脑结核瘤的诊断与治疗.ppt
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1、脑结核瘤的诊断与治疗 概述脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现形式之一脑结核瘤是中枢神经系统结核病的表现形式之一,一般将直径一般将直径0.50.5cmcm以上的结核结节称为结核瘤以上的结核结节称为结核瘤在中枢神经系统结核病中在中枢神经系统结核病中,发病仅次于结核性脑膜炎发病仅次于结核性脑膜炎近年来由于影象学等检查手段的进步和全球结核感染率的回近年来由于影象学等检查手段的进步和全球结核感染率的回升升,文献报道有增多趋势文献报道有增多趋势概 述脑脑结结核核瘤瘤发发病病率率的的地地区区差差异异较较大大,在在英英、美美等等发发达达国国家家仅仅为为颅颅内内占占位位性性病病变变的的0.15%0.15%和和0
2、.18%,0.18%,主主要要发发生生于于AIDSAIDS等等免免疫疫缺缺陷陷人人群群而而在在发发展展中中国国家家约约占占颅颅内内占占位位性性病病变变的的5%5%8%8%。近近几几年年国国内内京津沪等地区统计京津沪等地区统计,脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的脑结核瘤约占同期颅内肿瘤的1%1%2.5%2.5%概 述脑结核瘤常继发于颅外结核病灶脑结核瘤常继发于颅外结核病灶,大多为血行播散所引起大多为血行播散所引起病灶可单发或多发病灶可单发或多发,多发者约占多发者约占10%10%34%34%主要分布于大脑皮层、皮层下和小脑主要分布于大脑皮层、皮层下和小脑,成人以幕上病变较为多成人以幕上病变较为多见见,儿童
3、则相反儿童则相反其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、鞍区、桥小其他少见的发生部位有脑干、硬脑膜、脑室内、鞍区、桥小脑角、松果体区和静脉窦等脑角、松果体区和静脉窦等组织病理学改变颅内结核瘤的组织病理学颅内结核瘤的组织病理学中心有坏死中心有坏死周边有表皮细胞、淋巴细胞、周边有表皮细胞、淋巴细胞、LanghansLanghans巨细胞包绕巨细胞包绕外层有致密纤维素囊包裹外层有致密纤维素囊包裹特殊病理类型骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型骨化结核瘤和囊性结核瘤是两种特殊类型干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤干酪样坏死可钙化并伴有骨化形成骨化结核瘤,国内外仅见两国内外仅见两例报道例报道,分
4、别位于中脑和后颅窝,分别位于中脑和后颅窝,如干酪样物质液化坏死如干酪样物质液化坏死,加之周围血管的渗出即成为囊性结核加之周围血管的渗出即成为囊性结核瘤瘤,其特点是囊液涂片为淋巴细胞和少数大单核细胞其特点是囊液涂片为淋巴细胞和少数大单核细胞,无中性无中性粒细胞和继发感染征象粒细胞和继发感染征象结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见结核性脑脓肿在中枢神经系统结核病中较罕见,有作者统计国有作者统计国内文献在内文献在1979197919971997年共年共2020年间仅报道了年间仅报道了2424例例 结核瘤的发病机制一般认为与细胞免疫相关一般认为与细胞免疫相关细胞介导的免疫发生变化时,在脑实质内形成
5、小结核结节病细胞介导的免疫发生变化时,在脑实质内形成小结核结节病灶灶结核性脑脓肿的发生机制有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物质软化有人认为结核性脑脓肿是由于干酪样物质软化,并出现大量中并出现大量中性粒细胞等浸润性粒细胞等浸润,最终形成脓肿最终形成脓肿,脓液中有大量的结核杆菌生脓液中有大量的结核杆菌生长长,因此不同于囊性结核瘤因此不同于囊性结核瘤另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤具有相同的病理基础另一意见则认为结核性脑脓肿与结核瘤具有相同的病理基础,结核瘤的干酪样物质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿结核瘤的干酪样物质液化坏死后即转变为结核性脑脓肿 诊 断过去,由于脑结核瘤缺乏特征性的临床表现过去,
6、由于脑结核瘤缺乏特征性的临床表现,且少有颅外结核且少有颅外结核病史及表现病史及表现,主要靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确定主要靠手术活检、尸检病理和治疗反应来确定诊断诊断,因此术前诊断率较低因此术前诊断率较低,常被误诊为一般颅内肿瘤行开颅常被误诊为一般颅内肿瘤行开颅手术手术如今根据如今根据CTCT及及MRIMRI等影像学特点等影像学特点,结合临床表现、实验室检查、结合临床表现、实验室检查、和疗效观察等进行综合分析常可确立诊断和疗效观察等进行综合分析常可确立诊断 常规实验室检查常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不大,但血常规实验室检查对脑结核瘤诊断意义不大,但血ADAADA、结核快结核快速反应试
7、验速反应试验、PCRPCR以及以及PPDPPD试验阳性者,提示我们应行进一步试验阳性者,提示我们应行进一步检查检查腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高腰椎穿刺脑脊液检查可有压力增高,蛋白含量增加蛋白含量增加,但多无炎但多无炎性反应表现性反应表现,脑脊液细菌学检查偶可发现结核分支杆菌脑脊液细菌学检查偶可发现结核分支杆菌 脑结核瘤的CT特点根据根据CTCT表现表现,大致可分为以下几个阶段:大致可分为以下几个阶段:(一)渗出期改变(一)渗出期改变,这是肉芽肿形成前的初期改变这是肉芽肿形成前的初期改变,病理表现病理表现主要为炎性渗出主要为炎性渗出,CTCT很少观察到此期改变很少观察到此期改变,少数可看到局限
8、性少数可看到局限性低密度区低密度区,没有强化效应没有强化效应脑结核瘤的CT特点(二)肉芽肿期和干酪化期(二)肉芽肿期和干酪化期,此期表现在临床上最为多见此期表现在临床上最为多见,也也较为典型。病理表现为肉芽肿形成及干酪样变较为典型。病理表现为肉芽肿形成及干酪样变,平扫为低密度、平扫为低密度、等密度或稍高密度等密度或稍高密度,增强扫描可点状、结节状有不同形式的强增强扫描可点状、结节状有不同形式的强化。干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区化。干酪样物质易被放射线穿透出现中心透亮区,这种表现有这种表现有别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环状增强病变如合并中央别于化脓性脑脓肿和囊性胶质瘤。环状增强病变如
9、合并中央钙化即钙化即“靶征靶征”常被认为是结核瘤典型表现,但有学者指出常被认为是结核瘤典型表现,但有学者指出该现象并不具有特异性该现象并不具有特异性,容易引起脑结核瘤的误诊容易引起脑结核瘤的误诊脑结核瘤的CT特点(三)脓肿期(三)脓肿期,很少见很少见,中心为典型的低密度区中心为典型的低密度区,可有环行强化和可有环行强化和周边水肿。周边水肿。脑结核瘤的MRI特点脑结核瘤的磁共振成像一般表现为脑结核瘤的磁共振成像一般表现为:T1T1加权像为低或略低信号加权像为低或略低信号,T2T2加权像多数信号不均加权像多数信号不均T2T2加权像的典型表现是中央干酪样物质呈高信号加权像的典型表现是中央干酪样物质呈
10、高信号,包膜为低信包膜为低信号号,周围有高信号水肿带围绕周围有高信号水肿带围绕钙化广泛时钙化广泛时T1T1和和T2T2加权像均为斑驳的低强度信号加权像均为斑驳的低强度信号注射注射Gd-DTPAGd-DTPA增强时可有环形或不规则的强化增强时可有环形或不规则的强化脑结核瘤的MRI特点MRIMRI对幕下结核瘤诊断作用更大对幕下结核瘤诊断作用更大,可优先采用可优先采用研究认为研究认为MRIMRI增强扫描可以更多地发现病灶增强扫描可以更多地发现病灶,并对病灶周围病并对病灶周围病理变化的了解明显优于理变化的了解明显优于CTCT检查检查,但不能鉴别中心完全液化的结但不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓
11、肿核瘤与结核性脑脓肿结核瘤的病理分期与MRI表现1,1,未成熟结核瘤未成熟结核瘤:病理上为非干酪性结核瘤病理上为非干酪性结核瘤,是脑内结核瘤的初期表现。此期是脑内结核瘤的初期表现。此期平扫不易区分病灶与周围水肿平扫不易区分病灶与周围水肿,增强后病灶明显均匀强化增强后病灶明显均匀强化,与周围水肿分界清楚与周围水肿分界清楚(图图1 14)4)。有周围水肿的结核瘤提示其。有周围水肿的结核瘤提示其未完全成熟未完全成熟,宜采取药物保守治疗宜采取药物保守治疗,治疗时间不能少于治疗时间不能少于1818个月个月,否则难以奏效。病灶周围水肿消退否则难以奏效。病灶周围水肿消退,病灶变小或吸收为治疗有病灶变小或吸收
12、为治疗有效效,部分病灶发生钙化残留。部分病灶发生钙化残留。脑干结核瘤。图脑干结核瘤。图1 1、2 2为平扫为平扫,病灶呈长病灶呈长1 1、长、长2 2信号信号,并见少许短并见少许短2 2信号信号增强后增强后,呈明显环形强化呈明显环形强化,邻近脑膜亦明显强化邻近脑膜亦明显强化,灶周水肿无强化灶周水肿无强化结核瘤的病理分期与MRI表现2 2 成熟结核瘤成熟结核瘤(图图5,6):5,6):病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤病理上结核瘤中心出现实性或液性干酪性物质为成熟结核瘤,成熟结核瘤实性中心成熟结核瘤实性中心1 1为稍低或等信号为稍低或等信号,2 2呈低或呈低或低、等混杂信号低、
13、等混杂信号文献报道文献报道2 2多呈低信号。液性中心的成熟结核瘤多呈低信号。液性中心的成熟结核瘤1 1显示病灶中心低信号、外围等信号显示病灶中心低信号、外围等信号;2 2为中心高信号为中心高信号,外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化外围低信号环。增强扫描病灶呈环形强化,有时可见多个环形有时可见多个环形强化病灶聚集。强化病灶聚集。多发结核瘤。图多发结核瘤。图5 5为平扫为平扫,示幕上下多发等示幕上下多发等1 1信信号号,与灶周水肿分界不清与灶周水肿分界不清;图图6 6为增强扫描为增强扫描,示多示多发病灶呈结节状及环状强化并存发病灶呈结节状及环状强化并存结核瘤的病理分期与MRI表现陈旧期结核瘤于干
14、酪性坏死中心以外可见钙化陈旧期结核瘤于干酪性坏死中心以外可见钙化,2 2呈低呈低或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗或等信号。此型结核瘤可先行保守治疗,少部分病灶少部分病灶(特别是特别是幕下病灶幕下病灶)有时疗效不佳有时疗效不佳,仍需手术切除。结核瘤治愈后可形仍需手术切除。结核瘤治愈后可形成局部钙化引起癫痫成局部钙化引起癫痫,若药物控制效果不好若药物控制效果不好,亦应行手术切除。亦应行手术切除。应该注意不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑应该注意不能鉴别中心完全液化的结核瘤与结核性脑脓肿脓肿结核瘤的病理分期与MRI表现3 3 特殊类型结核瘤特殊类型结核瘤:包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见
15、包括脑膜结核瘤和粟粒性结核瘤。前者少见,通常继发于结核通常继发于结核性脑膜炎性脑膜炎,病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状病灶邻近硬脑膜表面、呈凸透镜状或斑块状,1 1为稍低信号为稍低信号,2 2呈稍高信号呈稍高信号,增强后病变明显强化增强后病变明显强化(图图7,8)7,8)。后者多伴肺结核或其他部位原发结核。后者多伴肺结核或其他部位原发结核,可与结核性脑膜可与结核性脑膜炎并存炎并存,病灶直径通常小于病灶直径通常小于2 2,1 1无异常改变无异常改变,2 2呈小斑点状高信号呈小斑点状高信号,增强扫描见多发点状强化增强扫描见多发点状强化(图图9 912)12)。图图 7 7、8 8图图9 91
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