上尿路结石腔内治疗的选择.pptx

Surgical,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2022/1/7,SURGICAL,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2022/1/7,#,Surgical,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,2022/1/7,Surgical,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Surgical,Click to edit Master title,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,1/11/2011,#,上尿路结石腔内治疗的选择,上尿路结石腔内治疗的选择,第1页,体内碎石成功关键原因,人：病人,医生,物：碎石器械,上尿路结石腔内治疗的选择,第2页,2cm,嵌顿性输尿管上端结石,马蹄肾、异位肾或移植肾结石,肾盏憩室尤其是前盏憩室合并结石可行腹腔镜下肾窦质切开取石同时处理肾盏憩室,UPJ,狭窄伴肾盂结石可行腹腔镜下肾盂切开取石及肾盂成形术,无功效肾或个别无功效，行全肾或个别肾切除,腹腔镜适应症,上尿路结石腔内治疗的选择,第3页,手术方式,直接切开取石,辅助建立,PCNL,手术通道,上尿路结石腔内治疗的选择,第4页,PCNL,适应症,直径,2cm,肾盂以及肾盏结石,肾后盏憩室结石,输尿管上端,L4,以上、梗阻较重或长径,1.5cm,大结 石,合并尿路解剖异常,ESWL,及其它内镜手术失败,上尿路结石腔内治疗的选择,第5页,初学者提议选择,肾盂结石,单发、体积不大,中度肾积水,无开放手术史,体型较瘦患者,上尿路结石腔内治疗的选择,第6页,术前准备,采取腰麻、硬膜外麻醉，术前常规俯卧位呼吸训练,静脉肾盂造影，但开放术后患者，推荐行逆行造影、,CTU,了解肾盂肾盏形态及解剖关系,尿常规及中段尿培养和药敏试验。若既往有泌尿系感染发烧病史，或者尿常规有大量白细胞，或者中段尿培养有细菌生长，应提前静脉应用敏感或者广谱抗生素治疗；怀疑脓肾者应先造瘘引流。,上尿路结石腔内治疗的选择,第7页,逆行留置输尿管导管越粗越好,留取肾盂尿行细菌培养及药敏试验,肾盂肾盏扩张、显影,预防术中结石调入输尿管,利于术中判断各个肾盏位置,上尿路结石腔内治疗的选择,第8页,肾脏血供,肾乳头血供少,背侧腹侧,下极上极,上尿路结石腔内治疗的选择,第9页,穿刺标准,背侧后组肾盏,穿过肾实质,经肾乳头,沿肾盏长轴方向,上尿路结石腔内治疗的选择,第10页,目标肾盏选择,最大程度取出结石,最有可能进入各个肾盏,最轻易留置导丝,最小可能损伤周围脏器,上尿路结石腔内治疗的选择,第11页,上尿路结石腔内治疗的选择,第12页,直接穿刺结石所在肾盏,单发中、下盏结石,肾盏憩室结石,单发肾盂结石,中盏或下盏路径,单发输尿管上段结石,中盏或上盏路径,上尿路结石腔内治疗的选择,第13页,经验丰富者,上盏入路,PCNL,适应症：,上盏结石,直径,5cm,结石,个别或完全鹿角形结石,复杂解剖：马蹄肾结石,需要同时处理输尿管疾患,优势：,进入上段输尿管方面,进入中盏或下盏成功率高,沿肾脏长轴进行手术,手术时，镜子摆动相对较少，降低出血几率,上尿路结石腔内治疗的选择,第14页,通道扩张,“盲扩”,深度：宁浅勿深，不超出进针深度,方向：保持与进针方向一致,初学者提议在,X,线监视下操作,上尿路结石腔内治疗的选择,第15页,扩张技巧,扩张是建立通道出血主要原因,在,x,线监视下进行操作,控制方向,旋转扩张,控制深度，宁浅勿深,上尿路结石腔内治疗的选择,第16页,通道大小选择,初学者,MPCNL,（微创经皮肾输尿管镜碎石术）,一期造瘘，二期,MPCNL,微创经皮肾输尿管镜碎石术（,MPCNL,），中国当代手术学杂志，,7:338-344,经皮肾镜术，临床泌尿外科杂志，,1996,11:365-367,上尿路结石腔内治疗的选择,第17页,冲洗液,生理盐水,注意冲洗液温度,肾盂压力（,40cm,水柱）,防止高压冲洗,间断放水,应用速尿,上尿路结石腔内治疗的选择,第18页,碎石,手术时间需控制在,23,小时之内。,碎石时保持低压冲洗，经常退出镜子，冲出鞘内碎石，使冲洗液流出通畅，以免肾内高压。,碎石时忌暴力推压结石，以防结石挤入肾窦组织，尤其是伴有肾盂感染结石。,上尿路结石腔内治疗的选择,第19页,结石残留影响原因,肾脏搜集系统形态：前盏与后盏,术者经验,积水程度,术中出血,开放手术？,结石大小？,上尿路结石腔内治疗的选择,第20页,结石残留预防,适当目标肾盏,以,UPJ,为参考，对照,IVU,寻找各个肾盏,术中,B,超或,X,线检验,建立多个手术通道,软性肾镜及输尿管软镜下钬激光辅助碎石,钬激光肾盏口劈开,术后,ESWL,上尿路结石腔内治疗的选择,第21页,术中出血诱因,未从盏口进针,扩张过深造成肾盂穿孔或者过浅鞘未能压住肾实质,肾盏口撕裂伤,肾盂粘膜感染,女性？,上尿路结石腔内治疗的选择,第22页,术中出血控制,调整鞘位置，压住肾实质,肾盂粘膜出血，封闭扩张鞘,1530min,，普通能够止血，继续手术,置管夹闭，二次手术,严重出血，,DSA,超选栓塞,上尿路结石腔内治疗的选择,第23页,肾盂穿透伤,并不需要马上停顿手术,体积较小肾盂穿透伤，能够继续手术，注意保持肾盂低压，控制手术时间，适当利尿,体积较大穿透伤且出血影响视野，能够先留置造瘘管，,12,周后再次手术,上尿路结石腔内治疗的选择,第24页,术后感染易患人群,较长时间结石病史,重复尿路感染，或发烧,术前,ESWL,病史,术前应用各种抗生素治疗,肾功效不全,糖尿病,女性？,上尿路结石腔内治疗的选择,第25页,术后感染控制,关键在于手术前、术中、术后预防,术前中段尿培养，静脉应用广谱或者敏感抗生素；怀疑脓肾者，应先行穿刺造瘘,行肾盂尿和结石细菌培养，必要时进行真菌培养，术中应维持肾内低压，尽可能缩短手术时间，若发觉为脓肾，则一期引流，二期,PCNL,术后需保持肾造瘘管引流通畅，必要时需建立多个引流通道，监测生命体征和尿量，以防感染性休克,上尿路结石腔内治疗的选择,第26页,输尿管硬镜碎石特点,自然通道内操作，创伤小,碎石成功率高,恢复快，住院周期短,上尿路结石腔内治疗的选择,第27页,适应症,输尿管下段结石,输尿管中段结石,ESWL,失败后输尿管上段结石,ESWL,后“石街”,结石并发可疑尿路上皮肿瘤,X,线阴性输尿管结石,停留时间长嵌顿性结石而,ESWL,困难,上尿路结石腔内治疗的选择,第28页,输尿管硬镜碎石与开放手术比较,以往需要开放手术患者，,98%,能够经过腔内手术成功碎石,腔内钬激光碎石手术还含有一些开放手术无法比拟优点,双侧结石,屡次开放手术后,多发结石,肥胖患者,上尿路结石腔内治疗的选择,第29页,腔内手术,VS,开放手术,双侧结石能够经过一次手术同时进行处理,一侧多发、难治性结石,上尿路结石腔内治疗的选择,第30页,输尿管中下段结石,3,月内碎石排净率：,98%,不能自行排出输尿管中、下段结石治疗方法首选输尿管硬镜下钬激光碎石,上尿路结石腔内治疗的选择,第31页,输尿管上段结石,3,月内碎石排净率：,82%,结石冲至肾盂 软镜碎石,结石体积过大、,狭窄扭曲难以进镜,PCN,顺行碎石,上尿路结石腔内治疗的选择,第32页,适应症,逆行输尿管镜治疗肾结石以输尿管软镜为主，配合钬激光治疗肾结石（,20mm,）和肾盏憩室结石可取得良好疗效。,CUA,尿石症诊疗治疗指南,Flexlble URS offers an effcective treatment alternative especially for lower pole calculi up to 20mm diameter.,Following the wider availability and improvement of flexible URS,its value in removing renal calculi has yet to be determinede.,EAU Guldelines on Urolithiasis,上尿路结石腔内治疗的选择,第33页,单发肾结石（,20mm,）,86,例患者，结石平均,6.67mm,，成功率,94.2%,；其中上盏结石,18,例，平均,7.50mm,，碎石成功率,100%,；中盏结石,24,例，平均,5.68mm,，成功率,95.8%,；下盏结石,44,例，平均,6.89mm,，成功率,90.9%,。,上尿路结石腔内治疗的选择,第34页,单发肾下盏结石,前瞻性研究比较肾下盏结石,20mm,患者输尿管软镜、,PCNL,、和,ESWL,治疗差异（共,206,例患者）；随机分组，单次手术治疗后,3,月复查，,PCNL,组碎石成功率,92%,，软镜组为,85%,，较,ESWL,组（,43%,）疗效显著。,上尿路结石腔内治疗的选择,第35页,多发肾结石,回顾性分析了,51,名患者，肾结石,3.11,个,/,例，结石大小,6.63mm,，手术次数,1.40.6,，单次手术碎石成功率,64.7%,，二次成功率,92.2%,；结石负荷,20mm,，成功率,100%,；结石负荷,20mm,，碎石成功率,85.1%,。,上尿路结石腔内治疗的选择,第36页,马蹄肾结石,17,例马蹄肾结石行输尿管软镜碎石患者，其中,8,例,ESWL,治疗（,47%,）失败，,4,例,PCNL,（,23.5%,）手术失败；肾盏结石,7,例，肾盂结石,7,例，混合结石,3,例；结石负荷,16mm,（,735mm,），平均手术,1.5,次,/,例（,13,次）。手术失败,0,，碎石成功率,88.3%,，均无显著并发症。,上尿路结石腔内治疗的选择,第37页,异位肾结石,8,例盆腔异位肾患者，,4,例曾行输尿管镜手术失败；平均结石负荷,14mm,，单次手术碎石成功,75%,。术后,88%,患者症状缓解。无,1,例需要再次手术治疗。,上尿路结石腔内治疗的选择,第38页,肥胖、,PCNL,困难患者,研究回顾性分析了,9,例 平均,BMI=47.8,、结石直径,=38mm,肥胖患者（其中,6,例为鹿角型结石），经过多期输尿管软镜手术后，碎石成功率为,33%,，平均结石负荷降低,33mm,，无显著手术并发症。提醒过分肥胖患者,PCNL,手术困难时，软镜下碎石可作为安全可行替换治疗方案。,上尿路结石腔内治疗的选择,第39页,凝血机制障碍患者,回顾性分析了,37,例长久服用抗凝药品（术前未停药）输尿管软镜碎石患者；与对照组,37,例未用抗凝药品行软镜手术患者相比，术后观察组血红蛋白与叫对照组相比减低幅度有显著差异（,0.6 vs 0.2gm/dl,，,p,0.0001,）；碎石成功率（,81.1%vs 78.4%,，,p=0.7725,）、手术并发症（,0%vs 3%,，,p=0.3140,）及出血、凝血机制障碍（,11%vs 5%,，,p=0.3943,）等均无显著差异、碎石成功率、术后并发症均无显著差异。提醒输尿管软镜碎石可作为服用抗凝药品患者肾结石治疗方案。,上尿路结石腔内治疗的选择,第40页,妊娠合并肾结石,分析了,14,篇相关文件，共,108,名妊娠合并结石患者，发觉妊娠期行输尿管软镜碎石与非妊娠女性相比，并发症无显著差异。,上尿路结石腔内治疗的选择,第41页,结合,PCNL,处理巨大,复杂肾结石,127,例巨大,复杂肾结石患者，,3.9%,为孤立肾，结石大小,1140mm,，其中,33.1%,为多发或鹿角形结石，手术时间,70 28mm,（包含摆体位），单次碎石成功率为,81.9%,，二次软镜碎石成功率为,87.4%,。手术安全有效。,上尿路结石腔内治疗的选择,第42页,AUA Nephrolithiasis Guideline Panel believes that complete stone removal should remain a therapeutic goal,especially when a struvite/calcium carbonate/apatite stone is present,AUA,鹿角形结石诊疗指南,上尿路结石腔内治疗的选择,第43页,碎石器械,钬激光,双频双脉冲激光,气压弹道,超声,上尿路结石腔内治疗的选择,第44页,气压弹道、超声碎石器,主要价值在经皮肾镜,对硬、表面光滑结石效果欠佳,钢性材料，不能弯曲，不能应用于软镜,探杆较粗，应用于输尿管硬镜受限,上尿路结石腔内治疗的选择,第45页,钬激光碎石特征,能粉碎任何成份结石,碎石块小，易于排石,细光纤能够弯曲，能应用于软镜,粗光纤可应用于输尿管硬镜、经皮肾镜、膀胱镜,兼有软组织切割功效,上尿路结石腔内治疗的选择,第46页,碎石效果与功率相关,小功率：输尿管硬镜碎石,中功率：输尿管软镜碎石,大功率：经皮肾镜碎石,上尿路结石腔内治疗的选择,第47页,钬激光安全性,钬激光热能直接作用于结石，因其波长为,2100nm,，被水强烈吸收。,钬激光热效应小于,1mm,，所以即使激光直接击打肾盂粘膜，粘膜热损伤也是很小。,上尿路结石腔内治疗的选择,第48页,防止激光损伤集合系统,保持视野清楚，光纤接触到结石才能发射激光,假如防止了光纤直接击打肾盂粘膜，钬激光临床应用是非常安全,防止激光损伤内窥镜,只有在镜下看见光纤头才能发射激光,开机前应检验光纤有没有“漏光”,上尿路结石腔内治疗的选择,第49页,大功率钬激光经皮肾镜碎石取石,上尿路结石腔内治疗的选择,第50页,上尿路结石腔内治疗的选择,第51页,上尿路结石腔内治疗的选择,第52页,上尿路结石腔内治疗的选择,第53页,上尿路结石腔内治疗的选择,第54页,AUA Nephrolithiasis Guideline Panel believes that complete stone removal should remain a therapeutic goal,especially when a struvite/calcium carbonate/apatite stone is present,AUA,鹿角形结石诊疗指南,上尿路结石腔内治疗的选择,第55页,钬激光配合,输尿管软镜和软性肾镜,降低结石残留,降低创伤,上尿路结石腔内治疗的选择,第56页,上尿路结石腔内治疗的选择,第57页,大功率钬激光安全性动物试验,上尿路结石腔内治疗的选择,第58页,肾小球结构完整 基底膜连续性未受破坏,光镜检验,电镜检验,上尿路结石腔内治疗的选择,第59页,小功率钬激光输尿管硬镜碎石,上尿路结石腔内治疗的选择,第60页,钬激光在输尿管硬镜下碎石优势,能粉碎任何成份结石,碎石块小，易于排石,对结石推进幅度小，降低回冲率,含有对软组织切割、凝固作用，可同时处理输尿管息肉及狭窄,钬激光是输尿管下最有效碎石工具,上尿路结石腔内治疗的选择,第61页,上尿路结石腔内治疗的选择,第62页,对结石回冲，钬激光优于双频双脉冲激光，双频双脉冲激光优于气压弹道。,双频双脉冲激光不能粉碎全部成份结石，而且没有软组织切割性能。,上尿路结石腔内治疗的选择,第63页,钬激光是输尿管结石最有效体内碎石工具,上尿路结石腔内治疗的选择,第64页,中等功率钬激光输尿管软镜碎石取石,上尿路结石腔内治疗的选择,第65页,钬激光,：,绝对优势！,上尿路结石腔内治疗的选择,第66页,结石微创治疗趋势,输尿管硬镜,输尿管软镜,上尿路结石腔内治疗的选择,第67页,WHY?,发病率,微创趋势,上尿路结石腔内治疗的选择,第68页,上尿路结石腔内治疗的选择,第69页,输尿管镜发展趋势,小型化,数字化,需要行输尿管扩张：,7.2F,外径硬镜百分比为,16%,6.9F,外径硬镜百分比为,6%,上尿路结石腔内治疗的选择,第70页,WHY,？,更清楚图像,更轻易上镜；降低输尿管撕脱、二次手术机率,上尿路结石腔内治疗的选择,第71页,钬激光顺应输尿管镜发展趋势,细,软,上尿路结石腔内治疗的选择,第72页,软镜损伤常见原因,激光把镜头打坏,软镜弯曲度下降,工作通道穿孔,上尿路结石腔内治疗的选择,第73页,输尿管软镜碎石适应症逐步扩充,2 CM,?,上尿路结石腔内治疗的选择,第74页,单发肾结石（,20mm),肾结石,20mm,患者，输尿管软镜下碎石依然是除,PCNL,之外行之有效方案,上尿路结石腔内治疗的选择,第75页,鹿角型结石,鹿角型结石以往多为输尿管软镜碎石禁区。本研究对,24,例患者结石平均直径,29.751.57mm,，表面积,739.5282.12mm,，其中完全性鹿角型结石,4,例患者；经过,13,次输尿管软镜手术，碎石成功率分别为,54%,、,79%,和,92%,。,4,例鹿角型结石患者结石完全去除。,上尿路结石腔内治疗的选择,第76页,上尿路结石腔内治疗的选择,第77页,上尿路结石腔内治疗的选择,第78页,现在,未来选择,上尿路结石腔内治疗的选择,第79页,基层医院、二级医院泌尿外科最主要病种,上尿路结石,前列腺增生,膀胱癌,上尿路结石腔内治疗的选择,第80页,基层医院、二级医院结石治疗方式,输尿管镜经皮肾镜,安全,易掌握,上尿路结石腔内治疗的选择,第81页,3,种碎石器各自优势,钬激光：,1,输尿管硬镜和软镜碎石绝对优势,2,综合性能，能应用于全部腔镜碎石,超声：经皮肾镜碎石,更细输尿管硬镜探杆,气压弹道：经皮肾镜碎石,更软输尿管软镜探杆,上尿路结石腔内治疗的选择,第82页,