DB37∕T 3694.2-2019 医疗保障 第2部分:术语(山东省).pdf
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1、ICS 11 C 00 DB37 山东省地方标准 DB 37/T 3694.22019 医疗保障 第 2 部分:术语 Healthcare SecurityPart2: Vocabulary 2019 - 09 - 30 发布 2019 - 10 - 30 实施 山东省市场监督管理局 发 布 DB37/T 3694.22019 I 目 次 前言 . II 1 范围 . 1 2 规范性引用文件 . 1 3 基本术语 . 1 4 医疗保障服务组织 . 2 5 医疗保障服务与管理对象 . 3 6 参保管理 . 4 7 保险待遇 . 5 8 异地就医备案 . 8 9 基金管理 . 8 10 医药机构管
2、理 . 12 11 医药服务管理 . 13 12 信息与统计 . 14 13 档案管理 . 14 14 内控与稽核 . 15 15 监督与监管 . 15 索引 . 17 DB37/T 3694.22019 II 前 言 DB37/T 3694医疗保障分为以下两部分: 第1部分:标准体系; 第2部分:术语。 本标准为DB37/T 3694的第2部分。 本标准按照GB/T 1.12009给出的规则起草。 本部分由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。 本标准起草单位:山东省医疗保险事业中心、山东省标准化研究院。 本标准主要起草人:王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、陈光东、张珺瑛、马万鹏、赵然、张敬茹
3、、石玉建、王守平、杨志伟、张玉萍、孟娜、赵鸽、王波、原静、祁晓丹、吴杨潇影。 DB37/T 3694.22019 1 医疗保障 第 2 部分:术语 1 范围 本标准规定了医疗保障领域中的基本术语及定义。 本标准适用于医疗保障领域管理、服务、科研等活动。 2 规范性引用文件 下列文件对于本文件的应用是必不可少的。 凡是注日期的引用文件, 仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 GB/T 31596.12015 社会保险术语 通用 GB/T 31596.42015 社会保险术语 第4部分:医疗保险 GB/T 31596.62016 社会保险
4、术语 第6部分:生育保险 GB/T 315992015 社会保险业务档案管理规范 3 基本术语 3.1 医疗保障 依据国家法律、法规和有关政策部署设立的,保障公民多层次医疗需求的医疗保障体系的统称,包括基本医疗保险、 职工大额医疗补助、 大病医疗保险、 医疗救助、 公务员医疗补助、 企业补充医疗保险、长期护理保险、生育保险及商业健康保险等。 3.2 基本医疗保险 国家立法实施的,通过参保人、用人单位和政府等多方筹资形成基金,对参保人因患病而就医诊疗时提供资金支持,以保障其享有基本医疗服务的一项社会保险制度。 GB/T 31596.42015,2.1 3.2.1 职工基本医疗保险 职工医保 国家
5、立法实施的, 面向所有用人单位及其职工以及灵活就业人员, 由用人单位和职工双方共同缴费以及灵活就业人员个人缴费为主进行筹资,以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。 3.2.2 城乡居民基本医疗保险 居民医保 DB37/T 3694.22019 2 国家立法实施的, 面向未参加职工医保或其他医疗保障制度的全体城乡居民, 以个人缴费和政府补助相结合进行筹资,以保障参保人基本医疗需求的医疗保险制度。 3.3 大额医疗补助 在参加职工基本医疗保险基础上, 对参保人超过基本医疗保险最高支付限额的合规医疗费用给予保障的制度安排。 3.4 大病医疗保险 对基本医疗保险参保人因重大疾病发生的高额合规医疗费用
6、给予保障的制度安排。 3.5 公务员医疗补助 在参加职工基本医疗保险基础上,对国家公务员建立的补充性医疗保障制度安排。 3.6 企业补充医疗保险 在参加职工基本医疗保险基础上, 国家给予政策鼓励, 由企业自主建立的补充性医疗保障制度安排。 3.7 生育保险 国家立法实施,通过用人单位缴费等筹资形成基金,对参保者因生育和计划生育,按规定给予经济补偿和保障基本医疗需求的一项社会保险制度。 GB/T 31596.12015,2.6 3.8 长期护理保险 对经评估达到一定护理需求等级的参保人, 为其基本生活照料和与基本生活密切相关的医疗护理提供资金或服务保障的制度安排。 3.9 医疗救助 帮助困难群体
7、获得基本医疗保险服务并减轻其医疗费用负担的制度安排。 4 医疗保障服务组织 4.1 医疗保障经办机构 由医疗保障行政部门设立的, 承担医疗保险、 生育保险、 长期护理保险以及医疗救助等的运行管理、经办事务和社会服务职责的机构。 4.2 DB37/T 3694.22019 3 医疗保障经办人员 具体从事医疗保障经办管理和服务的人员。 4.3 医疗保障经办岗位 医疗保障经办机构中设立的,负责执行医疗保障经办管理和服务任务的职位。 5 医疗保障服务与管理对象 5.1 参保人 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了医疗保险、生育保险等的个人。 5.2 参保单位 按照国家法律、法规和有关政策规定参加了医
8、疗保险、生育保险等的用人单位。 5.3 医疗救助对象 按照国家法律、法规和有关政策规定接受医疗救助的人员,包括最低生活保障家庭成员、特困供养人员、低收入救助对象、因病致贫家庭重病患者、建档立卡贫困人口以及县级以上政府规定的其他特殊困难人员。 5.4 协议管理医师 纳入协议管理的定点医疗机构提供医疗保障医药服务的执业医师, 包括可单独执业的助理执业医师。 5.5 协议管理药师 纳入协议管理的定点医疗机构、定点零售药店提供医疗保障医药服务的执业药师。 5.6 协议定点医疗机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议,为参保人提供医疗服务、生育服务的医疗机构。 5.7 协议定点零售药店 经医疗保障经
9、办机构审核评估签订服务协议,为参保人提供处方外配和非处方药零售服务的药店。 5.8 协议定点护理机构 经医疗保障经办机构审核评估签订服务协议,为参保人提供长期医疗护理服务的机构。 DB37/T 3694.22019 4 6 参保管理 6.1 登记 6.1.1 参保登记 用人单位或个人按规定向所在地医疗保障经办机构提交相关参保信息, 经审核确定建立医疗、 生育等保险关系的行为。 6.1.2 变更登记 参保单位或参保人,在其医疗、生育等保险登记信息改变时,在规定期限内向所在地医疗保障经办机构申报并办理信息变更的行为。 6.1.3 注销登记 参保单位或参保人在规定期限内向参保地医疗保障经办机构申报并
10、办理注销医疗、 生育等保险信息的行为。 6.1.4 联办登记 市场监管、人力资源社会保障、医疗保障、税务等管理部门通过审核用人单位按规定提交的申请材料,确定其市场监管、社会保险、医疗保险、税务等基础信息,核发统一登记证件的行为。 6.1.5 基本医疗保险缴费申报 用人单位或个人按规定向参保地医疗保险费征收机构提交参加医疗保险、 缴纳医疗保险费等信息资料、办理相关手续的行为。 6.2 转移接续 6.2.1 医疗保险关系 参加医疗保险活动的主体在医疗保险活动中所形成的权利义务关系。 6.2.2 基本医疗保险关系转移接续 基本医疗保险参保人在发生参保制度类型变更、 不同统筹地区间流动的情况时, 为保
11、障其基本医疗保险关系能够顺畅衔接,医疗保障经办机构为其办理基本医疗保险关系变更、转移和接续的行为。 6.2.3 中断医疗保险关系 参保人根据法律法规政策规定,到医疗保障经办机构办理暂停申报缴费等手续的行为。 DB37/T 3694.22019 5 6.2.4 恢复医疗保险关系 参保人根据法律法规政策规定,到医疗保障经办机构按规定办理恢复缴费、待遇手续的行为。 6.2.5 终止医疗保险关系 参保人因死亡或向国外移民等原因, 相关人员按照相关规定到医疗保障经办机构办理解除医疗保险关系的行为。 6.2.6 医疗保险关系转出地 办理医疗保险关系转移的医疗保障经办机构所在地。 6.2.7 医疗保险关系转
12、入地 办理医疗保险关系接续的医疗保障经办机构所在地。 6.2.8 申请人 办理医疗保险关系转移接续的参保人或其委托的代理人。 6.2.9 参保凭证 转出地医疗保障经办机构出具的参保人办理医疗保险关系转移接续的参保缴费信息记录, 主要包括缴费年限、缴费金额等内容。 6.2.10 转移资金 医疗保险关系转移时, 转出地医疗保障经办机构依据相关规定划转的职工基本医疗保险个人账户余额。 7 保险待遇 7.1 待遇种类 7.1.1 基本医疗保险待遇 参保人按照基本医疗保险规定享受的待遇,主要包括普通门诊统筹待遇、门诊慢性病统筹待遇、住院统筹待遇等。 7.1.1.1 普通门诊统筹待遇 DB37/T 369
13、4.22019 6 由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的门诊医疗费用给予支付的待遇。 7.1.1.2 门诊慢性病统筹待遇 由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的门诊慢性病医疗费用给予支付的待遇。 7.1.1.3 住院统筹待遇 由基本医疗保险统筹基金对参保人纳入医疗保险支付范围的住院医疗费用给予支付的待遇。 7.1.2 大额医疗补助待遇 按大额医疗补助规定享受的, 对超过基本医疗保险统筹基金最高支付限额以上的合规医疗费用给予补助的待遇。 7.1.3 大病医疗保险待遇 按大病医疗保险规定享受的, 对参保人在基本医疗保险补偿后需个人负担的合规医疗费用给予补助的待遇。 7
14、.1.4 公务员医疗补助待遇 按国家法律法规规定,公务员享受的由公务员医疗补助资金支付的医疗补助待遇。 7.1.5 企业补充医疗保险待遇 企业职工享受的由企业补充医疗保险资金提供的, 对在基本医疗保险支付后, 个人自付超过一定数额的医疗费用给予补助的待遇。 7.1.6 生育保险待遇 按生育保险规定享受的生育医疗费报销及生育补助金、生育津贴待遇。 7.1.6.1 生育医疗费 参保人因妊娠、分娩或因实施计划生育手术发生的,按规定由生育保险基金支付的医疗费用。 7.1.6.2 生育补助金 配偶没有工作单位的参保男职工,因配偶生育而获得的生育医疗费补助。 7.1.6.3 生育津贴 DB37/T 369
15、4.22019 7 女职工按照法律、法规规定享受产假及计划生育手术休假期间获得的工资性补偿。 7.1.7 长期护理保险待遇 享受长期护理保险的参保人,因医疗专护、机构护理、居家护理等产生的费用而给予的补助。 7.1.7.1 长期护理保险评估 对申请长期护理保险待遇的参保人按照评估标准进行日常生活能力评估。 7.1.7.2 医疗专护 由开设医疗专护区的护理服务机构提供的长期在院护理服务。 7.1.7.3 机构护理 由开设医养院护区的护理服务机构提供的长期在院护理服务。 7.1.7.4 居家护理 由护理服务机构人员通过上门形式,提供的长期居家护理服务。 7.2 待遇标准 7.2.1 起付标准 起付
16、线 对参保人发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的计算起点, 在该起点以下的医疗费用, 基本医疗保险基金不予支付。 7.2.2 年度最高支付限额 封顶线 对参保人一个医保年度内发生的属于政策范围内的医疗费用进行补偿的最高限额。 7.2.3 共付比例 参保人所发生的在起付标准以上、 基本医疗保险基金最高支付限额以下且属于政策范围内的医疗费用,由基本医疗保险基金和参保人分别承担的比例。 7.2.4 个人自付 实际发生的医疗费用中,按照有关规定属于基本医疗保险支付范围而由个人部分支付的费用。 DB37/T 3694.22019 8 GB/T 31596.42015,3.1.4 7.2.5 个人自费
17、 实际发生的医疗费用中,按照有关规定不属于基本医疗保险支付范围而由个人全部支付的费用。 GB/T 31596.42015,3.1.5 8 异地就医备案 8.1 异地就医 基本医疗保险参保人在参保统筹地区以外发生的就医行为。 GB/T 31596.42015,3.3.1 8.2 异地就医备案 需要异地就医的参保人,按规定办理备案手续的行为。 9 基金管理 9.1 基金财务管理 9.1.1 基本医疗保险基金 按照法律规定, 由参加医疗保险的用人单位和个人缴纳规定数量的医疗保险费, 加上政府财政补贴以及利息收入等汇集而成的、为参保人提供基本医疗保障的专项资金。 GB/T 31596.42015,2.
18、6 9.1.2 生育保险基金 按照法律规定, 由用人单位缴纳的生育保险费及其产生的利息收入和依法纳入的其他资金汇集而成的,用于支付生育保险待遇的专项资金。 GB/T 31596.62016,3.2 9.1.3 基本医疗保险统筹基金 基本医疗保险基金中, 由扣除个人账户资金后剩余的资金及其利息收入等汇集而成的基金, 主要用于按一定比例和参保人共同负担政策范围内的医疗费用。 GB/T 31596.42015,2.7 9.1.4 基本医疗保险个人账户 DB37/T 3694.22019 9 医疗保障经办机构按照国家规定为参保人以其个人名义建立的医疗保险账户, 账户资金来源于个人缴纳的医疗保险费和用人
19、单位缴纳的医疗保险费的一定比例, 以支付应由参保人个人负担的政策范围内的医疗费用。 9.1.5 医疗保险基金当期结余 报告期内,医疗保险基金收入与医疗保险基金支出的差额。 注:报告期一般有年、季、月。 9.1.6 医疗保险基金累计结余 截止报告期末,医疗保险基金的历年累计结余额。 注:报告期一般有年、季、月。 9.1.7 医疗保险基金收入 由参保单位和参保人按规定缴费、政府补贴,以及通过其他合法方式筹集的医疗保险资金。 注:医疗保险基金收入包括医疗保险缴费收入、参政补助收入、转移收入、上级补助收入、下级上解收入、利息收入和其他收入。 9.1.8 医疗保险基金支出 医疗保险基金支付给参保人的医疗
20、保险待遇,以及其他合法支出的费用。 注:医疗保险基金支出包括待遇支出、上解支出、转移支出、补助下级支出和其他支出。 9.1.9 收支两条线 收入全额缴入同级财政专户,支出由同级财政按收支计划和规定用途安排,从财政专户中拨付,专款专用。 9.1.9.1 收入户 医疗保障经办机构在同级财政和医疗保障行政主管部门共同认定的商业银行设立的、 暂存医疗保险缴费及上解等收入、并向财政专户划转基金的特定账户。 注:收入户的主要用途是,暂存由经办机构征收的医疗保险费收入;暂存下级经办机构上解或上级经办机构下拨的基金收入; 暂存该账户的利息收入以及其他收入等。 收入户除向财政专户划转基金外, 不得发生其他支付业
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