急性呼吸窘迫综合征诊治新进展.ppt
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1、急性肺损伤急性肺损伤/急性呼吸窘迫综急性呼吸窘迫综合征诊治新进展合征诊治新进展内容内容1概念及流行病学概念及流行病学2病理生理病理生理3诊断及临床表现诊断及临床表现4治疗治疗5预防预防ALI/ARDS概念概念1 1 2在严重感染、休克、创伤及烧伤等非在严重感染、休克、创伤及烧伤等非心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮心源性疾病过程中,肺毛细血管内皮细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性细胞和肺泡上皮细胞损伤造成弥漫性肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧肺间质及肺泡水肿,导致的急性低氧性呼吸功能不全或衰竭。性呼吸功能不全或衰竭。危险因素危险因素直接肺损伤因素:严重肺部感染,胃内容物直接肺损伤因素:严重肺部感染
2、,胃内容物吸入,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺、氧中毒吸入,肺挫伤,吸入有毒气体,淹溺、氧中毒等等间接肺损伤因素:严重感染,严重的非胸部间接肺损伤因素:严重感染,严重的非胸部创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,创伤,急性重症胰腺炎,大量输血,体外循环,弥漫性血管内凝血等弥漫性血管内凝血等 患病率患病率1病因不同,病因不同,ARDS患病率也明显不同患病率也明显不同1同时存在两个或三个危险因素时,同时存在两个或三个危险因素时,ALI/ARDS患病率进患病率进一步升高一步升高2危险因素持续作用时间越长,危险因素持续作用时间越长,ALI/ARDS的患病率越高的患病率越高3 危险因素持续危险因素持续
3、ARDS患病率患病率 24h 76%48h 85%72h 93%发病机制发病机制肺损伤的过程肺损伤的过程:基础疾病的直接损伤基础疾病的直接损伤炎症细胞及其释放的介质和细胞因子炎症细胞及其释放的介质和细胞因子引发全身炎症反应引发全身炎症反应过度的全身炎症反应或抗炎反应引起过度的全身炎症反应或抗炎反应引起肺泡肺泡毛细血管损伤,通透性增加毛细血管损伤,通透性增加和微血栓形成,肺泡上皮损伤,表面和微血栓形成,肺泡上皮损伤,表面活性物质减少或消失,导致肺水肿,活性物质减少或消失,导致肺水肿,肺泡内透明膜形成和肺不张。从而引肺泡内透明膜形成和肺不张。从而引起肺的氧合功能障碍,导致顽固性低起肺的氧合功能障碍
4、,导致顽固性低氧血症。氧血症。1炎症细胞在炎症细胞在ARDS的发病中起重要作用:的发病中起重要作用:2炎症细胞的迁移与聚集炎症细胞的迁移与聚集3炎症介质的释放炎症介质的释放4肺泡毛细血管损伤和通透性增高。肺泡毛细血管损伤和通透性增高。ALI/ARDS病理生理病理生理1肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增肺泡上皮和肺毛细血管内皮通透性增加所致的非心源性肺水肿。加所致的非心源性肺水肿。2由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通由于肺泡水肿、肺泡塌陷导致严重通气气/血流比例失调,特别是肺内分流明血流比例失调,特别是肺内分流明显增加,从而产生严重的低氧血症。显增加,从而产生严重的低氧血症。肺血管痉挛和肺微小血栓形
5、成引发肺肺血管痉挛和肺微小血栓形成引发肺动脉高压。动脉高压。病理生理病理生理上述因素综合作用结果引起弥散障碍和肺内分流,造成严重的低氧血症和呼吸窘迫病理生理分期病理生理分期病理生理病理生理临床特征与诊断临床特征与诊断1急性起病,在直接或间接肺损伤后急性起病,在直接或间接肺损伤后12-48h内发病内发病2常规吸氧后低氧血症难以纠正常规吸氧后低氧血症难以纠正3肺部体征无特异性,急性期双肺可肺部体征无特异性,急性期双肺可闻及湿啰音,或呼吸音减低闻及湿啰音,或呼吸音减低4早期病变以间质性为主,胸部早期病变以间质性为主,胸部X线线片常无明显改变。病情进展后,可出片常无明显改变。病情进展后,可出现肺内实变
6、,即弥漫性肺浸润影现肺内实变,即弥漫性肺浸润影5无心功能不全证据无心功能不全证据诊断标准诊断标准目前目前ALI/ARDS诊断仍广泛沿用诊断仍广泛沿用1994年欧美联席会议年欧美联席会议提出的诊断标准:提出的诊断标准:1急性起病急性起病2氧合指数(氧合指数(PaO2/FiO2)200mmHg不管呼不管呼气末正压(气末正压(PEEP)水平)水平3正位正位X线胸片显示双肺均有斑片状阴影;线胸片显示双肺均有斑片状阴影;4肺动脉嵌顿压肺动脉嵌顿压18mmHg,或无左心房压力增,或无左心房压力增高的临床证据。如高的临床证据。如PaO2/FiO2300 mmHg且满足上述其他标准,则诊断为且满足上述其他标准
7、,则诊断为ALI临床表现临床表现检查检查1肺功能测定肺功能测定2(1)残气、功能残气均减少。呼吸死)残气、功能残气均减少。呼吸死腔增加,若死腔量腔增加,若死腔量/潮气量(潮气量(VD/VT)30.6,提示需机械通气,提示需机械通气4(2)肺顺应性测定在床旁测定的常为)肺顺应性测定在床旁测定的常为胸肺总顺应性,顺应性检测不仅对诊胸肺总顺应性,顺应性检测不仅对诊断、判断疗效,而且对监测有无气胸断、判断疗效,而且对监测有无气胸或肺不张等合并症均有实用价值。或肺不张等合并症均有实用价值。1(3)动脉血气分析)动脉血气分析PaO降低,是降低,是ARDS诊断和诊断和监测的常用指标。肺泡动脉氧分压差(监测的
8、常用指标。肺泡动脉氧分压差(PA-aO2)、静动脉血分流)、静动脉血分流(Qs/Qt)、呼吸指数、呼吸指数(PA-aO2/PaO),氧合指数,氧合指数(PaO/FiO2)对诊断和评价对诊断和评价病情严重程度十分有帮助。病情严重程度十分有帮助。12.肺血管通透性和血流动力学测定肺血管通透性和血流动力学测定2肺水肿液蛋白质测定:肺水肿液蛋白质测定:ARDS时水肿液蛋白质时水肿液蛋白质含量与血浆蛋白含量之比增加,若比值含量与血浆蛋白含量之比增加,若比值0.7,考虑考虑ARDS,7.20,否则可考虑静脉输注碳酸,否则可考虑静脉输注碳酸氢钠。氢钠。4ARDS患者实施机械通气时应采用肺保护性通患者实施机械
9、通气时应采用肺保护性通气策略,气道平台压不应超过气策略,气道平台压不应超过30-35cmH2O肺复张肺复张1与常规潮气量通气比较,采用肺复张与常规潮气量通气比较,采用肺复张手法合并手法合并 小潮气量通气,可明显改善小潮气量通气,可明显改善ARDS 患者的预后患者的预后1肺外源性的肺外源性的ARDS对肺复张手法的反应对肺复张手法的反应优于肺内源性的优于肺内源性的ARDS;早期;早期ARDS肺肺复张效果较好。复张效果较好。2注意:肺复张手法可能影响患者的循注意:肺复张手法可能影响患者的循环状态,实施过程中应密切监测。环状态,实施过程中应密切监测。PEEP的选择的选择1应使用能防止肺泡塌陷的最低应使
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