急性重症胰腺炎病历.doc
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1、本人/可靠 主诉:上腹部剧烈疼痛伴呕吐两天。现病史:患者于前日下午1时左右出现上腹部疼痛,剑突下为甚。疼痛剧烈难以忍受,呈持续性,放射至腰背部,伴有呕吐,呕吐物为胃内容物。于长安县妇幼保健院检查血糖依次为28.4mmol/l、26.9mmol/l、33.3mmol/l,血淀粉酶为865U。怀疑为急性重症胰腺炎(SAP),经过对症治疗。患者腹痛缓解,并逐渐出现腹胀。因患者病情较重,于昨日下午2时就诊于我院急诊科。发病以来精神差,未进饮食,无大小便。既往史:去年十月因EPH行剖宫产终止妊娠。后发现有HBP,自服降压药(倍他洛克 1pg bid)平时血压控制在120/80 mmHg。多次复查尿常规P
2、ro+。既往无伤寒、结核、痢疾、疟疾等病史, 否认结核接触史,无药物及食物过敏史。无外伤史。系统回顾:头颈五官 无视力障碍,耳聋,耳鸣,眩晕, 无鼻出血、牙痛、牙龈出血及声音嘶哑史。呼吸系统 无长期低热、盗汗、消瘦史。无咳嗽咳痰,无呼吸困难。循环系统 无心悸、活动后气促、心前区痛。下肢水肿(+/)、无腹水,头晕、头痛、晕厥。消化系统 无嗳气、反酸、吞咽困难,无腹痛、腹泻、呕吐、黄疸、呕血和黑便史。泌尿系统 无尿频、尿急、尿痛,无腰痛、血尿、尿量异常、排尿困难,血压增高、颜面水肿史一年。 内分泌与代谢系统 无怕热、多汗、乏力、头痛、视力障碍、烦渴多尿、水肿,无显著肥胖或明显消瘦史。无毛发增多或脱
3、落、色素沉着,无性功能改变。造血系统 无皮肤苍白、头晕眼花、耳鸣、记忆力减退。无心悸、舌痛、皮肤粘膜出血、黄疸、淋巴结、肝脾大,无骨骼痛史。肌肉骨关节系统 无疼痛、关节红肿、关节畸形、肢体活动障碍及肌无力、肌肉萎缩。神经系统 无头晕、记忆力减退与语言障碍,失眠、意识障碍,皮肤感觉异常、瘫痪抽搐。精神状态 无幻觉、妄想、定向力障碍,情绪异常史。个人史:出生并生活于陕西省。无疫地接触史,无放射物毒物接触史。无不良烟酒嗜好,否认性病史与夜游史。婚姻史:已婚,25岁结婚,配偶体健。月经史及生育史:12 ,1-0-0-1。家族史:父母有HBP,否认DM、 CAD等的遗传相关疾病,否认家族中有HAV、HB
4、V、HCV、TTV等肝病感染史。体格检查体温37.5 脉搏128bpm 呼吸23bpm 血压120/80mmHg 一般情况:发育营养良好, 痛苦表情、自主体位、神志清晰,与医师合作。皮肤粘膜:有轻度色素沉着, 双下肢轻度凹陷性水肿,皮肤光滑有弹性,无皮疹,无出血无皮下结节或肿块。无蜘蛛痣,全身皮肤粘膜无溃疡及瘢痕。全身及局部浅表淋巴结:颏下淋巴结、耳前淋巴结、耳后淋巴结、枕后淋巴结、颏下淋巴结、颌下淋巴结、下颌下淋巴结、颈前淋巴结、颈后淋巴结、锁骨上淋巴结、腋窝淋巴结、滑车上淋巴结、腹股沟淋巴结、腘窝淋巴结无肿大、触之无压痛。头颅:头部无瘢痕,形态对称无包块无压痛。头发浓密有光泽分布均匀。眼:
5、眼睑无水肿,睑结膜未见出血点,巩膜无黄染,角膜透明,瞳孔等大等圆。对光反射存在、集合反射存在。耳:听力尚佳,无流脓及乳突压痛。口腔:无臭味,唇苍白,粘膜无黄染,扁桃体不肿,咽部无充血。颈部:无抵抗,双侧对称。无颈静脉怒张,颈动脉搏动。气管居中,甲状腺不肿大。 胸部:胸廓对称,胸式呼吸为主。呼吸23bpm,节律规整。肺视诊 双侧呼吸动度相等。触诊 胸廓扩张度对称,双侧语颤无异常,无胸膜摩擦感、皮下捻发感。叩诊 叩诊清音,肺下界位于锁中线第6肋间、腋前线第8肋间、腋中线第10肋间。肺下界移动度约5.5cm。听诊 双肺呼吸音粗,双侧未闻及病理性呼吸音。无干、湿性 罗音,无胸膜摩擦音,语音传导无异常。
6、心视诊 心前区隆起视诊不满意。触诊 心尖搏动锁中线内0.5cm第5肋间。无震颤、无心包摩擦感。叩诊 心界略大,左、右浊音界如下:右侧cm肋间左侧cm2.5II32.5III43IV7V8.5锁中线与前正中线的距离为7cm听诊 心律齐、心率128bpm、心音S1S2 ,无奔马律,无杂音。无心包摩擦音。桡动脉:搏动有力,节律整齐,无奇脉或脉搏短绌、缓冲脉,血管壁弹性正常,脉率128bpm。周围血管征:无毛细血管搏动及枪击音。腹部 (见专科情况)肛门与直肠 无肛裂、脱肛、瘘管与痔疮,直肠指检括约肌紧张度正常,未发现肿物,无狭窄与压痛。外生殖器 阴毛分布正常,外阴发育正常。脊柱 弯度正常,无畸行,活动
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