妊娠期甲状腺毒症整理.ppt
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1、妊娠和产后甲状腺疾病诊治指南 妊娠期甲状腺毒症中华医学会内分泌学分会中华医学会内分泌学分会/中华医学会围产医学分会中华医学会围产医学分会1.指南推荐级别介绍强度分级强度分级推荐强度涵义推荐强度涵义A强力推荐。证据肯定,能够改善健康的结局,利大于弊B推荐。有很好证据,能够改善健康的结局,利大于弊C不做推荐或者不作为常规推荐。有很好证据,能够改善健康的结局,但是利弊接近均等D反对推荐。因为证据不够有力或者对于健康结局弊大于利I缺乏证据,或者证据质量差,或者证据自相矛盾,无法确定对健康结局的利弊妊娠期甲状腺毒症p概述概述p诊断诊断与鉴别诊断与鉴别诊断p治疗治疗p妊娠妇女妊娠妇女TRAb滴度滴度测定测
2、定的意义的意义p胎儿和新生儿甲亢胎儿和新生儿甲亢及及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断p治疗p妊娠妇女TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠期甲状腺毒症的患病率p妊娠期甲状腺毒症的患病率为妊娠期甲状腺毒症的患病率为1%u临床甲亢占临床甲亢占0.4%u亚临床甲亢占亚临床甲亢占0.6%妊娠期甲状腺毒症的病因1.Krassas GE,et al.Endocr Rev 2010;31:702755.2.Goodwin TM,et al.Am J Obstet Gynecol 1992;167:648652.妊
3、娠期甲状腺毒症的病因如下图所示,妊娠期甲状腺毒症的病因如下图所示,Graves病占病占85%妊娠期甲状腺毒症p概述p诊断与鉴别诊断p治疗p孕妇TRAb滴度测定的意义p胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗p总结妊娠期甲状腺毒症的诊断推荐推荐7-1p孕早期血清TSH0.1mIU/L,提示存在甲状腺毒症的可能p应当进一步测定FT4、TT3和TRAb、TPOAbp禁忌做131碘摄取率和放射性核素扫描检查推荐级别:推荐级别:A推荐推荐7-2血清TSH妊娠特异参考值上限,排除妊娠甲亢综合症(SGH)后,甲亢诊断可以成立推荐级别:推荐级别:A中国指南推荐的参考值试剂公司试剂公司 孕早期孕早期孕中期孕
4、中期孕晚期孕晚期方法方法TSH(mIU/L)DPC 10.13-3.930.26-3.500.42-3.85化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott 20.03-3.60.27-3.80.28-5.07化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 20.05-5.170.39-5.220.6-6.84电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 30.03-4.510.05-4.500.47-4.54化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法FT4(pmol/L)DPC 112.00-23.3411.20-21.469.80-18.20化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Abbott
5、 211.49-18.849.74-17.159.63-18.33化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法Roche 212.91-22.359.81-17.269.12-15.71电化学免疫分析测定法电化学免疫分析测定法Bayer 311.80-21.0010.6-17.609.20-16.70化学发光免疫分析法化学发光免疫分析法1李佳,等.中华内分泌代谢杂志,2008;24:605-6082.罗军,等.中华围产医学杂志 待发表.3.YanY,et al.Clinical Endocrinology,2011;74(2):262-269妊娠甲亢综合征(SCH)的诊断p发生时间uSCH常发生在妊娠
6、的前半期,呈一过性p发病机制u过多的HCG刺激甲状腺激素分泌p临床特点u有高代谢症状群,但症状相对较轻,持续时间短u通常没有甲状腺肿、突眼u血清TSH降低、FT4升高,但升高的程度相对低u血清TRAb、TPOAb阴性u可合并妊娠呕吐等妊娠反应妊娠期甲亢的诊断p发生时间u可发生在妊娠的任何阶段(本次妊娠中新发甲亢)u妊娠前已经确诊患甲亢(甲亢合并妊娠)p发病机制uGraves甲亢存在甲状腺自身免疫异常u毒性结节/腺瘤存在甲状腺自主分泌p临床特点u有高代谢症状群,而且症状常常较重,持续时间较长u常有甲状腺肿、突眼u血清TSH降低、FT4升高u可有血清TRAb、TPOAb阳性u可有甲状腺疾病家族史妊
7、娠期甲状腺毒症的鉴别诊断p妊娠甲亢综合征(SGH)与妊娠剧吐(Hyperemesis Gravidarum)关系密切p30-60%的妊娠剧吐者发生SGH妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐,体重下降妊娠剧吐的临床表现为妊娠早期剧烈地恶心、呕吐,体重下降5%以上,以上,伴有脱水和酮症,血清伴有脱水和酮症,血清hCG水平升高,水平升高,发病率发病率0.5-10/1000Niebyl JR.N Engl J Med 2010;363:15441550.12.妊娠期甲状腺毒症的鉴别诊断pSGH需要与Graves病甲亢鉴别,后者常伴有眼征、甲状腺肿、TRAb、TPOAb等p甲状腺自身抗体阳性是重
8、要的鉴别点13.妊娠期甲状腺毒症p概述概述p诊断与鉴别诊断诊断与鉴别诊断p治疗治疗p孕妇孕妇TRAb滴度滴度测定测定的意义的意义p胎儿和新生儿甲亢及胎儿和新生儿甲亢及Graves甲亢哺乳期治疗甲亢哺乳期治疗p总结总结14.妊娠甲亢综合征的治疗推荐推荐7-3妊娠甲亢综合症(SGH)与胎盘分泌过量的hCG有关,治疗以支持疗法为主,纠正脱水和电解质紊乱。不主张给予抗甲状腺药物治疗推荐级别:推荐级别:A妊娠甲亢综合征(SCH)的治疗p治疗原则:对症治疗,以支持疗法为主pSGH的治疗措施:u控制呕吐,纠正脱水,维持水电解质平衡u不主张给予ATD治疗,因为一般在妊娠14-18周,血清甲状腺激素可以恢复至正
9、常p当SGH与Graves甲亢鉴别困难时,可以短期使用ATD(如PTU)Bouillon R,et al.Am J Obstet Gynecol 1982;143:922926.妊娠期甲亢的治疗p治疗原则:积极控制甲亢症状,确保孕妇安度妊娠期及分娩期,确保胎儿正常发育p治疗措施:Graves甲亢不易缓解,需要接受ATD治疗 心率较快、症状较重者可考虑联用阻滞剂 密切监控药物的反应患甲亢的妇女何时可以怀孕?推荐推荐7-4已患甲亢的妇女最好在甲状腺功能恢复正常后考虑怀孕,131碘治疗的甲亢患者至少需要6个月后才怀孕。推荐级别:推荐级别:AGraves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.131碘消甲治疗
10、前碘消甲治疗前48小时,需要做妊娠试验,核实是否怀孕,小时,需要做妊娠试验,核实是否怀孕,以避免以避免131碘对胎儿的辐射作用碘对胎儿的辐射作用患者患者TRAb高滴度,计划在两年内怀孕者,应当选择甲状高滴度,计划在两年内怀孕者,应当选择甲状腺手术切除。因应用腺手术切除。因应用131碘治疗后,碘治疗后,TRAb保持高滴度持续保持高滴度持续数月之久,影响胎儿的质量数月之久,影响胎儿的质量 2.甲状腺手术或者甲状腺手术或者131碘碘治疗后治疗后6个月方可怀孕个月方可怀孕。这个阶段接受。这个阶段接受L-T4的替代治疗,使血清的替代治疗,使血清TSH维持在维持在0.3-2.5mIU/L水平水平 3.选择
11、手术或选择手术或131碘治疗碘治疗Laurberg P,et al.Eur J Endocrinol 2009;160:18.Graves病妇女怀孕前治疗方法的选择 1.MMI有致胎儿畸形的危险,所以怀孕前要停用MMI,改换PTU。妊娠早期优先选用PTU甲巯咪唑(MMI)和丙基硫氧嘧啶(PTU)对母亲和胎儿都有风险 2.妊娠早期过后,再改换为MMI,避免PTU的肝脏毒性发生 3.选择选择ATD治疗治疗妊娠期间甲状腺功能状态与妊娠结局直接相关p甲状腺毒症控制不良与流产、妊娠高血压、早产、低体重儿、宫内生长限制、死产(胎儿在分娩时死亡)、甲状腺危象及孕妇充血性心衰相关1.Papendieck P,
12、et al.J Pediatr Endocrinol Metab 2009;22:547553.2.Phoojaroenchanachai M,et al.Clin Endocrinol(Oxf)2001;54:365370.3.Sheffield JS,et al.Am J Obstet Gynecol 2004;190:211217.推荐推荐7-5p控制妊娠期甲亢,T1期优先选择PTU,MMI为二线选择pT2、T3 期优先选择MMI推荐级别:推荐级别:I推荐推荐7-6控制妊娠期甲亢,不推荐ATD与L-T4联合用药。因为这样会增加ATD的治疗剂量,导致胎儿出现甲减推荐级别:推荐级别:D妊娠期
13、甲亢:抗甲状腺药物的选择妊娠期甲亢:抗甲状腺药物的选择p常用的抗甲状腺药物(ATD)有两种:MMI和PTUu有报道MMI可致胎儿发育畸形,主要是皮肤发育不全和“甲巯咪唑相关的胚胎病”,包括鼻后孔和食管的闭锁、颜面畸形,故既往在孕期选择PTU治疗 u最近美国FDA报告PTU可能引起肝脏损害,甚至导致急性肝脏衰竭,建议仅在妊娠T1期使用PTU p在怀孕时和妊娠初期优先选择PTU。除妊娠初期外,优先选择MMI1.Clementi M,et al.J Clin Endocrinol Metab 2010;95:E33741.2.Bahn RS,et al.Thyroid 2009;19:673674.
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