首次病程记录、三级查房书写方法.ppt
《首次病程记录、三级查房书写方法.ppt》由会员分享,可在线阅读,更多相关《首次病程记录、三级查房书写方法.ppt(17页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、首程、三级查房记录书写首程、三级查房记录书写及病历点评及病历点评l第一章第一章 基本要求基本要求l第三条第三条 病历书写应当l客观、真实、准确、l l 及时、完整、规范病程记录的要求及内容:病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录(一)首次病程记录l 内容包括病例特点、拟诊讨论病例特点、拟诊讨论(诊断依据诊断依据及鉴别诊断及鉴别诊断)、诊疗计划、诊疗计划等。l1.病例特点:病例特点:应当在对病史、体格检查和辅助检查进行全面分析、归纳和整理后写出本病例特征,包括(与第一诊断有关的)阳性(与第一诊断有关的)阳性发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征发现和具有鉴别诊断意义的阴性症状和体征等。l1)与
2、诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记)与诊断以及鉴别诊断有关的内容必须记录,无关内容不要记录,一旦记录应被视为录,无关内容不要记录,一旦记录应被视为与诊断或鉴别诊断有关,未记录内容也不应与诊断或鉴别诊断有关,未记录内容也不应在诊断分析中出现在诊断分析中出现l 2)同治病症不要和主要诊断的病史一起记)同治病症不要和主要诊断的病史一起记录,应可在最后或另起一段记录录,应可在最后或另起一段记录l记录格式l 性别年龄(包括年轻、中年、老年等的描述)l 本次入院的主要症状(必须与诊断和鉴别诊断有关)l 与诊断有关的阳性症状、体征、辅助检查结果l 与鉴别诊断有关的阴性症状、体征、辅助检查结果l 需要继续治疗的
3、同治病的相关情况(应描述目前用药情况以及病情控制情况)l 病程记录的要求及内容:病程记录的要求及内容:(一)首次病程记录(一)首次病程记录l2.拟诊讨论拟诊讨论(诊断依据及鉴别诊断):l 根据病例特点,提出初步诊断和诊断依据;对诊断不明的写出鉴别诊断并进行分析;并对下一步诊治措施进行分析。l 诊断依据取材于病例特点中内容,加以评估性的术语化内容,鉴别诊断罗列的依据必须是病史特点中内容或与诊断依据中相反的描述,与病例特征相符的无需再描述 l3.诊疗计划:提出具体的检查及治疗措施安排。l第一诊断需要的诊治项目按照实际顺序排列,同治病的诊治项目排在后面病程记录的要求及内容:病程记录的要求及内容:(三
4、)上级医师查房记录(三)上级医师查房记录l是指上级医师查房时对患者病情、诊断、鉴别诊断、当前治疗措施疗效的分析及下一步诊疗意见等的记录。l内容包括查房查房医师的姓名、专业技术职务、补充的病史和新发现体征(补充的病史和新发现体征(必须有必须有“记录对病史有无补充、查体有无新发现记录对病史有无补充、查体有无新发现”的描述的描述)、病史特点、诊断依据与鉴别诊断的分析及诊疗计划对病情的分析和诊疗意见等。病程记录的要求及内容:病程记录的要求及内容:(三)上级医师查房记录(三)上级医师查房记录l记录方式:l 首先记录三级查房程序听取病史汇报、查阅病历及其他资料、询问病史及查体,提出补充的病史、体检内容以及
5、与并使汇报中不符合的体检内容,应有对患者病情变化(包括症状、体征)和辅助检查结果的评估应有对患者病情变化(包括症状、体征)和辅助检查结果的评估.l归纳病史特点,提出诊断、鉴别诊断分析及依据,对诊疗内容提出具体的修改和补充内容,对拟手术病人提出是否手术、作何手术、何时手术等具体的意见。范范 例二(例二(1)l首首 次次 病病 程程 录录l2010年09月07日 08:00 l 患者,女,62岁,因“体检发现右侧肾上腺占位4月余”?入院。患者4月余前于兰溪市人民医院体检,查B超提示“右肾上极与右肝之间囊型团块(1.6*1.5cm)”,偶有右腰部疼痛,呈阵偶有右腰部疼痛,呈阵发性,不剧,稍感乏力,发
6、性,不剧,稍感乏力,无明显头痛头晕,无畏寒发热,无腹痛腹胀,无恶心呕吐,无尿频尿急尿痛,未见肉眼血尿,当时未当时未予重视,未进一步治疗。今为求进一步诊予重视,未进一步治疗。今为求进一步诊治,来我院就诊,门诊以治,来我院就诊,门诊以“右侧肾上腺占右侧肾上腺占位位”收住院。患者自起病以来,精神食欲收住院。患者自起病以来,精神食欲睡眠可,睡眠可,肛门无停止排便排气,体力、体重无明显改变,日常生活能自理。既往有“梅尼埃综合征”40余年,近10年无明显发作,治疗情况不详。患有“痛风”2年余,具体治疗情况不详,有“骨质增生”史10余年,未予治疗。范范 例二(例二(2)l入院查体:T36.6,P64次/分,
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- 首次 病程 记录 三级 查房 书写 方法
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【精****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【精****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。