强迫及相关障碍标准变化.ppt
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1、强迫及相关障碍迫及相关障碍-从从DSM-IV 到到DSM-5的的变化要点化要点沈鑫沈鑫华DSM-5 最突出的改变n n不再使用不再使用5 5轴诊断系统轴诊断系统n n重组了各章节的结构重组了各章节的结构n n新的诊断新的诊断n n修改的诊断修改的诊断DSM-IV的5轴诊断方法Axis I clinical syndromes/disorderAxis II personality disorder/mental retardationAxis III medical conditionsAxis IV psychosocial and environment stressorsAxis V f
2、unctioning精神障碍的定义(mental disorder)n n精神障碍是一个综合征,精神障碍是一个综合征,n n是以个体在认知、情绪调节或行为上出现临床显著的异常为特征,是以个体在认知、情绪调节或行为上出现临床显著的异常为特征,n n它反映了潜在精神活动在心理学、生物学或成长发展过程中的功能失调它反映了潜在精神活动在心理学、生物学或成长发展过程中的功能失调n n精神障碍往往会导致社会、职业或其他重要活动的明显损害或失能精神障碍往往会导致社会、职业或其他重要活动的明显损害或失能(disabilitydisability)n n对普通应激源或丧失(如亲人死亡)的反应如果是可预见或与文化
3、相关的,对普通应激源或丧失(如亲人死亡)的反应如果是可预见或与文化相关的,不是精神障碍。不是精神障碍。n n社会偏离行为(如表现在政治、宗教或性等方面的异见)与冲突,尤其主要社会偏离行为(如表现在政治、宗教或性等方面的异见)与冲突,尤其主要体现在个体与社会之间的冲突,不是精神障碍,除非这种偏离或冲突是因为体现在个体与社会之间的冲突,不是精神障碍,除非这种偏离或冲突是因为上述个体的功能失调所致。上述个体的功能失调所致。Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,5th Edition,APA,2013 分类的原则n n先天性的证据n
4、 n相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露相同的基因标记、家族特征、气质、环境暴露n n相同性的证据n n相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程,相同的神经学基础、生物学标记、情绪和认知过程,以及症状的一致以及症状的一致n n预测性证据n n相同的临床病程和治疗的效果相同的临床病程和治疗的效果n nDSM-5疾病归类所采纳的最重要标准是:n n临床一致性(即根据病程和疗效)临床一致性(即根据病程和疗效)DSM-5的新增分类强迫及相关障碍n n强迫及相关障碍是DSM-5中一个新的分类,这反映了越来越多的证据表明这些疾病在诊断效度与临床应用上都是彼此相关的n n包括:n n强迫障碍(强迫症
5、)强迫障碍(强迫症)n n躯体变形障碍躯体变形障碍n n储藏(囤积)障碍储藏(囤积)障碍n n拔毛症拔毛症n n揭皮(揭痂)症揭皮(揭痂)症n n物质物质/药品导致的强迫及相关障碍药品导致的强迫及相关障碍n n由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍由其他躯体问题引起的强迫及相关障碍n n其他特定的强迫及相关障碍其他特定的强迫及相关障碍n n非特定的强迫及相关障碍非特定的强迫及相关障碍Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫及
6、相关障碍疾病种类的变化n n新增4种疾病n n贮藏贮藏(囤积囤积)障碍障碍n n揭皮症揭皮症(揭痂症揭痂症)n n物质物质/药物引起的强迫及相关障碍药物引起的强迫及相关障碍n n其它医学情况引起的强迫及相关障碍其它医学情况引起的强迫及相关障碍n n拔毛症从“其它未分类型冲动控制障碍”移至强迫及相关障碍Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫症定义DSM-IVDSM-IVA.A.具有强迫意念或强迫行为具有强迫意念或强迫行为
7、DSM-5DSM-5A.A.具有强迫意念或强迫行为,具有强迫意念或强迫行为,或两者皆有或两者皆有DSM-5强迫障碍的诊断标准A.A.具有强迫观念或行为,或两者都有具有强迫观念或行为,或两者都有l l强迫观念的定义如下两者:强迫观念的定义如下两者:1.1.反反复复、持持续续的的思思想想、渴渴求求(urgeurge)或或意意象象,在在病病程程的的某某些些时时间间体体验验到到的的,为为闯闯入入性性的的和和不不想想要要的的,在在大大多多数数患患者者引引起起显显著著的的焦焦虑虑或苦恼或苦恼2.2.患患者者企企图图忽忽视视或或者者压压抑抑这这些些思思想想、渴渴求求(urgeurge)、意意象象,或或以以其
8、其他思想或行动来中和它们(例如,通过进行一种强迫行为)他思想或行动来中和它们(例如,通过进行一种强迫行为)l l强迫行为的定义如下两者强迫行为的定义如下两者1.1.患患者者感感到到为为了了被被迫迫作作为为强强迫迫思思维维的的反反应应或或按按照照应应该该僵僵硬硬执执行行的的规规则则而而不不得得不不进进行行的的重重复复行行为为(例例如如,洗洗手手、排排次次序序、核核对对)或或精精神活动(例如,祈祷、计数、默默地重复字词);神活动(例如,祈祷、计数、默默地重复字词);2.2.这这些些行行为为或或精精神神活活动动的的目目的的在在于于预预防防或或减减少少焦焦虑虑或或苦苦恼恼,或或预预防防出出现现某某些些
9、可可怕怕的的事事件件或或情情景景;然然而而这这些些行行为为或或精精神神活活动动与与打打算算中中和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了和或预防的事件或情景缺乏现实的联系或显然是过分了 注:儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的注:儿童可能不能明确表达这些行为或精神活动的目的Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫症强迫意念DSM-IVA.A.具有强迫意念或强迫行为强迫性意念(Obsession)定义为(1)
10、、(2)、(3)和(4)(1)反复而持续的想法、冲动或表象,某些时候可以认为是闯入的,不合宜的,并且造成显著的焦虑和痛苦(2)此思想、行动或表象不仅仅是针对现实生活问题的过度忧虑而已(3)本人企图忽视或压抑这些想法、冲动或表象,或企图以某些其他想法或冲动来将其抵消(4)本人能理解这些强迫性想法、冲动或表象是自己心中所产生(而非如想法插入般由外界所强加)强迫症强迫行为DSM-IVA.A.具有强迫意念或强迫行为强迫性行为(Compulsions)定义为(1)和(2)1.重复的行为(如洗手、排序、检查)或精神活动(如祈祷、计数、重复默念字句),此人感受这是反应于一种强迫意念或依据某些必须严格遵守的规
11、则而必须执行2.此行为或精神活动是为了避免或减少痛苦、或避免某些可怕的事件或情景;然而这些行为或精神活动与所欲抵消或避免的事物之间,不是没有现实途径的关联性,就是程度上明显的太过分DSM-5强迫障碍的诊断标准B B这这些些强强迫迫观观念念或或强强迫迫行行为为是是费费时时的的(例例如如,每每天天花花费费1 1小小时时以以上上),或者引起显著的苦恼,或者损害社会、职业、或其他重要的功能。或者引起显著的苦恼,或者损害社会、职业、或其他重要的功能。C C强强迫迫症症状状不不是是由由于于物物质质的的的的生生理理效效应应(如如物物质质滥滥用用、某某药药物物)或或其其他他躯体问题导致的躯体问题导致的DD病情
12、不能更好地被其他精神障碍的症状所解释病情不能更好地被其他精神障碍的症状所解释 (例例如如:广广泛泛性性焦焦虑虑的的过过度度焦焦虑虑;躯躯体体变变形形障障碍碍对对外外貌貌的的先先占占观观念念;储储藏藏癖癖专专注注于于储储藏藏;拔拔毛毛癖癖专专注注于于拔拔毛毛;揭揭皮皮癖癖专专注注于于揭揭皮皮;刻刻板板型型活活动动障障碍碍的的刻刻板板活活动动;进进食食障障碍碍的的仪仪式式化化进进食食行行为为;物物质质滥滥用用及及成成瘾瘾患患者者的的物物质质滥滥用用和和赌赌博博;疑疑病病症症对对生生病病的的先先占占观观念念;性性欲欲倒倒错错专专注注于于性性欲欲或或性性幻幻想想;冲冲动动控控制制障障碍碍的的冲冲动动;
13、抑抑郁郁症症的的内内疚疚;精精神神分分裂裂症症谱谱系系及及其其他他精精神神病病性性障障碍碍的的思思维维插插入入或或妄妄想想的的先先占占观观念念,全全面面发发育育障障碍碍谱系的重复动作等)谱系的重复动作等)Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫症自知力的引入DSM-IVB.B.在此疾病病程的某些时刻,此人能理解自己的强迫性意念或强迫性行为是过渡或不合理的DSM-5强迫症病人对于强迫性意念或行为的自知力不再是诊断必须的 上
14、述的标准B已删除 自知力被引入,范围从自知力好到自知力完全缺失DSM-5强迫障碍的诊断标准标注:自知力好或良好:患者认为强迫症相关信念明显或可能不是真的。自知力差:患者认为强迫症相关信念可能是真的。无自知力/妄想性信念:患者坚称强迫症相关信念是真的标注:抽动相关:患者有现发的或既往的抽动障碍Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 强迫障碍的变化n n强迫定义中n n“impulseimpulse冲动冲动”改为改为“urgeu
15、rge渴望渴望”n n“inappropriateinappropriate不适合不适合”改为改为“unwanted unwanted 不需要的不需要的”(不同的不同的文化对不适合的定义不一致文化对不适合的定义不一致)n n“造成显著的焦虑或痛苦造成显著的焦虑或痛苦”改为改为“大多数患者会引起显著的焦虑大多数患者会引起显著的焦虑或痛苦或痛苦”n n“自知力”标注内容增多n n包括自知力好包括自知力好/良好、自知力差、无自知力良好、自知力差、无自知力/妄想性信念妄想性信念n n增加“抽动相关”的标注n n针对当前或者过去有针对当前或者过去有“抽动抽动”病史的患者病史的患者n n共病抽动具有重要的
16、临床意义共病抽动具有重要的临床意义n n无论从诊断效度还是临床应用考虑,越来越多的证据表明需要这无论从诊断效度还是临床应用考虑,越来越多的证据表明需要这种标注区分种标注区分Diagnostic And Statistical Manual Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 关于变化的深入解析n n患者不需认识到其强迫障碍、强迫观念或强迫行为是过度或不合理的n nDSM-4DSM-4中中“过度过度”和和“不合理不合理”未进行定义,且可操作性差,可未进行定义,且可操作性差,可有不同的理解含
17、义有不同的理解含义n n有些患者缺乏自知力有些患者缺乏自知力(DSM-4(DSM-4对对“自知力不良自知力不良”有作说明有作说明)n n“自知力不良”标注内容扩大n n包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力包括自知力良好、自知力不良、缺乏自知力/妄想性强迫观念等妄想性强迫观念等n n更好地区分患者对强迫的认知情况更好地区分患者对强迫的认知情况n n类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏类似的自知力的特殊标注也适用于躯体变形障碍和贮藏(囤积囤积)障碍障碍n n妄想强迫症不再属于精神病性障碍,而是纳入“自知力不良”标注范围中Diagnostic And Statistical Manua
18、l Of Mental Disorders,Fifth Edition,American Psychiatric Association,2013 躯体变形障碍(Body Dysmorphic Disorder)n n诊断特征 反复的从行为或精神表现出对于躯体外貌缺点或瑕疵的偏见n n 各种躯体变形障碍的妄想不再诊断为妄想障碍(躯体型)。DSM-5中直接诊断为躯体变形障碍伴自知力缺失/妄想观念型DSM-5纳入贮藏(囤积)障碍的原因n n美国和欧洲的数据显示,有临床上很显著的贮藏美国和欧洲的数据显示,有临床上很显著的贮藏(囤积囤积)的发病率约为的发病率约为2-2-6%6%,男性发病率更高,男性发
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