丙型肝炎诊断方面的若干问题.ppt

单击此处编辑母版标题样式,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,*,*,*,丙型肝炎诊断方面的,若干问题,丙型肝炎防治指南,诊断部分解读,临床诊断,实验室诊断,病理学诊断,急性丙肝的临床诊断,1.流行病学史：有输血史、应用血液制品史或,明确的HCV暴露史。,（时间？）,2.临床表现：全身乏力、食欲减退、恶心和肝,区疼痛等，其他可有低热，轻度肝肿大，脾,肿大，黄疸。部分患者无明显症状。,3.实验室检查：ALT多呈轻度和中度升高，,抗-HCV和HCV RNA阳性。,有上述1+2+3或2+3者可诊断,问：1+3能否确诊？单项3能否确诊？,慢性丙型肝炎肝外表现,类风湿性关节炎,干燥性结膜角膜炎,扁平苔藓,肾小球肾炎,混合型冷球蛋白血症,B,细胞淋巴瘤,迟发性皮肤卟啉症等,慢性丙肝的临床诊断,慢性丙肝的临床诊断,肝硬化与HCC：,慢性HCV感染的最严重结果是进行性肝纤维化所致的肝,硬化和HCC,混合感染：,HCV与其他病毒的重叠、合并感染统称为混合感染。,我,国HCV与HBV混合感染较为多见,(HIV混合感染的趋势？),肝脏移植后HCV感染的复发：,肝移植后丙型肝炎复发与移植时HCV RNA水平及移植,后免疫抑制程度有关,丙型肝炎常在肝移植后复发，病程进展速度明显快于免,疫功能正常的丙型肝炎患者,一旦移植的肝脏发生肝硬化，出现并发症的危险性将高,于免疫功能正常的肝硬化患者,血清生化学检测,ALT,、,AST,水平变化可反映肝细胞损害程度，但与肝组织炎症分度和病情的严重程度不平行。,急性丙型肝炎患者血清白蛋白、凝血酶原活动度、胆碱酯酶活性降低较少；但慢性肝炎、肝硬化或重型肝炎时明显降低，其降低程度与疾病的严重程度成正比。,ALT,水平下降是抗病毒治疗中出现应答的重要指标。大约,30%,慢性丙型肝炎患者的,ALT,水平正常，且约,40%,慢性丙型肝炎患者的,ALT,水平低于正常值上限,2,倍。,凝血酶原时间可作为慢性丙型肝炎患者肝纤维化进展状况的监测指标。但,尚无可对肝纤维化进行准确分期的血清学标志。,实验室诊断,HCV RNA检测,在,HCV,急性感染期，在血浆或血清中的病毒基因组水平可达到,10,5,10,7,拷贝,/ml,。,在慢性感染者中，,HCV RNA,水平变化范围在,5,10,4,5,10,6,拷贝,/ml,之间，同一患者血液中,HCV RNA,的水平相对稳定。,应注意,HCV RNA,检测中的假阳性和假阴性。,实验室诊断,HCV RNA定性检测,对抗,-HCV,阳性的,HCV,持续感染者需要通过,HCV,RNA,定性试验确证,HCV RNA,定性检测的特异度在,98%,以上，只要一次病毒定性检测为阳性即可确证,HCV,感染,（与前述“确诊标准”有矛盾之处）,一次检测阴性不能完全排除,HCV,感染，应重复检查,实验室诊断,HCV基因分型,HCV RNA,基因分型方法较多，,Simmonds,等,1,6,型分型法使用最为广泛,HCV RNA,基因分型有助于判定治疗的难易程度及制定抗病毒治疗的个体化方案,实验室诊断,慢性丙型肝炎的病理学特征,慢性丙型肝炎肝组织中常可观察到汇管区淋巴滤泡形成、胆管损伤、小叶内肝细胞脂肪变性、小叶内枯否氏细胞或淋巴细胞聚集，这些较为特征性的组织学表现，对于慢性丙型肝炎的诊断有一定的参考价值。,（这些不具备特异性，使用“对肝损害程度的判断有意义”比较确切）,病理学诊断,个人的几点认识,预防的难度要远远大于诊断,HCV最常经血液传播：,输血、注射、针刺感,染难以避免，没有事后预防手段,吸毒、性乱：,国际性的社会问题日趋恶化，诊,断容易治疗难,易于硬化和癌变：,诊断不难，预防难,预防性疫苗：,目前没有，将来也很困难,肝移植术后复发：,几乎没有有效预防手段,为什么是丙型肝炎,防,治指南,而不是丙型肝炎,诊,治指南？,临床诊断的地位,病史最重要：输血和血制品、血液透析、注射、,静脉药隐、性乱、针刺（纹身）等。值得注意的,是，1992年以后经过输血途径感染HCV的可能性,已经很少，但是对于高危人群，相关病史特别重,要,临床症状和体征缺乏特异性，但是可以提供辅助,依据,确诊必须有实验室诊断依据，尤其是病原学诊断,依据,需要提高认识的一些问题,ALT水平检测的意义,敏感度,正常、轻度升高,多在正常值两倍以下：不必抗病毒治疗？,与肝组织学损害的相关性,代表肝功能？,使用PEG干扰素后可以出现一过性升高,对血清生化指标的正确认识,需要提高认识的一些问题,肝脏功能试验：,直接反映肝功能指标：,白蛋白、凝血酶原时间,球蛋白异常升高的意义,可能反映肝脏纤维化的指标,肝硬化指标？,间接反映肝功能的指标：,外周血计数：反映脾脏功能,对血清生化指标的正确认识,需要提高认识的一些问题,肝脏功能试验：,甲胎蛋白检测的意义,致炎因子检测意义,对血清生化指标的正确认识,需要提高认识的一些问题,第一代试剂盒:,C100-3抗原，敏感度70%80%，不能用于,早期诊断,第二代试剂,盒,:,抗原为C22-3、C33C、5-1-1和 C100-3，检测,时间提早了3090天，灵敏度提高了25%,30%,第三代试剂,盒,:,增加了NS5，更准确，更敏感，特异性更高,第四代试剂盒:,应用了更多的HCV片段抗原,丙型肝炎病毒抗体检测的方法和应用价值,EIA、重组免疫印迹试验的方法学问题,方法、假阳性（高免球血症）、假阴性（急,性、免疫抑制）、能否单独使用？,血清抗体存在的意义：没有中和抗体（关于,RNA病毒、包膜蛋白E1、E2/N1高变区的问,题）,动态观察的意义？,为什么不做抗原检测（含量、结构蛋白、非结,构蛋白）,重组免疫印迹试验的意义：抗HCV阳性，但,是HCV-RNA阴性，不能除外HCV感染,需要提高认识的一些问题,丙型肝炎病人的所谓肝外表现大多与自身免疫,有关,与慢性乙型肝炎相比球蛋白升高水平水平给我,们的提示,自身免疫性肝炎患者大多数伴有高球蛋白血症,不明原因肝损害患者必须认真排查丙型肝炎,自身免疫抗体检测的意义,需要提高认识的一些问题,关于抗病毒疗效的几个概念,EVR:,early virologic response,抗病毒治疗开始后12周的病毒学应答反应,ETR:,end of treatment resonse,结束时的病毒血应答情况（时间？）,SVR:,sustaind virologic response,治疗结束后24周的病毒血检测结果,上述定义和评判根据均源自HCV基因检测结果,丙型肝炎的肝损害不具备典型的病理特征，不用于,特异诊断急、慢性丙型肝炎。慢性丙型肝炎的病理,损害一般较轻，这也是病程较长的原因之一,不同于慢性乙型肝炎，无法进行免疫组化试验：肝,脏内病毒抗原含量低,用于炎症分期分级、纤维化程度、硬化程度、癌变,等的判断与其他肝损害的意义相同,可以作为ALT正常者确定是否抗病毒治疗的评判指,标,需要提高认识的一些问题,肝组织活检病理检测的地位,在重视这个问题的同时必须正确对待,生化检查是常规检验，尤其是ALT等，AFP的作,用有限,易于合并其他病毒（HAV、HBV、HIV等）感,染，每一例病人必须作排除性检查，不为过度,在疾病的任何阶段，重复抗体检测是不恰当的,治疗前基因定量检测和治疗后动态观察，以及,治疗前的基因分型是必须的，亦不为过,影像学检查要慎重考虑频次和手段,提倡肝穿刺病理活检，但应掌握适应证,需要提高认识的一些问题,关于丙型肝炎过度辅助诊断的问题,谢谢！,