VAP诊断治疗.pptx
《VAP诊断治疗.pptx》由会员分享,可在线阅读,更多相关《VAP诊断治疗.pptx(75页珍藏版)》请在咨信网上搜索。
1、呼吸机相关肺炎的诊治进展呼吸机相关肺炎的诊治进展上海第二医科大学附属瑞金医院上海第二医科大学附属瑞金医院 黄绍光黄绍光医院获得性肺炎医院获得性肺炎 (hospital acquired pneumonia,HAP):是指患者入院时不存在,也不处感染潜伏期,而于入院48 h后在医院 (包括老年护理院、康复院)内发生的肺炎,也包括住院时处于感染潜伏期出院后才出现症状者。呼 吸 机 相 关 性 肺 炎(ventilator-associatedpneumonia,VAP)特 别 是 晚 发 性VAP,是SHAP中最常见的类型。VAP是最常见的ICU中获得性感染,其发病率在652,因人群、诊断标准、I
2、CU类型而不同。美国NNIS(92-98)近近10001000家家ICUICU中中,除除CCUCCU对使用气管内插管机械通对使用气管内插管机械通气率较低气率较低(19%)(19%)外外,其余其余ICUICU中的机械通气使用率中的机械通气使用率为为32%-50%32%-50%肺炎是肺炎是ICUICU中最常见的感染中最常见的感染,在机械通气超过在机械通气超过4848小时者小时者,其发生率为其发生率为9-20%9-20%呼吸机相关肺炎(VAP)的定义开始机械通气开始机械通气4848小时后产生的肺实质感染。小时后产生的肺实质感染。NNISNNIS对对VAPVAP进行了严格的限定,即病人必须是经过气管切
3、进行了严格的限定,即病人必须是经过气管切开或气管插管,接受部分或全部呼吸支持。开或气管插管,接受部分或全部呼吸支持。发生时间为发生时间为4848小时后,或停止机械通气或去除人工气道小时后,或停止机械通气或去除人工气道4848小时内出现。小时内出现。VAP发生的时间过程发生的时间过程VAP发生率随着机械通气时间的延长而增高。在住院早期VAP发生率最高 机械通气最初5天 3%/天 机械通气5-10天 2%/天 其后 1%/天近一半VAP发生于机械通气最初4天内肺炎的发病时间早发型和迟发型早发型:入院4天内发生,预后较好,常由抗生素敏感细菌引起。迟发型:入院5天或以后发生,由多耐药菌引发,死亡率升高
4、。呼吸机相关性肺炎的发病机制宿主因素以前用过抗生素侵袭性装置改变胃排空和胃液pH的药物呼吸消化道的细菌寄殖吸入细支气管炎局灶性或多灶性支气管肺炎融合性支气管肺炎肺脓肿污染的水,药液,呼吸治疗设备吸入经胸腔感染原发性菌血症胃肠道细菌移位宿主全身和下呼吸道防御机制继发性菌血症全身炎症反应综合征肺外器官功能障碍VAP发病机制(2)内源性感染可能是内源性感染可能是VAP发生的重要环节发生的重要环节1.预防外源性感染不能减少预防外源性感染不能减少VAP发生发生2.口咽部定植菌误吸是口咽部定植菌误吸是VAP发生的重要发病机制发生的重要发病机制3.胃腔胃腔PH值变化可影响胃腔内病原菌定植值变化可影响胃腔内病
5、原菌定植4.胃肠道病原菌的易位和逆向定植是口咽部致病菌定植的重要途径胃肠道病原菌的易位和逆向定植是口咽部致病菌定植的重要途径VAP发病危险因素(1)患者和疾病本身患者和疾病本身 年龄、基础疾病、全身营养状况、意识障碍、胸部和上腹部手年龄、基础疾病、全身营养状况、意识障碍、胸部和上腹部手术等术等医源性医源性 机械通气时间、抗生素使用天数及种类、机械通气时间、抗生素使用天数及种类、H2受体阻滞剂、留置受体阻滞剂、留置胃管和气管切开等胃管和气管切开等VAP发病危险因素(2)VAP的独立危险因素为:的独立危险因素为:同时使用抗生素同时使用抗生素2种种 重复气管插管重复气管插管 APACHE 评分评分1
6、5分分 胃液胃液PH值值4 机械通气时间延长机械通气时间延长 定植定植 吸入吸入HAP*Methicillin-resistant Staphylococcus aureus(MRSA).MRSA*呼吸机相关肺炎呼吸机相关肺炎*(VAP)诊断指标诊断指标 A 以下指标中符合以下指标中符合3个以上个以上 1.肛温肛温38 C或或10103/mm3)或左移或血细胞减少或左移或血细胞减少(10 个个/高倍视野高倍视野 4.气管抽吸物培养阳性气管抽吸物培养阳性 B 胸片显示新发、持久性或进行性浸润胸片显示新发、持久性或进行性浸润 C 以下指标中符合一个以上以下指标中符合一个以上 1.BAL标本定量培养
7、阳性(判断:标本定量培养阳性(判断:104 细菌集落细菌集落/ml)2.呼吸道采样前后呼吸道采样前后48小时内所作的血培养阳性小时内所作的血培养阳性 3.胸水培养阳性(未放置胸管)胸水培养阳性(未放置胸管)*如果如果A,B,C三项均符合即诊断为肺炎三项均符合即诊断为肺炎1999年美国肺炎会议(年美国肺炎会议(pneumonia summit)标准标准肯定肺炎1.新发、进展或持续肺部浸润2.气道内脓性分泌物 +3.肺脓肿和针吸活检阳性结果4.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变),并且组织标本培养细菌104cfu/g任任任任1 1条条条条可能肺炎可能肺炎1.同前2.同前 +3.BAL或PSB定量
8、培养阳性4.下呼吸道分泌物病原体和48h内血培养均呈阳性且为同一病原体5.胸液与下呼吸道分泌物培养出同一病原体6.剖胸和尸检证明(脓肿或PMN浸润实变),并且组织标本培养细菌104cfu/g任任任任1 1条条条条Clinical Pulmonary Infection Score(CPIS)指标 分级 评分 指标 分级 评分体温()36.5-38.4 0氧合 240或ARDS 0 38.5-39.0 1(PaO2/FiO2)240或未证明ARDS 2 39.0 2X线 无浸润 0白细胞 4.0-11.0 0 弥漫性(或片状)1(109/L)11.0 1 局部浸润 2 带状核500 +1气管分泌
9、物 无病原菌生长 0气管分 6分符合VAP诊断ARRD 1991;143:1121诊断考虑诊断考虑 从临床或细菌学着手 抗生素治疗前做下呼吸道标本培养(气管抽吸物、非支气管镜检或支气管镜检获得的LRT标本),送检及时送检及时 临床:半定量培养 细菌学:定量培养(支气管镜检或非支气管镜检获得的标本)定量培养增加肺炎的诊断特异性要求专业实验室技术选择合适的培养方式 72小时内没有改换抗生素,LRT培养阴性则可停用抗生素 诊断为化脓性支气管炎,抗生素治疗有益治疗选择的影响因素治疗选择的影响因素早发和晚发流行病学因素以往抗生素应用呼吸道标本VAP 病病 原原 体体早发性VAP以流感嗜血杆菌常见,晚发性
10、VAP以铜绿假单孢菌,克雷伯菌等耐药菌多见近年来革兰氏阳性球菌引起的VAP有增加趋势,特别是MRSA和肺炎链球菌VAP治疗上的考虑最初经验性抗生素治疗不足的VAP患者的病死率高于抗生素治疗合适(所分离细菌对经验性抗生素敏感)的患者。如果最初经验性治疗不足,即使在获得培养结果报告后调整抗菌素应用,仍然有增加病死率的危险。从最近研究中得到的教训是从最近研究中得到的教训是在临床诊断建立后,即应及早给予足够的抗生素治疗。所用药物的抗菌谱应覆盖所有可能疑及的病原菌。所谓适当治疗,仅和使用有创或无创方法得到诊断前的处理有关,其间为一时间窗,此后则不管药物的活性如何,治疗效果不理想。参考过去的抗生素治疗史以
11、评估可能的耐药情况,选择针对G-杆菌(碳青酶烯类或抗假单孢菌类,合用喹诺酮类或氨基糖苷类)和针对MRSA的万古霉素联合作为重症感染最初经验治疗是合理的。获得细菌学诊断后即改用窄谱抗生素。早期适当治疗可以改善预后早期适当治疗可以改善预后非适当的治疗是否源自抗生素耐药性非适当的治疗是否源自抗生素耐药性有抗生素耐药性存在时,常发生非适当的治疗;某些耐药的细菌也常与非适当的治疗相关Kollef CID 2000;31:S 131-138.耐药性的控制耐药性的控制不合理应用抗生素 感染控制不好选择 扩散 细菌耐药性抗生素治疗合理与否的结局抗生素治疗合理与否的结局后果后果住院非生存者住院非生存者(n=18
12、9)住院生存者住院生存者(n=303)P值值抗生素治疗不抗生素治疗不当当(n=147)抗生素治疗适抗生素治疗适当当(n=345)P值值获得性器官功能紊乱获得性器官功能紊乱N(%)4.01.32.21.50.0013.21.72.81.70.009SIRS,N(%)189(100.0)297(98.0)0.087146(99.3)340(98.6)0.674败血症,败血症,N(%)174(92.1)256(84.5)0.014124(84.4)306(88.7)0.184严重败血症,严重败血症,N(%)140(74.1)100(33.0)0.00176(51.7)164(47.5)0.431感染
13、性休克,感染性休克,N(%)132(69.8)82(27.1)0.00172(49.0)142(41.2)0.109住院时间,天住院时间,天22.927.424.821.10.00328.629.322.220.70.01住住ICU时间,天时间,天12.913.89.09.50.00113.513.49.210.30.001机械通气时间,天机械通气时间,天11.211.36.39.10.00111.112.66.910.20.00186例病人入院定植和获得性定值*与相同细菌呼吸道感染b的关系入院时定植入院时定植获得性定植获得性定植入院时定植后感染数入院时定植后感染数/总总感染数感染数获得性定值
14、后感染数获得性定值后感染数/总总感染数感染数口咽部口咽部 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌a3(3.5%)8(9.3%)1/127/12 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌4(4.6%)15(18%)0/11/1 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌30(35%)17(20%)3/72/7 假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌3(3.5%)9(10.5%)1/124/12 金葡菌金葡菌13(15%)20(23.2%)0/1611/16 肠球菌属肠球菌属8(9.3%)3(3.5%)00胃胃 鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌a2(2.4%)1(1.1%)0/121*/12 产产ESBL肺炎克雷伯菌肺炎克雷伯菌6(6.9%)3(3.
15、5%)0/11*/1 肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌15(18%)13(15%)1/71*/7 假单胞菌科细菌假单胞菌科细菌2(2.4%)3(3.5%)0/121/12 金葡菌金葡菌2(2.4%)3(3.5%)0/163*/16 肠球菌属肠球菌属9(10.5%)2(2.4%)00*病例数(%);*口咽部也检出了这种细菌;a对三代头孢菌素和氨曲南耐药;b院内肺炎和远端支气管炎获得性细菌定植:44例携带者的细菌分离部位定植细菌定植细菌口咽部口咽部n胃定植胃定植n口咽和胃口咽和胃合计合计n鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌*7018肺炎克雷伯菌产肺炎克雷伯菌产ESBL120315肠杆菌科细菌肠杆菌科细菌95822假
16、单胞菌科细菌假单胞菌科细菌82111金葡菌金葡菌170320肠球菌属肠球菌属2114各部位定植病例总数各部位定植病例总数22517*对三代头孢菌素和氨曲南耐药,ESBL=超广谱内酰胺酶单一和多重细菌感染病原菌单一和多重细菌感染病原菌-1-1细菌细菌单一病原菌单一病原菌VAP(n=65)多重病原菌多重病原菌VAP(n=142)革兰阴性杆菌革兰阴性杆菌43(66.2)60(42.3)铜绿假单胞菌铜绿假单胞菌24(36.9)20(14.1)不动杆菌属不动杆菌属3(4.6)8(5.6)嗜麦芽窄食单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌1(1.5)7(4.9)洋葱假单胞菌洋葱假单胞菌1(1.5)0 总的非发酵菌总的非发酵
17、菌29(44.6)35(24.6)克雷伯菌属克雷伯菌属2(3.1)0 大肠埃希菌大肠埃希菌2(3.1)6(4.2)变形杆菌属变形杆菌属5(7.7)1(0.7)肠杆菌属肠杆菌属04(2.8)摩根菌属摩根菌属01(0.7)沙雷菌属沙雷菌属1(1.5)4(2.8)枸橼酸杆菌属枸橼酸杆菌属02(1.4)嗜血杆菌属嗜血杆菌属1(1.5)7(4.9)木糖氧化产碱杆菌木糖氧化产碱杆菌1(1.5)0 啮蚀艾肯杆菌啮蚀艾肯杆菌1(1.5)0 莫拉菌属莫拉菌属1(1.5)0单一和多重细菌感染病原菌-2细菌细菌单一病原菌单一病原菌VAP(n=65)多重病原菌多重病原菌VAP(n=142)球菌球菌20(30.8)81
18、(57.0)MRSA10(15.4)18(12.7)MSSA5(7.7)4(2.8)链球菌属链球菌属4(6.2)41(28.9)肠球菌属肠球菌属02(1.4)奈瑟菌属奈瑟菌属010(7.0)凝固酶阴性葡萄凝固酶阴性葡萄球菌球菌1(1.5)6(4.2)厌氧菌厌氧菌2(3.1)1(0.7)多重细菌感染多重细菌感染VAP例次数细菌种类数总VAP例次数非发酵革兰阴性菌例次数其他革兰阴性杆菌例次数MSSA例次数MRSA例次数其他球菌例次数124例VAP病人的病原菌分布。1-4代表每个病人中分离到的不同细菌的种类数。治疗原则治疗原则 适当的抗生素:结合细菌药敏结果选择抗生素 足够的剂量:适当+正确的剂量、
- 配套讲稿:
如PPT文件的首页显示word图标,表示该PPT已包含配套word讲稿。双击word图标可打开word文档。
- 特殊限制:
部分文档作品中含有的国旗、国徽等图片,仅作为作品整体效果示例展示,禁止商用。设计者仅对作品中独创性部分享有著作权。
- 关 键 词:
- VAP 诊断 治疗
1、咨信平台为文档C2C交易模式,即用户上传的文档直接被用户下载,收益归上传人(含作者)所有;本站仅是提供信息存储空间和展示预览,仅对用户上传内容的表现方式做保护处理,对上载内容不做任何修改或编辑。所展示的作品文档包括内容和图片全部来源于网络用户和作者上传投稿,我们不确定上传用户享有完全著作权,根据《信息网络传播权保护条例》,如果侵犯了您的版权、权益或隐私,请联系我们,核实后会尽快下架及时删除,并可随时和客服了解处理情况,尊重保护知识产权我们共同努力。
2、文档的总页数、文档格式和文档大小以系统显示为准(内容中显示的页数不一定正确),网站客服只以系统显示的页数、文件格式、文档大小作为仲裁依据,平台无法对文档的真实性、完整性、权威性、准确性、专业性及其观点立场做任何保证或承诺,下载前须认真查看,确认无误后再购买,务必慎重购买;若有违法违纪将进行移交司法处理,若涉侵权平台将进行基本处罚并下架。
3、本站所有内容均由用户上传,付费前请自行鉴别,如您付费,意味着您已接受本站规则且自行承担风险,本站不进行额外附加服务,虚拟产品一经售出概不退款(未进行购买下载可退充值款),文档一经付费(服务费)、不意味着购买了该文档的版权,仅供个人/单位学习、研究之用,不得用于商业用途,未经授权,严禁复制、发行、汇编、翻译或者网络传播等,侵权必究。
4、如你看到网页展示的文档有www.zixin.com.cn水印,是因预览和防盗链等技术需要对页面进行转换压缩成图而已,我们并不对上传的文档进行任何编辑或修改,文档下载后都不会有水印标识(原文档上传前个别存留的除外),下载后原文更清晰;试题试卷类文档,如果标题没有明确说明有答案则都视为没有答案,请知晓;PPT和DOC文档可被视为“模板”,允许上传人保留章节、目录结构的情况下删减部份的内容;PDF文档不管是原文档转换或图片扫描而得,本站不作要求视为允许,下载前自行私信或留言给上传者【胜****】。
5、本文档所展示的图片、画像、字体、音乐的版权可能需版权方额外授权,请谨慎使用;网站提供的党政主题相关内容(国旗、国徽、党徽--等)目的在于配合国家政策宣传,仅限个人学习分享使用,禁止用于任何广告和商用目的。
6、文档遇到问题,请及时私信或留言给本站上传会员【胜****】,需本站解决可联系【 微信客服】、【 QQ客服】,若有其他问题请点击或扫码反馈【 服务填表】;文档侵犯商业秘密、侵犯著作权、侵犯人身权等,请点击“【 版权申诉】”(推荐),意见反馈和侵权处理邮箱:1219186828@qq.com;也可以拔打客服电话:4008-655-100;投诉/维权电话:4009-655-100。