护理文书书写与案例分析.pptx

Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,Click to edit Master title style,Click to edit Master text styles,Second level,Third level,Fourth level,Fifth level,护理文书书写,与经典案例分析,主讲：何丽英,年,8,月,18,日,PPT,模板下载：,PPT,素材下载：,PPT,图表下载：,PPT,教程：,Excel,教程：,PPT,课件下载：,，病人已显 得平静，并入睡。,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第10页,2,、病情观察,1,、患者或家眷主诉患者不适感觉；,2,、观察到、检验到患者病情改变；,3,、各种疾病早期症状、合并症；,4,、各器官功效障碍症状,。,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第11页,四、哪些是必须统计内容,1,、使用护理治疗后，仍不能解除症状,2,、各种疾病早期症状、征象及合并症先兆,3,、各器官功效出现障碍症状与征象,4,、经治疗护理后，改进或恶化症状与征象,5,、情绪尤其不稳定，中度焦虑不安，过分沮丧者,6,、意外事件发生经过，如坠床、自杀等,7,、病人请假外出时间，返回病房时间及当初病情与情境。,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第12页,五、统计中应反应问题,1,、能反应患者病情改变与治疗护理过程。,2,、能反应护理人员病情观察客观资料,3,、反应针对病情、患者情况，采取并修正护理办法过程。,4,、能反应护理人员准确、及时执行医嘱过程。,5,、能反应出实施医疗、护理办法效果,。,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第13页,六、护理文书常见问题分析,与病人实际情况不相符,格式不规范,漏项,（一）体温单常见问题,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第14页,执行医嘱实际未详细到分钟,执行无效医嘱,执行口头医嘱不规范,取消医嘱，改怎样表示,护士署名格式不规范，字迹太潦草，署名不及时，,或未亲自署名,（二）医嘱单常见问题,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第15页,首次护理统计书写不完整,病人转科统计不规范,转入护理统计太简单,缺乏连续性、及时性、完整性,统计语言不准确或不清楚,语言表述不恰当,无重点、无意义、缺乏个性化,（三）护理统计常见问题,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第16页,医护统计不相符，或统计单相互矛盾,主观与客观混同不清,编造统计内容,通知医生未作处理怎样记？,通知患者或家眷自己做操作怎样记？,怎样统计患者主诉内容？,健康教育怎样统计？,（三）护理统计常见问题,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第17页,（七）经典案例分析,病例资料：,某某科，某某床，某某患者，男，,3,岁，因呕吐,10,余次，于,11,月,29,号入院。诊疗：呕吐查因：急性胃肠炎？肠梗阻待排？,体查：,T38.2,，,HR125,次,/,分，,R28,次,/,分，发育正常，营养中等，嗜睡，精神欠佳，唇无发绀，腹平软，手足部未见显著皮疹。,病程进展情况,:,试验室危急值回报示：,WBC27.13,10,9,/L,血小板计数,4701,10,9,/L,。,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第18页,中性粒细胞百分比：,85.5,，淋巴细胞百分比：,10.4,，血电解质示钠离子：,130.56ol/L,，氯离子,98.6mmol/L,。,11,月,29,日,23:00,患者有发抖现象，予中心吸氧、心电监护，,30,日,02:20,左右患儿出现面色青紫，呼吸急促，心率减慢，抽搐，即予清理呼吸道、安定肌注、氯化钠扩容，心肺复苏抢救,40,分钟后患者死亡,。,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第19页,1.,患儿以呕吐为主诉入院，伴有发烧、腹痛症状，其母亲有类似病史，在问询病史时不仔细、不全方面，造成漏诊，没有请上级医生鉴诊。,2.,患儿感染指标高，呈嗜睡状态，未完善相关检验（,CT,），未做洗胃，呕吐物未取样送检。,存在问题,：,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第20页,郴州市第三人民医院儿科,患儿有呕吐、嗜睡现象，未继续观察和统计患儿呕吐、意识情况,护理文书书写与案例分析,第21页,郴州市第三人民医院儿科,观察到症状、问题无统计，无汇报，缺乏连续性,护理文书书写与案例分析,第22页,3.,病情观察方面：患者出现面色苍白、精神差、呕吐频繁、呈嗜睡状，未及时监测生命体征，观察神志瞳孔，未做早期预警评分，病情观察只看见表面，未深入、深层次思索，没有预见性地评定患者危险原因，未采取,SBAR,模式向医生沟通病情，提出自己提议，巡视过于机械，流于表面，过份依赖监测仪器。,4.,文书方面：未做好入院评定，未重视病史搜集，评定相关问题时，未及时通知医生，做好抢救准备；护理统计中未表达病情观察痕迹及所施行办法；没有反应患者主要症状动态改变、用药后效果，没有准确反应病情改变,。,存在问题,：,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第23页,1.,入院做好评定，重视病史搜集，评定出相关问题时，及时通知医生。,2.,重视患者主诉，不错过任何可疑病情改变，尤其出现与原诊疗不符症状、体征时，应做深入连续动态观察，生命体征、瞳孔改变意识改变精神状态普通情况：皮肤与粘膜、呕吐物、治疗后反应等，并把病情向医生反应。,郴州市第三人民医院儿科,处理问题,：,护理文书书写与案例分析,第24页,3.,应进行有目标病情观察，主动发觉病人病情改变，在观察中应多思索几个为何。如本案例患儿有呕吐、发烧、嗜睡等，应该想到引发这些症状原因很多，这时就需要利用理论知识去分析。,4.,病情观察中要做到腿、手、眼、脑勤。,5.,医护之间要多加强交流，把观察到情况及时反馈、沟通和核实。,6.,儿科患者表示能力差，不能详细述说病情，护士应重点观察并儿精神状态、饮食量、大小便性状及颜色、啼哭胡声音等。,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第25页,统计总标准：切记！,统计客观存在，不要主观。,记你所做，做你所记。,统计患者陈说，写你观察到。,维持最新资料,总 结,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第26页,时刻告诫自己：安全无小事,病人安全了，自己也就安全了,结 束 语,郴州市第三人民医院儿科,护理文书书写与案例分析,第27页,郴州市第三人民医院儿科,谢 谢 指 导！,Thanks You,护理文书书写与案例分析,第28页,