WS∕T 483.4-2016 健康档案共享文档规范 第4部分:儿童健康体检.pdf
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1、书 书 书犐 犆犛 犆 中华人民共和国卫生行业标准犠犛犜 健康档案共享文档规范第部分:儿童健康体检犛 狆 犲 犮 犻 犳 犻 犮 犪 狋 犻 狅 狀犳 狅 狉狊 犺 犪 狉 犻 狀 犵犱 狅 犮 狌犿犲 狀 狋狅 犳狉 犲 狊 犻 犱 犲 狀 狋 狊犺 犲 犪 犾 狋 犺狉 犲 犮 狅 狉 犱犘 犪 狉 狋:犆犺 犻 犾 犱 狉 犲 狀 狊狆 犺 狔 狊 犻 犮 犪 犾犲 狓 犪犿 犻 狀 犪 狋 犻 狅 狀 发布 实施中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会发 布书 书 书目次前言范围规范性引用文件术语和缩略语文档内容构成文档头规范 文档活动类规范 参与者类规范 关联活动类规范文档体规范 文档
2、体章节构成 生命体征章节 一般外观章节 皮肤章节 头部章节 颈部章节 眼部章节 耳章节 口腔、咽喉和牙齿章节 心脏章节 呼吸系统章节 腹部章节 四肢章节 脊柱章节 生殖器章节 直肠章节 儿童健康史章节 实验室检查章节 用药章节 健康评估章节 健康指导章节 转诊建议章节 下次随访安排章节 附录(资料性附录)儿童健康体检文档示例 犠犛犜 前言 健康档案共享文档规范分为以下二十部分: 第部分:个人基本健康信息登记; 第部分:出生医学证明; 第部分:新生儿家庭访视; 第部分:儿童健康体检; 第部分:首次产前随访服务; 第部分:产前随访服务; 第部分:产后访视; 第部分:产后 天健康检查; 第部分:预防
3、接种报告; 第 部分:传染病报告; 第 部分:死亡医学证明; 第 部分:高血压患者随访服务; 第 部分:型糖尿病患者随访服务; 第 部分:重性精神疾病患者个人信息登记; 第 部分:重性精神疾病患者随访服务; 第 部分:成人健康体检; 第 部分:门诊摘要; 第 部分:住院摘要; 第 部分:会诊记录; 第 部分:转诊(院)记录。本部分为 的第部分。本部分按照 给出的规则起草。本部分起草单位:国家卫生和计划生育委员会统计信息中心、华中科技大学同济医学院、中国疾病预防控制中心妇幼保健中心。本部分的主要起草人:汤学军、沈丽宁、甘丽萍、潘晓平、胡建平、马敬东。犠犛犜 健康档案共享文档规范第部分:儿童健康体
4、检范围 的本部分规定了儿童健康体检文档模板、文档架构的要求以及对文档头和文档体的一系列约束。本部分适合于儿童健康体检文档的应用。规范性引用文件下列文件对于本文件的应用是必不可少的。凡是注日期的引用文件,仅注日期的版本适用于本文件。凡是不注日期的引用文件,其最新版本(包括所有的修改单)适用于本文件。 卫生信息共享文档编制规范术语和缩略语 界定的术语和缩略语适用于本文件。文档内容构成文档内容构成见表,文档示例参见附录。表文档内容构成文档构成信息模块基数文档头文档活动类信息 患者信息 创作者信息 数据录入者信息 文档管理者信息 关联活动信息 文档体生命体征章节 一般外观章节 皮肤章节 头部章节 颈部
5、章节 眼章节 耳章节 犠犛犜 表(续)文档构成信息模块基数文档体口腔、咽喉及牙齿章节 心脏章节 呼吸系统章节 腹部章节 四肢章节 脊柱章节 生殖器章节 直肠章节 儿童健康史章节 实验室检查章节 用药章节 健康评估章节 健康指导章节 转诊建议章节 下次随访安排章节 文档头规范 文档活动类规范文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系见表。表文档活动类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 地域代码,代表中国 文档注册模型,缺省值: , 模板编号 , 记录表单号,其中 而具体的编号置于 中 文档类别,其中 , 卫生信息共享文档规范体系, 文档标题:儿童健康体检 表示文
6、档生效时间 犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 表示文档密级代码,缺省值 文档语言类型编码,其值为“ ” 文档集合编号,用以追踪修订版次。其值由系统自动产生 文档版本号 参与者类规范参与者类元素组成及其与数据元的对应关系见表。表参与者类元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述数据元标识符 文档记录对象,其中缺省值 患者角色,其中缺省值 健康档案标识号,其中缺省值 ,而具体的编号置于 中 实体基本信息,其中缺省值 , 姓名 性别,其中 出生日期 文档创作者,缺省值 , 本次随访日期 指定创作者,缺省值 作者的唯一标识符,其中 ,而具体的编号置于 中 随访医生姓名
7、 患者就诊的医疗机构标识,其中 ,而具体的编号置于 中犠犛犜 表(续)元素名称基数说明与描述数据元标识符 医生所在单位名称 机构地址 文档管理机构信息,其中缺省值 缺省值: 表达负责临床文档内容保管维护的组织机构,其中 , 文档保管的医疗机构标识,其中 ,而具体的编号置于 中 保管机构名称 保管机构电话 保管机构地址 关联活动类规范关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系见表。表关联活动类规范元素组成及其与数据元的对应关系元素名称基数说明与描述对应的数据元标识符 无 无 文档体规范 文档体章节构成文档章节构成见表。表文档体章节构成章节名称基数 约束描述生命体征章节 主要用于描述生命体征,包
8、括体温、脉搏、呼吸、血压、身高、体重、等项目一般外观章节 描述了一般外观检查结果皮肤章节 用于描述皮肤检查结果犠犛犜 表(续)章节名称基数 约束描述头部章节 用于描述头部检查结果颈部章节 用于描述颈部检查结果眼章节 用于描述眼部检查结果耳章节 用于描述耳检查结果口腔、咽喉及牙齿章节 用于描述体检者的口腔、咽喉和牙齿检查的结果心脏章节 用于描述心脏检查结果呼吸系统章节 用于描述呼吸系统检查结果,如肺部检查结果腹部章节 用于描述腹部检查结果四肢章节 用于描述四肢检查结果脊柱章节 用于描述脊柱检查结果生殖器章节 用于描述生殖器检查结果直肠章节 用于描述直肠、肛门检查结果儿童健康史章节 描述儿童的户外
9、活动及随访间患病情况实验室检查章节 描述实验室检查结果用药章节 用于描述儿童服用维生素的情况健康评估章节 描述健康评估结果健康指导章节 主要用于描述健康指导建议、康复措施指导等内容转诊建议章节 对是否转诊进行确认,并提出建议下次随访安排章节 确认下次随访时间安排 生命体征章节 生命体征章节条目构成生命体征章节条目构成见表。表生命体征章节条目构成条目名称基数 约束描述体重条目 目前体重的测量值,计量单位为 身长条目 儿童卧位身高的测量值,计量单位为 生命体征章节元素组成生命体征章节元素组成见表。犠犛犜 表生命体征章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 生命体征章节根元素
10、生命体征章节代码,其中 , , , 人读部分 身长条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : , 体重条目 其中 , 卫生信息数据元目录 缺省值 : , 一般外观章节 一般外观章节条目构成一般外观章节条目构成见表。表一般外观章节条目构成条目名称基数 约束描述新生儿面色 记录新生儿面色可疑佝偻病症状代码 记录可疑佝偻病症状代码可疑佝偻病体征代码 记录可疑佝偻病体征代码步态异常标志 记录步态异常情况犠犛犜 一般外观章节元素组成一般外观章节元素组成见表。表一般外观章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 一般外观章节根元素 一般外观章节代码,其中 , , , 人读部分
11、新生儿面色代码条目 其中 , 新生儿面色代码,其中 , 卫生信息数据元目录 其中 , 儿童面色代码表, : 可疑佝偻病症状代码条目 其中 , 可疑佝偻病症状代码,其中 , 卫生信息数据元目录 其中 , 可疑佝偻病症状代码表, : 可疑佝偻病体征代码条目 其中 , 犠犛犜 表(续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 可疑佝偻病体征代码,其中 , 卫生信息数据元目录 其中 , 可疑佝偻病体征代码表, : 步态异常标志条目 其中 , 步态异常标志,其中 , 卫生信息数据元目录 其中 : 皮肤章节 皮肤章节条目构成皮肤章节条目构成见表 。表 皮肤章节条目构成条目名称基数 约束描述皮肤检
12、查异常条目 记录皮肤检查异常标志 皮肤章节元素组成皮肤章节元素组成见表 。表 皮肤章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 皮肤章节根元素 皮肤章节代码,其中 , , , 犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 人读部分 皮肤检查异常标志条目 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 其中 : 头部章节 头部章节条目构成头部章节条目构成见表 。表 头部章节条目构成条目名称基数 约束描述前囟闭合情况 标识婴儿前囟是否闭合,并对前囟横纵径进行测量、确认前囟张力大小的代码头围 儿童头围的测量值,计量单位为 头部章节元素组成头部章节元素组成见表 。表
13、头部章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 头部章节根元素 头部章节代码,其中 , , , 人读部分犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 前囟闭合条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 前囟横径 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : , 前囟纵径 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : , 前囟张力代码 其中 , 犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中 , 卫生信息数据元目录 其中 , 前囟张力代码表 头围条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 颈部章节 颈部章节条
14、目构成颈部章节条目构成见表 。表 颈部章节条目构成条目名称基数 约束描述颈部包块 标识是否有颈部包块,并对做包快检查结果详细描述 颈部章节元素组成颈部章节元素组成见表 。表 颈部章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 颈部章节根元素 犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 颈部章节代码,其中 , , , 人读部分 颈部包块条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 颈部包块检查结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 眼部章节 眼部章节条目构成眼部章节条目构成见表 。表 眼部章节条目构成条目名称基数 约束描述左眼裸
15、眼远视力值条目 不借助任何矫正工具,所测得的左眼最佳远视力值右眼裸眼远视力值条目 不借助任何矫正工具,所测得的右眼最佳远视力值左眼矫正远视力值条目 借助矫正工具,所测得的左眼最佳远视力值 犠犛犜 表 (续)条目名称基数 约束描述右眼矫正远视力值条目 借助矫正工具,所测得的右眼最佳远视力值眼外观检查异常条目 标识眼外观检查是否异常,并异常结果描述 眼部章节元素组成眼部章节元素组成见表 。表 眼部章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 眼部章节根元素 眼部章节代码,其中 , , , 人读部分 左眼裸眼远视力值条目 其中 , 卫生信息数据元目录 标识符 其中 左眼 : 缺省值
16、 : 右眼裸眼远视力值条目 其中 , 卫生信息数据元目录 犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 标识符 其中 右眼 : 缺省值 : 左眼矫正远视力值条目 其中 , 卫生信息数据元目录 标识符 其中 左眼 : 缺省值 : 右眼矫正远视力值条目 其中 , 卫生信息数据元目录 标识符 其中 右眼 : 缺省值 : 眼外观检查异常条目 犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 眼外观检查异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 耳章节 耳章节条目构成对耳章节条目构成见表 。表
17、耳章节中条目构成条目名称基数 约束描述耳外观检查异常 标识耳外观检查是否异常,并对异常结果描述听力筛查结果代码 听力筛查结果的代码 耳章节元素组成耳章节元素组成见表 。表 耳章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 耳章节根元素 犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 耳章节代码,其中 , , , 人读部分 耳外观检查异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 耳外观检查异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 听力筛查结果代码条目 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 其中 , 新生儿听力筛查情况代码表
18、犠犛犜 口腔、咽喉和牙齿章节 口腔、咽喉和牙齿章节条目构成口腔、咽喉和牙齿章节条目构成见表 。表 口腔、咽喉和牙齿章节条目构成条目名称基数 约束描述口腔检查异常条目 标识口腔检查是否异常,并对异常结果描述出牙数条目 婴幼儿乳牙萌出的数量,计量单位为颗龋齿数条目 个体龋齿的数量,计量单位为颗 口腔、咽喉和牙齿章节元素组成口腔、咽喉和牙齿章节元素组成见表 。表 口腔、咽喉和牙齿章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 口腔、咽喉和牙齿章节根元素 口腔、咽喉和牙齿章节代码,其中 , , , 人读部分 口腔检查异常条目 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 口腔
19、检查异常结果描述耳外观检查异常结果描述 其中 , 犠犛犜 表 (续)元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 出牙数条目 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 : 其中 : , 颗 龋齿数条目 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 : 其中 : , 颗 心脏章节 心脏章节条目构成心脏章节条目构成见表 。表 心脏章节条目构成条目名称基数 约束描述心脏听诊异常 标识心脏听诊是否存在异常,并对异常结果描述 犠犛犜 心脏章节元素组成心脏章节元素组成见表 。表 心脏章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 心脏章节根元素 心脏章
20、节代码,其中 , , , 人读部分 心脏听诊异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 心脏听诊异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 呼吸系统章节 呼吸系统章节条目构成呼吸系统章节条目构成见表 。 犠犛犜 表 呼吸系统章节条目构成条目名称基数 约束描述肺部听诊异常 标识肺部听诊是否存在异常,并对异常结果描述 呼吸系统章节元素组成呼吸系统章节元素组成见表 。表 呼吸系统章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 呼吸系统章节根元素 呼吸系统章节代码,其中 , , , 人读部分 肺部听诊异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 :
21、 肺部听诊异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 犠犛犜 腹部章节 腹部章节条目构成腹部章节条目构成见表 。表 腹部章节条目构成条目名称基数 约束描述腹部触诊异常 标识腹部触诊是否异常,并对异常结果描述脐带脱落 标识婴儿是否出现脐带脱落,并确定脐带检查结果代码 腹部章节元素组成腹部章节元素组成见表 。表 腹部章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 腹部章节根元素 腹部章节代码,其中 , , , 人读部分 腹部触诊异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 腹部触诊异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 犠犛犜 表 (续)
22、元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 文本描述 脐带脱落条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 脐带检查结果代码 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 其中 , 脐带检查结果代码表 四肢章节 四肢章节条目构成四肢章节条目构成见表 。表 四肢章节条目构成条目名称基数 约束描述四肢活动度异常 标识四肢活动度是否异常,并对异常结果描述 四肢章节元素组成四肢章节元素组成见表 。 犠犛犜 表 四肢章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 四肢章节根元素 四肢检查章节代码,其中 人读部分 四肢活动度异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 四
23、肢活动度异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 脊柱章节 脊柱章节条目构成脊柱章节条目构成见表 。表 脊柱章节条目构成条目名称基数 约束描述脊柱检查异常 标识脊柱检查是否异常,并对异常结果描述 犠犛犜 脊柱章节元素组成脊柱元素组成见表 。表 脊柱章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 脊柱章节根元素 脊柱章节代码,其中 , , , 人读部分 脊柱检查异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 脊柱检查异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 生殖器章节 生殖器章节条目构成生殖器章节条目构成见表 。 犠犛犜 表 生
24、殖器章节条目构成条目名称基数 约束描述外生殖器检查异常 标识外生殖器检查是否异常,并对异常结果描述 生殖器章节元素组成生殖器章节元素组成见表 。表 生殖器章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 生殖器章节根元素 生殖器章节代码,其中 , , , 人读部分 外生殖器检查异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 外生殖器检查异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 直肠章节 直肠章节条目构成直肠章节条目构成见表 。 犠犛犜 表 直肠章节条目构成条目名称基数 约束描述肛门检查异常 标识肛门检查是否异常,并对异常结果描述 直肠章节元素组成直肠
25、章节元素组成见表 。表 直肠章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元标识符 直肠章节根元素 直肠章节代码,其中 , , , 人读部分 肛门检查异常条目 其中 , 卫生信息数据元目录 : 缺省值 : 肛门检查异常结果描述 其中 , 其中 , 卫生信息数据元目录 文本描述 儿童健康史章节 儿童健康史章节条目构成儿童健康史章节条目构成见表 。 犠犛犜 表 儿童健康史章节条目构成条目名称基数 约束描述户外运动条目 户外运动两次随访间患病情况条目 两次随访间患病情况 儿童健康史章节元素组成儿童健康史章节元素组成见表 。表 儿童健康史章节元素组成元素名称属性基数 约束说明与描述对应的数据元
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- WST 483.4-2016 健康档案共享文档规范 第4部分:儿童健康体检 WS 483.4 2016 健康 档案 共享 文档 规范 部分 儿童 体检
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