呼吸系统病例讨论-病例二.ppt
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1、目目录contents肺气肿病毒性肺炎肺结核肺癌肺气肺气肿0101李某某,男,58岁,反复左胸痛半年,加重伴发热1月入院。间有发热、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T 36.2,R 20次/分,P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结不大,呼吸音清,未闻及湿性罗音。血常规:RBC 3.81(4.3-5.810 12/L)血红蛋白 123(130-175g/L)患者年龄:58岁(肺气肿多发于45岁以后)不伴有咳嗽、咳痰和咯血,显示肺气肿早期,不伴有感染叩诊音清,肺气肿特征血常规数值一般与肺气肿无明显关系CT检查:左上肺前段可见片状密度增高影,可见支气管充气征,邻近胸膜受累,边缘模糊。右肺
2、门一稍大的淋巴结,未见胸水,双肺见大小不等透亮区,界限清晰。考虑:左上肺异常密度灶,感染可能;肺气肿;右肺门肿大淋巴结。显示肺气肿的典型特征肺气肿临床诊断临床症状:呼吸困难,胸闷影像学检查:以CT为主叩诊胸廓前后径变大,桶状胸听诊呼吸音弱,呼气延长叩诊,是指用手叩击身体某表部位,使之振动而产生声音,根据振动和声音的音调的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的诊断方法。听诊,是用耳或听诊器来探听人体内自行发出的声音。医生可根据声音的特性与变化判断脏器是否有异常状况。肺部异常叩诊音:病理性浊音或实音见于:肺炎、肺结核、肺脓肿、肺不张、高度水肿及广泛的肺纤维化、肺癌、肺包虫或囊虫病、胸腔积液、胸膜
3、增厚、胸壁病变(胸壁水肿、肿瘤)等病理性鼓音见于:气胸、肺结核、肺脓肿形成的空洞,肺内肿瘤或囊肿破溃后所形成的空腔可为鼓音。但空腔腔径一般要大于34c m,并且靠近胸壁过清音见于肺气肿等肺张力减弱而含气量增多时。小叶中心肺气肿(Centrilobular emphysema)小叶中心是迄今为止所遇到的最常见的类型,在无症状老年病人中常见。它主要位于每个叶的上部区域(上叶的前后部和下叶的上部),呈片状分布,表现为直径达1厘米的局灶性透亮(肺气肿腔),位于中央二级肺小叶,常可见一中央或外周小点,此点代表中央支气管血管束。全小叶型肺气肿(Panlobular emphysema)全小叶型肺气肿主要是
4、位于下部叶,于二级肺小叶均匀分布,且衰减均匀降低呼吸功能检查慢支并肺气肿时,呼吸功能既有通气功能障碍如第一秒用力呼气量占用力肺活量比值60,最大通气量低于预计值的80,尚有残气容积增加,残气容积占肺总量的百分比增加,超过40说明肺过度充气,对诊断阻塞性肺气肿有重要意义初步诊断:考虑双肺有肺气肿诊断依据:不伴有咳嗽、咳痰和咯血;呼吸音清,未闻及湿性罗音;双肺见大小不等透亮区,界限清晰继续检查:呼吸功能检查肺肺结核核0202李某某,男,58岁,反复左胸痛半年,加重伴发热1月入院。间有发热、不伴有咳嗽、咳痰和咯血。T 36.2,R 20次/分,P 62次/分,BP 124/61 mmHg。浅表淋巴结
5、不大,呼吸音清,未闻及湿性罗音。血常规:RBC 3.81(4.3-5.810 12/L)血红蛋白 123(130-175g/L)病程较长临床症状及体征不明显常规检查数据无明显异常说明急性肺炎的可能性较小CT检查:左上肺前段可见片状密度增高影,可见支气管充气征,邻近胸膜受累,边缘模糊。右肺门一稍大的淋巴结,未见胸水,双肺见大小不等透亮区,界限清晰。考虑:左上肺异常密度灶,感染可能;肺气肿;右肺门肿大淋巴结。重要的影像学特征:病灶位于上肺前段片状高密度影提示可能为炎症或结核原发灶胸膜受累边缘模糊提示可能为结核性胸膜炎支气管充气征说明肺实性病变肺门淋巴结肿大未见胸水说明基本无渗出,非炎症透亮区界限清
6、晰可能为肺气肿综合考虑诊断为原发综合征并发肺气肿胸部正位片可见左肺下叶实变,伴左侧少量胸腔积液(箭头)胸部正位片显示右肺门淋巴结增大(箭头)伴肺内实变及轻度气管旁淋巴结增大按照新修订的肺结核诊断标准,肺结核分确诊病例、临床诊断病例和疑似病例:1.确诊病例2.临床诊断病例。凡符合下列条件之一者为临床诊断病例(涂阴肺结核)。1)三次痰涂片阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且伴有咳嗽、咳痰、咯血等肺结核可疑症状。2)三次痰涂片阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且结核菌素试验强阳性。3)三次痰涂片阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且抗结核抗体检查阳性。4)三次
7、痰涂片阴性,胸部影像学检查显示与活动性肺结核相符的病变且肺外组织病理检查证实为结核病变者。5)三次痰涂片阴性的疑似肺结核病例经诊断性治疗或随访观察可排除其他肺部疾病者。符合临床诊断病例的标准,但确因无痰而未做痰菌检查的未痰检肺结核按涂阴肺结核的治疗管理方式采取治疗和管理。3.疑似病例胸部影像学检查X 线检查:对肺结核诊断有很高价值,对肺结核早期发现、分型和分期,确定病变性质、范围、部位、转归以及治疗方案的确定等都必须依据X线检查。CT 检 查:CT扫描可更清晰地发现肺门及纵隔淋巴结增大,显示其形态、大小、边缘轮廓和密度等。同时CT可早期发现原发灶内的干酪样坏死,表现为病灶中心相对低密度区。结核
8、菌素试验测定人体对结核杆菌及其代谢产物有无变态反应,结核菌素是结核杆菌的代谢产物。是由结核杆菌培养液中提炼出来的,主要含有结核蛋白。目前应用最广的是旧结核菌素,它含有甘油及其他杂质,可引起非特异性反应。皮上划痕法:以未稀释的旧结核菌素1滴,滴于左前臂掌侧下端,以消毒针或接种刀经过结素滴,在皮肤上划一长约5mm的划痕,划破表皮以不出血为限,48小时后局部红肿,直径在7mm以上者为阳性。皮内注射法:以0.1ml结核菌素稀释液(内含5个国际单位),在左前臂掌侧下端皮内注射,使皮肤呈丘疹状,经4872小时,有局部红肿硬结,在5mm或以上者为阳性。抗结核抗体检查将结核杆菌抗原包被在固相载体上,与待测血清
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