胃周系膜理论及胃癌根治术.ppt

腹腔镜辅助胃癌全系膜切除术（腹腔镜辅助胃癌全系膜切除术（GME）与胃肠手术一体化与胃肠手术一体化 青海大学附属医院胃肠外科青海大学附属医院胃肠外科燕速燕速GME（Gastric mesenteric excision）模块化腹腔镜胃癌根治术模块化腹腔镜胃癌根治术腹腔镜胃癌难点解析腹腔镜胃癌难点解析TMECMEGMEGME(腹横筋膜)腹膜外间隙的发育腹膜外间隙的发育原始胚胎与消化管原始胚胎与消化管腹膜内位器官系膜的发育腹膜内位器官系膜的发育 内胚层腹膜包内胚层腹膜包裹器官及其腹膜裹器官及其腹膜外脂肪血管神经外脂肪血管神经组织在中胚层组织在中胚层（腹横筋膜）前（腹横筋膜）前方突入腹腔形成方突入腹腔形成系膜系膜 腹膜外间隙腹膜外间隙腹膜外间隙：腹膜外间隙：腹膜与腹横筋膜之腹膜与腹横筋膜之间的间隙，内有间的间隙，内有腹膜外脂肪及其腹膜外脂肪及其腹腔脏器腹腔脏器。腹横筋膜在上腹部的延续腹横筋膜在上腹部的延续腹横筋膜在上腹部的延续腹横筋膜在上腹部的延续肾筋膜肾筋膜十二指肠固有筋膜十二指肠固有筋膜胰腺固有筋膜胰腺固有筋膜膈筋膜膈筋膜胃背系膜发育胃背系膜发育直肠系膜：直肠系膜：1982年Heald等提出来的直肠全系膜切除（Total mesorectal excisionTotal mesorectal excision，TMETME），盆腔的局部解剖发现，在直肠周围脂肪与盆壁之间存在着一个直肠后间隙，分别被盆腔脏层和壁层筋膜（腹横筋膜即肾前筋膜）所覆盖，两层间为疏松组织，其侧方为双侧髂内动静脉，尾侧为肛管括约肌，在侧方和尾方处脏层和壁层筋膜相融合。脏层筋膜所包绕的直肠周围脂肪，血管和淋巴管即构成所谓的直肠系膜。结肠系膜：结肠系膜：2009年Hohenberger等于是提出了全结肠系膜切除（Complete mesocolic excision Complete mesocolic excision，CMECME）概念：这有其事实上的胚胎学理论基础，在腹膜后的脏层和壁层筋膜（腹横筋膜即肾前筋膜）间有一个潜在的无血管胚胎性解剖间隙，在直肠被Heald称为“神圣平面”（Holy plane）。由于上述层面在左侧继续向上延续，经乙状结肠、降结肠，达胰腺背侧及包绕脾脏，右侧由盲肠向上经升结肠，达胰头十二指肠，终于系膜根部，结肠的淋巴引流被结肠脏层筋膜象“信封”（结肠脏层筋膜，Toldt筋膜）一样包被局限于系膜内，而开口于血管根部。胃系膜？胃系膜？（Gastric mesenteric excision Gastric mesenteric excision，GMEGME）？核心：在腹横筋膜（即肾前筋膜）前方切除和清扫（切除器官、核心：在腹横筋膜（即肾前筋膜）前方切除和清扫（切除器官、腹膜、腹膜外脂肪血管神经）腹膜、腹膜外脂肪血管神经）全系膜切除全系膜切除GME手术路径手术路径三个点，两条线，一个面，从后向前，从下而上，在肾前筋膜前三个点，两条线，一个面，从后向前，从下而上，在肾前筋膜前方完整切除胰腺被膜和小网膜囊后壁方完整切除胰腺被膜和小网膜囊后壁123GME手术范围（胃前方）手术范围（胃前方）GME手术范围（胃后方）手术范围（胃后方）传统胃癌根治术传统胃癌根治术强调各组各站淋巴结清扫强调各组各站淋巴结清扫分散非一体化分散非一体化清扫遗漏不易彻底清扫遗漏不易彻底手术难以复制手术难以复制手术难以标准化手术难以标准化GME淡化区域淋巴结清扫概念，强调整块切除淡化区域淋巴结清扫概念，强调整块切除一体化一体化立体立体肾前筋膜前方清扫彻底肾前筋膜前方清扫彻底解剖的变异对手术影响小解剖的变异对手术影响小手术易于复制（学习）手术易于复制（学习）手术易于标准化（质量）手术易于标准化（质量）GMEGMETMETMECMECME既然既然GME在腹横筋膜前在腹横筋膜前方，那么与方，那么与TME和和CME之间是否存在某种联系之间是否存在某种联系？全系膜切除全系膜切除CME与腹横筋膜与腹横筋膜CME与腹横筋膜与腹横筋膜CME与腹横筋膜与腹横筋膜CME与腹横筋膜与腹横筋膜TME与腹横筋膜与腹横筋膜TME与腹横筋膜与腹横筋膜谢谢大家关注！