3体液失调五年制临床医学外科湘雅医学院.pptx
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1、11:5711:571 1水电酸碱平衡失调水电酸碱平衡失调的诊断和治疗的诊断和治疗11:5711:572 2“勇气号”火星探险车的主要目的是什么?11:5711:573 3生命起源于充满水的海洋生命离不开水11:5711:574 4陆地因有水而生机盎然缺水成枯骨缺水成枯骨为找水长途跋涉为找水长途跋涉11:5711:575 5机体的水电和酸碱环境机体的水电和酸碱环境外外环境环境内内环境环境大自然环境大自然环境细胞周围的体液细胞周围的体液(血、淋巴、组织间液血、淋巴、组织间液)皮肤、粘膜四四 项项基本内容基本内容容容 量量电解质浓度和比例电解质浓度和比例渗透压渗透压酸碱度酸碱度11:5711:57
2、6 6水电酸碱平衡的重要性水电酸碱平衡的重要性是机体是机体内内环境的重要组成部分和根本环境的重要组成部分和根本n是是健康健康机体生理机能机体生理机能运转运转的基本条件的基本条件水电和酸碱失调水电和酸碱失调n会构成疾病或使原有疾病更加复杂化会构成疾病或使原有疾病更加复杂化重伤病重伤病n会会促促使使水水电电和和酸酸碱碱发发生生紊紊乱乱或或使使原原有有紊紊乱乱更更加复杂化加复杂化11:5711:577 7年龄男女新生儿 15岁 1016岁 1734岁 4059岁 60岁以上 80 65 60 60 55 5075 65 60 50 47 45人体含水量表人体含水量表(占体重的占体重的)关键在于体形,
3、特别是脂肪和肌肉组织的含量关键在于体形,特别是脂肪和肌肉组织的含量年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织年龄和性别与体内脂肪和肌肉组织的多少有密切关系的多少有密切关系11:5711:578 8体液的量、分布及其组成血浆血浆5%组织间液组织间液 15%功能性功能性非非功能性功能性细胞内液细胞内液40%正常成年男性体液分布与交流细胞外液20%细胞内液40%血管壁细胞膜11:5711:579 9血血血血管管管管运运运运输输输输胶胶胶胶体体体体渗渗渗渗透透透透压压压压正常水电解质平衡离子泵离子泵离子泵离子泵主主主主动运输动运输动运输动运输膜电位膜电位膜电位膜电位生理活动基础生理活动基础生理活动基础生理活动基础
4、K+K+K+渗透压渗透压(晶体晶体)被被动扩散动扩散Na+Na+泵泵泵泵水60%60%电解质保保保保持持持持皮皮皮皮肤肤肤肤、粘粘粘粘膜膜膜膜 脂脂脂脂保保保保水水水水交交换换消消化化道道、肾肾、呼呼吸吸、皮皮肤肤调调节节神神经经、激激素素A AD DH H、醛醛固固酮酮Na+K+11:5711:571010神经神经 Na Na+K K+OH OH-兴奋性兴奋性 肌肉肌肉 Mg Mg+Ca Ca+H H+(高钾例外)Na Na+Ca Ca+OH OH-心肌心肌兴奋性兴奋性 Mg Mg+K K+H H+Cantarow Trumper 二氏方程式二氏方程式失衡失衡失衡失衡 恶心、呕吐、乏力、心慌
5、、淡漠、紧张恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张恶心、呕吐、乏力、心慌、淡漠、紧张 兴奋或抑制兴奋或抑制兴奋或抑制兴奋或抑制兴奋兴奋兴奋兴奋抑制抑制抑制抑制11:5711:571111体液分布与交流体液分布与交流40%5%15%交换交换快快交换交换慢慢生理情况:生理情况:少少脑脊液脑脊液关节液关节液消化道分泌液消化道分泌液汗液等汗液等病理情况:血浆渗出病理情况:血浆渗出病理情况:血浆渗出病理情况:血浆渗出水肿水肿水肿水肿液体流动变慢液体流动变慢液体流动变慢液体流动变慢第三间隙。第三间隙。第三间隙。第三间隙。静脉输液漏出血管外静脉输液漏出血管外第三间隙?第三间隙?
6、15%+5%+40%=60%11:5711:571212烧伤后组织间隙水肿第三间隙11:5711:571313体液间隙体液间隙 v生理状况生理状况:v细胞内液细胞内液:第:第一一间隙间隙v血浆功能性细胞间液:血浆功能性细胞间液:第第二二间隙间隙v非功能性细胞间液:非功能性细胞间液:第第三三间隙间隙v病理状况病理状况:第三间隙异常第三间隙异常v第第二二、三三间间隙隙体体液液蓄蓄积积,构构成成非非功功能能性性细细胞胞外液外液11:5711:571414细胞内外离子分布差异细胞内外离子分布差异细胞细胞外外液液中最主要的中最主要的阳阳离子是离子是 Na+(142 mmol/L),主要,主要阴阴离子是离
7、子是Cl-(103 mmol/L)、HCO3-(24mmol/L)和蛋白质。和蛋白质。细胞细胞内内液液的主要的主要阳阳离子是离子是 K+(156mmol/L)和和Mg2+(20mmol/L),主要,主要阴阴离子是离子是HPO42-和和蛋白质蛋白质。11:5711:571515渗透压渗透压p溶质在水中所产生的溶质在水中所产生的吸水吸水能力称渗透压能力称渗透压p晶晶体渗透压:电解质等形成的渗透压,主体渗透压:电解质等形成的渗透压,主要取决于要取决于血钠血钠,正常值为正常值为280290mOsmL(约为血钠浓度的约为血钠浓度的2倍)倍)p胶胶体渗透压体渗透压:蛋白质形成的渗透压,主要:蛋白质形成的渗
8、透压,主要取决于取决于白蛋白白蛋白p细胞细胞内内液和细胞液和细胞外外液的渗透压相等液的渗透压相等p水的跨细胞膜转运水的跨细胞膜转运11:5711:571616水的代谢食、喝入内生水(300ml)呼出400ml尿出10001500ml蒸发500ml汗水粪便100ml输液气管切开出血大汗、高热日需:日需:40ml/Kg,2500ml11:5711:571717钠的代谢尿出尿出汗水汗水食、喝入食、喝入输液输液腹泻腹泻呕吐呕吐出血出血炎性渗出炎性渗出11:5711:571818水、钠平衡的调节机制醛固酮醛固酮血管紧张素血管紧张素肾脏重吸收肾脏重吸收保钠排钾保钠排钾保钠排钾保钠排钾高渗 295mOsm/
9、kg应激渴觉中枢ADH(AVP)肾脏稀释、浓缩功能下丘脑垂体下丘脑垂体低血容量肾素肾素交感神经交感神经容量感受器容量感受器入球小动脉入球小动脉压力感受器压力感受器致密斑化学致密斑化学感受器感受器低钠11:5711:571919第一节 水电平衡失调水钠代谢失调钾代谢失调钙代谢失调镁代谢失调11:5711:572020一、水钠代谢失调 Water and Sodiun Metabolism ImbalanceMetabolism Imbalance缺乏脱水等渗性脱水高渗性脱水高钠血症(Na+150mmol/L)低渗性脱水低钠血症(Na+135mmol/L)过多水中毒水钠储留食盐、含盐饮料11:57
10、11:572121(一)、脱 水(dehydration)1、原因原因静静静静脉脉脉脉口口口口肾肾肾肾脏脏脏脏细胞细胞细胞细胞内液内液内液内液泵泵泵泵渗透压渗透压渗透压渗透压细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙转移转移转移转移皮皮皮皮肤肤肤肤创创创创面面面面肛门肛门肛门肛门呕吐呕吐呕吐呕吐腹泻腹泻腹泻腹泻多尿多尿多尿多尿大量出汗大量出汗大量出汗大量出汗丢失过多饮食少饮食少饮食少饮食少输液不足输液不足输液不足输液不足补给不足11:5711:5722222、分类、分类盐盐盐盐 水水水水盐盐盐盐水水水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗
11、盐盐盐盐水水水水NaNa+p p盐盐盐盐水水水水慢性、继发性慢性、继发性慢性、继发性慢性、继发性大汗后只喝水大汗后只喝水大汗后只喝水大汗后只喝水丢盐后补糖水丢盐后补糖水丢盐后补糖水丢盐后补糖水ADHADH11:5711:572323渗透压溶质粒子对水的吸引力半半半半透透透透膜膜膜膜H2O渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的渗透压的大小与溶质微粒的数量数量数量数量有关,而与其有关,而与其有关,而与其有关,而与其大小大小大小大小无关无关无关无关H2OH2OH2OH2OH2O11:5711:572424渗透压的计算溶质粒子形成的粒子数加起来就是渗透压血浆血浆胶胶体
12、渗透压体渗透压 正常值为正常值为3.33.6kPa(2527mmHg)血浆血浆血浆血浆晶晶晶晶体体体体渗透压:正常值为渗透压:正常值为渗透压:正常值为渗透压:正常值为280290mOsm280290mOsmL L11:5711:572525低钠血症的原因创创创创面面面面渗渗渗渗出出出出静静静静脉脉脉脉口口口口肛门肛门肛门肛门肾肾肾肾脏脏脏脏肾小管回吸收肾小管回吸收肾小管回吸收肾小管回吸收钠障碍钠障碍钠障碍钠障碍肾衰多尿期肾衰多尿期肾衰多尿期肾衰多尿期休克后休克后休克后休克后HbHb尿尿尿尿抗生素抗生素抗生素抗生素其他其他其他其他细胞细胞细胞细胞内液内液内液内液泵泵泵泵呕吐呕吐呕吐呕吐腹泻腹泻腹
13、泻腹泻消化道消化道消化道消化道引流引流引流引流细胞外液细胞外液细胞外液细胞外液食盐少食盐少食盐少食盐少输钠不足输钠不足输钠不足输钠不足第三间隙第三间隙第三间隙第三间隙转移转移转移转移细胞内转移细胞内转移细胞内转移细胞内转移病细胞综合症病细胞综合症病细胞综合症病细胞综合症11:5711:5726261)水分补充不足水分补充不足2)渗透性利尿渗透性利尿(Osmotic diuresis)3)严重全身性感染严重全身性感染4)钠摄入过多钠摄入过多医源性医源性海水海水(450 500 mmol/L)溺水溺水 5)休克复苏后机体可交换总钠休克复苏后机体可交换总钠(Total exchangeable So
14、dium)高钠血症原因应激应激应激应激 高血糖高血糖高血糖高血糖 高渗饮食高渗饮食高渗饮食高渗饮食 利尿利尿利尿利尿 超高代谢超高代谢超高代谢超高代谢 分解代谢分解代谢分解代谢分解代谢 PNaPNaPNaPNa?11:5711:5727273、不同类型脱水时水分的走向与临床表现正常正常正常正常等渗等渗等渗等渗脱水脱水脱水脱水高渗高渗高渗高渗脱水脱水脱水脱水细胞细胞细胞细胞脱水脱水脱水脱水低渗低渗低渗低渗脱水脱水脱水脱水细胞细胞细胞细胞水肿水肿水肿水肿休克休克休克休克抑抑抑抑制制制制兴兴兴兴奋奋奋奋低低低低钠钠钠钠血症血症血症血症高高高高钠钠钠钠血症血症血症血症11:5711:572828低低钠
15、血症的临床表现钠血症的临床表现Vague.NonspecificVague.Nonspecific胃肠道胃肠道 .神经精神症状多见神经精神症状多见cell swellingcell swellingP PNaNa 135 mmol/L 150 mmol/L神经肌肉兴奋性表现肌张力增高烦躁、谵妄、恍惚、惊厥、昏睡、死亡11:5711:5730304 4、脱水的临床分度与估计、脱水的临床分度与估计 失水占体重的失水占体重的%症状和体症症状和体症 轻轻 2 2 4 4 口口渴渴、尿、尿少少、汗、汗少少(一渴二少一渴二少)中中 5 5 9 9 皮肤皮肤干干、心率、心率快快、体位性低血压、体位性低血压(
16、干快立倒干快立倒)重重 10 10 15 15 低血压、休克、木僵、昏迷、死亡低血压、休克、木僵、昏迷、死亡(低压休忘低压休忘)根据临床表现估计脱水量;根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量;根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量;根据血球压积或血钠计算根据临床表现估计脱水量;根据血球压积或血钠计算估计估计估计估计计计算算需需要要补补充充的的量量计计算算需需要要补补充充的的量量11:5711:5731315、脱水的处理补水、盐1.判断脱水的类型(PNa)及程度.先补后查,及时调整2.先纠容量,再纠溶质;已丢补半,再失补全3.高渗补水,低渗补盐;性质难定,等张盐水丢丢 失失 量量丢丢
17、 失失 量量的的的的 1 1/2 21 1/2 2基基基基 础础础础需要量需要量需要量需要量额外额外额外额外丢失丢失丢失丢失+输输 液液输输 液液总总 量量总总 量量=盐盐盐盐 水水水水盐盐盐盐水水水水盐盐盐盐水水水水盐盐盐盐水水水水正常正常正常正常 等渗等渗等渗等渗 低渗低渗低渗低渗 高渗高渗高渗高渗含含含含盐盐盐盐饮饮饮饮料料料料解解解解渴渴渴渴11:5711:573232脱水、补钠补钠量的几个计算公式脱水脱水脱水脱水 水缺乏(升)水缺乏(升)水缺乏(升)水缺乏(升)=0.6=0.6体重(体重(体重(体重(kgkg)(1(1-142/142/血钠浓血钠浓血钠浓血钠浓度)度)度)度)补钠补钠
18、缺钠缺钠 mmol 数数=(142-)kg 0.6(0.4)先补先补 1/2 1g=17 mmol 若若PNa 120 mmol 可给可给3%NaCl,8ml/Kg 或或5%NaCl,5ml/Kg 1/211:5711:573333高渗状态时神经系统病理变化体液体液高渗高渗脑脑细细胞胞皱皱 缩缩“防护防护”产生新的产生新的渗透分子渗透分子谷酰胺谷酰胺天门冬酸天门冬酸液丙酰胺液丙酰胺胞浆蛋白胞浆蛋白脑脑细细胞胞含含水水量量接接近近正正常常容容积积复复原原脑水肿脑水肿(等张性水肿等张性水肿)临床治疗不当临床治疗不当控制控制P PNaNa速度速度:10mmol/L/d:10mmol/L/d 排钠排钠
19、排钠排钠细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞外液高渗细胞脱水细胞脱水细胞脱水细胞脱水1 1)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多)、原因:心、肝、肾衰时补钠盐过多2 2 2 2)、临床表现:)、临床表现:)、临床表现:)、临床表现:循环负担加重循环负担加重循环负担加重循环负担加重 脉大、血压高、脉大、血压高、颈静脉怒张颈静脉怒张呼吸负担加重呼吸负担加重呼吸负担加重呼吸负担加重 频率快、费力频率快、费力凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿凹陷性水肿 细胞外液细胞外液体重增加体重增加体重增加体重增加恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐恶心呕吐血球压
20、积降低、血钠升高血球压积降低、血钠升高11:5711:5738383)、治疗限制补液限制补液强心强心利尿利尿透析透析预防:控制输液速度与总量预防:控制输液速度与总量11:5711:573939居某某烧伤后肾病综合症严重水肿,影响呼吸循环血液透析4次,拉出7500ml液体,呼吸循环功能改善。11:5711:574040小 结脱水脱水丢失过多;高渗丢失过多;高渗(干干)、低渗、低渗(重重)、等渗等渗水中毒水中毒调节机制缺陷,排出障碍,补调节机制缺陷,排出障碍,补给太多给太多低钠低钠抑制;补钠排水抑制;补钠排水高钠高钠兴奋;兴奋;缓补水缓补水,促尿排,促尿排缺缺特异症状,易忽视特异症状,易忽视保持警
21、惕,分析保持警惕,分析原发因原发因静脉输液的顾忌?静脉输液的顾忌?静脉输液的顾忌?静脉输液的顾忌?11:5711:574141二、钾代谢失调Potassium Matebolism Imbalance低钾血症高钾血症11:5711:574242钾的特点细胞内细胞内液的主要成分液的主要成分合成代谢需求大合成代谢需求大肾脏肾脏不吃也排不吃也排不忘补充不忘补充肾衰肾衰高钾高钾见尿补钾见尿补钾细胞膜电位细胞膜电位 影响心博影响心博 注意安全注意安全+外渗外渗细胞膜静息电位细胞膜静息电位Na+K+K+K+K+GAANa+Na+Na+泵泵1561564 411:5711:574343(一)、(一)、低低钾
22、血症钾血症(Hypokalemia)3.5 mmol/L 3.5 mmol/L1、原因、原因1).1).钾缺失钾缺失钾缺失钾缺失(1)(1)摄取不足摄取不足摄取不足摄取不足(2)(2)胃肠道丢失胃肠道丢失胃肠道丢失胃肠道丢失(3)(3)尿丢失尿丢失尿丢失尿丢失 利尿剂利尿剂利尿剂利尿剂 肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能肾上腺皮质功能(4)(4)皮肤创面丢失皮肤创面丢失皮肤创面丢失皮肤创面丢失2).2).稀释性低钾稀释性低钾稀释性低钾稀释性低钾3).K3).K+向胞内转移向胞内转移向胞内转移向胞内转移 碱中毒碱中毒碱中毒碱中毒 细胞内外的氢钾交换细胞内外的氢钾交换细胞内外的氢钾交换细胞
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