胰岛素—糖尿病患者的希望.ppt

,单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,糖尿病的胰岛素治疗,胰岛素糖尿病患者的希望,1921年Banting和Best成功提取了胰岛素。,挽救了千百万糖尿病患者的生命。,胰岛素的研发进展,动物胰岛素 人胰岛素 人胰岛素类似物,人胰岛素（诺和灵、优泌林）,和人体自身分泌的胰岛素完全相同,纯度极高，局部过敏感应少,血糖控制稳定,剂型齐全，满足不同糖尿病患者血糖控制的要求,人胰岛素,总结各项研究,与动物胰岛素相比，使用诺和灵人胰岛素治疗：,将使胰岛素的注射量降低20%,可以显著的改善血糖的控制,可以明显降低血糖和过敏反应、脂肪组织肥大、,萎缩等副反应的发生,短效人胰岛素,诺和灵 R,中性可融性人胰岛素,可用于：皮下注射,肌肉注射,静脉点滴,无色澄清溶液,中效人胰岛素,诺和灵 N（NPH）,低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,预混人胰岛素50R,诺和灵 50R,双时相低精蛋白锌人胰岛素,只用于皮下注射,白色混悬液,2型糖尿病需用胰岛素的证据,细胞功能衰竭,细胞功能(%),Adapted from UKPDS 16:Diabetes 1995:44:1249-1258,0,20,40,60,80,100,-,-12,-,-10,-,-8,-,-6,-,-4,-,-2,0,2,4,6,诊断后年数,UKPDS,UKPDS:2型糖尿病 单一药物疗效,单用格列本脲、氯磺丙脲、胰岛素、二甲双胍(肥胖),HbA1c控制在8%以下病例,3年 半数,6年 35-38%,9年 16-21%,结论：,单一药物治疗效差，逐年减退。早期联合治疗对,强化血糖控制、延缓胰岛细胞功能衰竭至关重要,高血糖毒性,长期高血糖对胰岛素分泌和敏感性的损害，被成为“高血糖毒性”。,高血糖导致机体对葡萄糖感知能力降低在早期是可逆的。长期高血糖所导致的细胞功能改变是不可逆的。,“可逆”才有希望。,第一时相胰岛素分泌,在2DM，第一时相胰岛素分泌受损是最早期、最常见的缺陷。,2001年既有学者提出恢复第一时相胰岛素分泌是治疗糖尿病的有效措施。,FBG6.1mmol/L时第一时相消失。,恢复第一时相意味着可以不用任何治疗，血糖水平可能维持接近正常水平或恢复倒糖耐量低减的范围。,2DM的“蜜月期”,2DM同样存在蜜月期，且比1DM更长。,韩国研究显示，病程短，和非消瘦患者获得“蜜月期”机会较多，“蜜月期”持续较长。,短期胰岛素强化治疗诱导“蜜月期”,UKPDS 血糖控制研究主要发现,在 2 型 糖 尿 病 被 诊 断 后 的 十 年 期 间 内,强 化 的 血 糖 控 制 可 以使 HbA1c 水 平 维 持 在 较 低 的 范 围 内,此 值 平 均 低 于 常 规 治 疗 组 0.9%,并 可 以 使 如 下 危 险 性 降 低:,下降12%任 何 糖 尿 病 相 关 的 临 床 结 果,p,=0.029,下降25%微 血 管 并 发 症 的 结 果,p,=0.0099,下降16%心 肌 梗 塞,p,=0.052,下降24%白 内 障 摘 除 术,p,=0.046,下降21%在 第 十 二 年 时 的 视 网 膜 病 变,p,=0.015,下降33%在 第 十 二 年 时 的 白 蛋 白 尿,p,=0.000054,UKPDS Study Group.Lancet,1998,风险相关性,HbA,1c,DCCT,Skyler:Endo Met Cl N Am 1996,糖尿病并发症与HbA1c水平的相关性,皮下胰岛素常用方案和适应症,胰岛素治疗方案,口服药失效,口服药睡前注射一次中效,口服药早、晚各注射一次NPH,每日注射2次预混胰岛素,口服药（必要时）,每日35次注射胰岛素、胰岛素泵,口服药（必要时）,尚待解决的问题,适用人群？,起步剂量？,使用剂量？,注意事项？,口服降糖药联合基础胰岛素治疗,简单、有效、能使大多数2型糖尿病,血糖再得到满意控制的方案,从临床有效到,不断深入验证,继续使用口服降糖药物,晚,10,点后使用中效或长效胰岛素,初始剂量为,0.2 units/kg,监测血糖,3,日后调整剂量，每次调整量在,2-4 units,空腹血糖控制在,4-8,mmol,/L(,个体化,),-,摘自,2,型糖尿病治疗指南,胰岛素治疗方案补充治疗,继续口服降糖药物，原药物剂量不变,从早餐前或者睡前0.1-0.2单位/公斤体重中效胰岛素（诺和灵N）,开始,如果需要，每3-4天增加剂量2-4单位,为了维持良好的血糖控制（空腹血糖7.0mmol/L）。所需胰岛素每日剂量大于30单位，停用口服降糖药物，采用胰岛素替代治疗,由于患者对胰岛素的敏感性不同，胰岛素使用剂量应个体化，目前多不采用按体重决定胰岛素剂量，一般开始给小剂量，中效每次6-8U，老年人每次4U，根据复查血糖谱的结果调整剂量，这样可尽量避免低血糖的发生,胰岛素治疗方案替代治疗,方案一：早餐前、晚餐前应注射预混胰岛素,优点：方便、依从性好、疼痛少,缺点：午餐后、空腹血糖较不好控制，午餐前、睡觉前较容易,发生低血糖反映,方案二：三餐前注射短效胰岛素，睡觉前注射中效胰岛素，,睡前注射时间宜晚,优点：可将空腹和三餐后血糖均控制在理想水平,缺点：注射胰岛素次数多，不方便,三次预混胰岛素治疗的,适用人群,:,需要胰岛素治疗,但内生胰岛功能缺乏不太严重,替代治疗：,四次胰岛素治疗,适用人群:,内生胰岛功能很差的糖尿病,基础胰岛素用量要充分,五次胰岛素治疗,-1型糖尿病的选择：,四次胰岛素治疗时,晚餐前、后血糖仍然较高,无长效胰岛素作为基础胰岛素,型糖尿病,基础胰岛素,:餐前,用人胰岛素,时,日剂量的30-50%,：,餐前,用超短胰岛素类似物,日剂量的50%左右,:,餐时胰岛素,:根据生活习惯,全天胰岛素总量：,0.5-1.0,u,/kg/d左右,型糖尿病,基础胰岛素,:餐前,用人胰岛素,时,日剂量的30-50,%：,餐前,用胰岛素类似物,日剂量的50%左右,:,餐时胰岛素,:根据生活习惯,全天胰岛素总量,1.0,u,/kg/d,胰岛素强化治疗初始剂量的确定,按病情轻重估计:全胰切除病人日需要4050单位；,多数病人可从每日1824单位。,国外主张,1型病人按0.50.8u/Kg体重,不超过1.0；,2型初始剂量按0.30.8u/Kg体重,胰岛素强化治疗一日量分配,早餐多,中餐少,晚餐中量,睡前小,RI 2530%RI1520%RI 2025%NPH20%,胰岛素泵（CSII）,40%持续低速皮下注射,早餐前追加20%,中餐前和晚餐前各15%,睡前10%(可少量进食),胰岛素治疗的注意事项,按时定量进餐,适当锻炼，锻炼时间也宜固定，尤其对1型,糖尿病,情绪稳定,经常检测血糖和尿糖,胰岛素泵在临床上的应用,胰岛素泵治疗适应症（一）,1型和重症2型,脆性、难治性,HbAlc7.0%,反复出现低血糖,DKA,胰岛素泵治疗适应症（二）,为预防/延缓并发症发生,黎明现象,胃轻瘫,孕前及孕妇,择期手术和应激状态,胰岛素泵用量计算方法,用泵前总量,用泵总量,基础量,餐前量,每小时基础量,早,中,晚,75%,50%,5,0%,1/24,1/3,1/3,1/3,80%,胰岛素泵治疗的基础率,三 个基础率 四 五基础率,0Am-4Am 0Am-4Am,4Am-9Am 4Am-9Am,9Am-0Am 9Am-5Pm,5Pm-8Pm,8Pm-0Am,胰岛素泵治疗的餐前给药,血糖 给药时间,200 餐前60分给予,胰岛素泵治疗的范例,三个基础率,0-3 Am 0.4 (0.6)u/h,3-9 Am 1.0 (1.2)u/h,9-0 Am 0.7 (0.9)u/h,餐前量 6u 6u 6u,全日36u,胰岛素泵治疗的好处,糖尿病控制水平更好,低血糖的发生更少,生活质量得到更大提高,2型糖尿病患者短期胰岛素强化治疗,重新恢复口服药治疗指征,空腹及餐后血糖达满意控制水平,全日胰岛素总量已减少到30u以下,空腹血浆,C,肽,0.4nmol/L,，,餐后,C,肽,0.8-1.0nmol/L,应激已消除,小结,高血糖毒性:,可以引起细胞分泌衰减,加重胰岛素抵抗。,高血糖毒性短期得到控制:,细胞分泌衰减,胰岛素抵抗可以逆转。,2型,DM,短期的胰岛素强化治疗，可以得到,较长的非药物治疗期的血糖稳定.,胰岛素的储存,避免日晒 2-8度冷藏 不要冻结,胰岛素的携带,避免阳光直射,避免用干冰,避免长时间震荡,需准备备用的胰岛素,乘飞机是不能将胰岛素放在托运行李中的，要随身携带,胰岛素注射的误区,成瘾？,能用口服药代替吗,怕痛、怕麻烦,经济原因,为什么胰岛素只能被注射,胰岛素是含有51个氨基酸的蛋白质或多肽,不能口服给药肠道内的酶和多肽及PH值等因素将胰岛素变性或分解,胰岛素注射系统的发展历史,普通注射器,专用胰岛素注射器：使用瓶装胰岛素的患者仍在使用,笔形胰岛素注射器：诺和笔3正在被众多糖尿病患者广,泛使用,预填充型胰岛素注射系统：诺和灵特充已经在中国上市,正确选择注射器材1,瓶装胰岛素：应使用专用胰岛素注射器,普通1ml注射器与胰岛素注射器的比较,1ml注射器,胰岛素注射器,是否有死腔,约0.05-0.1ml的死腔,0.007ml的死腔,读数,以ml或以单位读数,直接以胰岛素单位读数,针头,25G；粗、疼,30G；细、减轻疼痛,正确选择注射器材2,普通胰岛素注射器的局限性：,由于抽取胰岛素时的误差造成胰岛素剂量不准确。从而影响治疗效果,操作烦琐，使用不方便,在公共场合使用容易引起不必要的误解,抽取不准确容易造成胰岛素浪费,正确选择注射器材3,诺和笔3将胰岛素注射的困扰一笔缓解,诺和笔3的优点,简单,患者只需2步就可完成整个注射过程,方便,可以在任何时间、任何地点，迅速正确完成注射,准确,是传统注射器的精确度的12倍，剂量调整精确到1个单位,无痛,先进科技的,诺和针 30G,，使注射仿若无痛,诺和笔3的优点,优质的材料、先进的工艺确保诺和笔3品牌卓越、坚固耐用,便于携带,使用浓缩的胰岛素，注射后体积小，便于吸收，尤其对胰岛素剂量大的患者,注射调剂量时有清晰的声音提示，视力不好的病人使用更方便、更安全,诺和针使胰岛素注射仿若无痛,高科技的的诺和针使注射仿若无痛：,针头尖端锐利,电子磨光,外表经硅化膜处理,独特的薄壁技术使注射更轻松,诺和针使胰岛素注射仿若无痛,使用诺和针的注意事项,儿童和消瘦成年人 正常体重成年人 肥胖成年人,45度角 90度角 90度角,腹部或大腿 腹部或大腿 大腿：捏起皮摺,捏起皮摺 捏起皮摺 腹部：不需捏皮摺,注射胰岛素的方法,普通注射器,使用普通胰岛素注射器,清洁双手，抽取胰岛素,正确选取注射部位，并给予消毒,（从内向外）,轻捏皮肤，以45度90度角刺入,注射在35秒内完成,如何抽取瓶装胰岛素,先抽短效，在抽中效,洗干净手 将空气注入瓶中，将 用手指轻弹注射器，,注射器及药瓶翻转过 推动针栓，排除气,来，拉动针栓 泡,如何自混瓶装胰岛素1,洗干净手，用酒精擦 先将一定量的空气注 拔出注射器，向短,拭橡皮塞，将中效胰 入中效胰岛素药瓶中 效胰岛素药瓶中注,岛素药瓶在两手间搓 入空气，将注射器,动 及药瓶翻转过来抽,取短效胰岛素,如何自混瓶装胰岛素2,用指轻弹注射器，使 拔出注射器，将注射器,气泡上浮，推动针栓，插入中效胰岛素药瓶中，,排除气泡 翻转注射器及中效胰岛素,药瓶，缓慢向下拉动针栓,抽取中效胰岛素,注射胰岛素的方法,诺和笔3,使用诺和笔3进行胰岛素注射1,压笔帽顶部将笔从 旋下笔帽，将笔盖放 拧开笔芯架,盒中取出 在另一端,使用诺和笔3进行胰岛素注射2,将回弹装置往右转。将笔芯放入笔芯架内，将机械装置和笔芯,直到活塞杆完全进入为 颜色色码帽先放入 架拧紧,止，千万别将活塞杆往,回推,使用诺和笔3进行胰岛素注射3,用一块含有消毒剂的 将诺和针的保护片拿 每次注射前排气,药棉将橡皮膜擦干净 开，将针头紧在颜色,色码帽上，将针的外,针帽和内针帽取走,使用诺和笔3进行胰岛素注射4,调整剂量 在注射后，针头应留 如使用悬浮型胰岛素，,在皮下6秒钟以上，将笔如图上下颠倒摆动,继续按住推键，直至,针头完全拔出,纠错装置减少胰岛素的浪费,如所调剂量超出自己所需的剂量，,应将机械装置部分与笔芯架部分拉,开，（参看附图）。压下注射推键,使其返回零处。然后放手，笔芯架,将会滑回原位。,注意事项,注射NPH和预混型胰岛素的患者，在使用前必须,上下颠倒摆动注射笔至少10次，直至胰岛素呈均匀,的白色湖悬液。,消毒瓶塞，安放笔用针头,注射前请先尽量排气泡,使用中的笔芯在室温以下可保存4周,使用中的诺和笔，不可放入冰箱,推荐的胰岛素注射部位,注射部位的轮换,胰岛素注射,糖尿病胰岛素的治疗,谢 谢,