息加重,痰量增多,呈脓性或黏脓性,可伴发热等炎症明显加重的表现。稳定期患者咳嗽、咳痰、气短等症状稳定或症状轻微。2626.COPD 的分级I:I:轻轻度度II:II:中度中度III:III:重度重度IV:IV:极重度极重度临床特征症状:-伴或不伴有咳嗽,咳痰-很少或没有起急 症状:-中等的呼吸困难-咳嗽-症状进展和气短症状:-中等的呼吸困难活动时加剧.-咳嗽-其他症状,体征-频繁发作,恶化-呼吸困难,休息和活动时都有.-喘息&咳嗽明显-常出现肺高压+慢性呼衰或右心率征象(外周
11、性水肿,衰弱)肺功能FEV1/FVC 80%FEV1/FVC 70%50%FEV180%FEV1/FVC 70%30%FEV150%FEV1/FVC 70%FEV130%FEV150%+慢性呼衰2727.鉴别诊断(differential diagnosis)differential diagnosis)肺结核支气管哮喘支气管扩张支气管肺癌矽肺及其他尘肺2828.鉴 别 诊 断肺肺结核:核:多有结核中毒症状X线检查和痰结核菌检查可以明确诊断 支支气气管管扩张:慢性咳嗽、大量脓痰和反复咯血史支气管造影或高分辨CT可鉴别 2929.哮喘和 COPD的主要区别哮喘哮喘COPD气道阻塞气道阻塞多多变,
12、可逆,可逆进行性加重,不可逆行性加重,不可逆痰液中有痰液中有嗜酸性粒嗜酸性粒细胞胞肥大肥大细胞胞CD4 淋巴淋巴细胞胞巨噬巨噬细胞胞中性粒中性粒细胞胞CD8淋巴淋巴细胞胞巨噬巨噬细胞胞细支气管粘液支气管粘液细胞胞上皮脱落上皮脱落组织化生化生过度增生度增生细胞因子胞因子IL4 IL5-IL13-IL4(没有没有 IL5)炎症炎症细胞胞所有气道均有所有气道均有周周围气道气道炎症影响炎症影响支气管反支气管反应性增加性增加+纤维化化+支气管反支气管反应性增加性增加+纤维化化+病理解剖学病理解剖学实质细胞完好胞完好没有肺气没有肺气肿 渗出性渗出性+粘液粘液实质细胞破坏胞破坏肺气肺气肿大量粘液大量粘液对激
13、素的反激素的反应+3030.鉴 别 诊 断肺癌肺癌常为刺激性咳嗽或慢性咳嗽性质发生变化常有咯血和慢性消耗体质CT检查、痰脱落细胞及纤支镜活检以鉴别 矽肺及其他肺及其他尘肺肺有粉尘和职业接触史胸片可见矽结节,肺门影增大和网状纹理增多3131.COPD并发症慢性呼吸衰竭自发性气胸慢性肺源性心脏病3232.慢性支气管炎急性慢性支气管炎急性发作期的治作期的治疗控制感染 根据经验或根据药敏选用抗菌药物祛痰、镇咳 常用氯化铵合剂、溴乙新等,老年体弱或痰量较多者,以祛痰为主解痉平喘 常选用氨茶碱、2-受体激动剂、异丙托溴铵等支气管舒张剂,必要时使用糖皮质激素气雾疗法 气道雾化,湿化痰液以助排痰3333.慢性
14、支气管炎慢性支气管炎缓解期的治解期的治疗以提高机体抗病能力以提高机体抗病能力为主主应用支气管舒张剂 改善呼吸困难症状免疫治疗 生物免疫制剂家庭氧疗 能延长寿命,改善生活质量呼吸肌功能锻炼 腹式呼吸康复治疗 气功、太极拳、定量行走、凳梯练习等手术治疗 局限性肺气肿可行肺减容术3434.稳定期COPD治疗目前的尚没有药物可以改变肺功能长期降低的现实,这是COPD的特征(Evidence A)。因此,现在治疗COPD的药物 仅用于减少症状和/或并发症。3535.支气管扩张剂支气管支气管扩张剂在治在治疗COPD的症状中起中心作用的症状中起中心作用 吸入治吸入治疗应优先先选择 选择beta2-激激动剂、
15、抗胆碱能、抗胆碱能药物、茶碱物、茶碱使用使用长效支气管效支气管扩张剂规律性治律性治疗比短效支气管比短效支气管扩张剂更有效,更有效,更方便更方便(Evidence A).。联合使用支气管合使用支气管扩张剂比比单药增加增加剂量更有效,并能减少量更有效,并能减少副作用的危副作用的危险。3636.吸入性糖皮吸入性糖皮质激素激素规律性的使用适合于以下情况的患者:律性的使用适合于以下情况的患者:FEV1 50%预计值并有症状的并有症状的 COPD患者患者(Stage III:Severe and Stage IV:Very Severe);和反复加重(最近;和反复加重(最近3年内年内3次加重)的次加重)的
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