糖尿病酮症酸中毒的诊断和治疗.ppt
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1、糖尿病酮症酸中毒糖尿病酮症酸中毒DKA普洱市人民医院急诊科董知国糖尿病酮症酸中毒(DKA)是糖尿病较为严重的急性并发症之一,以高血糖和酮症为特征,主要原因为胰岛素绝对和相对缺乏。常可见于各型糖尿病,但多见于 1 型糖尿病。概述概述病因病因胰岛素绝对或相对缺乏各种拮抗激素的增加 包括:胰高糖素、儿茶酚胺、皮质醇和生长激素酮体的生成酮体的生成正常人血液中含有酮体,酮体由肝细胞产生。脂肪分解产生的游离脂肪酸,分两路行进:一路进入骨骼肌、心肌等组织,被彻底氧化成二氧化碳和水并提供能量;另一路进入肝脏,因为肝脏上缺乏乙酰乙酸硫激酶及琥珀酸辅酶A转硫酶,脂肪酸不能被彻底氧化,只能在肝细胞线粒体上氧化为乙酰
2、乙酸、-羟丁酸和丙酮,三者合称酮体。乙酰乙酸和-羟丁酸是有机酸,丙酮为中性。脂肪分解脂肪分解 肌肉肌肉细胞胞(肝外(肝外组织)氧化氧化 血血FFA 糖异生糖异生+甘油甘油 肝肝细胞胞线粒体粒体酮体体酮体的生成酮体的生成酮体的代谢酮体的代谢酮体可被肝外组织(骨骼肌、心肌、脑、肾等)利用提供能量。正常血浆中酮体的含量为0.35mg/dl,其中30%为乙酰乙酸,70%为-羟丁酸,丙酮极少量。肝外组织对酮体氧化供能的利用率有一定的限度,当肝外组织利用酮体达到饱和,如果肝脏继续产生酮体,则酮体从尿中排出。酸中毒酸中毒糖尿病酮症时的酸中毒是由于乙酰乙酸和-羟丁酸的过量产生造成的。这些酸性物质释放大量H离子
3、进入细胞外液,滴定血浆中碳酸氢根和碱储备,使得碳酸氢根的浓度降低和碱储备减少酮体在血循环中存在形式酮体在血循环中存在形式酮体在血循环中以阴离子结合存在,酮体的堆积造成阴离子间隙(Anion Gap,AG)型酸中毒。阴离子间隙是指血浆中氯离子和碳酸氢根以外的非测定的阴离子:AG=(Na+k+)-(CL-+HCO3-)AG正常值为12 2 mEq/L。糖尿病酮症酸中毒时HCO3-被乙酰乙酸和-羟丁酸取代,HCO3-和CL-浓度下降,使得AG增宽,可达17mEq/L以上。脱水脱水由于高血糖造成的高血浆渗透压使细胞内的水分进入细胞外液,细胞外液扩大,增加肾脏水分的排出;高血糖超过肾糖阈而导致大量尿糖排
4、出,渗透性利尿排出了大量水分,酮症酸中毒时渗透性利尿丢失的水约为75150ml/Kg。酸中毒刺激呼吸中枢,使呼吸深大;大量丙酮由肺排出,加大了由肺呼吸带出的水分。对肾功能及电解质代谢的影响对肾功能及电解质代谢的影响糖尿病酮症酸中毒时血容量不足导致肾前性氮质血症,一般是可逆的。个别病例会发展成急性肾小管坏死。典型表现为入院时血尿素氮、肌酐、总蛋白、尿酸、红细胞压积和血红蛋白增高,反映出细胞外液体积减少,但随着水和电解质的补充可迅速降至正常。低血钾低血钾糖尿病酮症酸中毒的发病过程中几乎均有不同程度的血钾的丢失,其原因主要为大量尿钾的排出、摄入减少和频繁的呕吐。但很少有病人在入院时血钾是低的,一般为
5、正常或偏高,偶尔可见极高的血钾。主要原因为酸中毒时大量H离子从细胞外液进入细胞内,通过H+-K+交换使钾从细胞内转移到细胞外,以及病人脱水,血容量不足。在治疗以后随着胰岛素和液体的补充,酸中毒纠正,血钾会迅速下降,因此,治疗后尿量恢复即应积极补钾。糖尿病酮症酸中毒的常见诱因糖尿病酮症酸中毒的常见诱因 诱因诱因诱因诱因 大约百分比大约百分比大约百分比大约百分比 感染 30-40 中断胰岛素治疗 15-20 新发现的糖尿病 20-25 心肌梗死 胰腺炎 休克和低血容量 10-15 中风 其他疾病 无诱因 20-25高血糖代谢性酸中毒细胞内外水分丢失低血钾试验室表现试验室表现临床表现临床表现原糖尿病
6、症状加重:肢软无力,极度口渴,多饮多尿,体重下降。消化道症状:DKA时胃黏膜受到刺激早期可产生厌食、恶心、呕吐。后期发生胃扩张时可产生严重的呕吐。部分患者有腹痛。呼吸系统症状:代谢性酸中毒刺激延髓呼吸中枢,引起呼吸改变。当pH7.2时可引起深而快的呼吸;当pH7.0时则发生呼吸中枢抑制。部分患者呼吸中可嗅到类似烂苹果的气味。临床表现临床表现神经系统症状:个体差异较大,早期有头痛、头晕、萎靡、倦怠,继而烦躁、嗜睡。部分患者有不同程度的意识障碍,昏迷者约10%。脱水和休克症状:中、重度的DKA常有脱水。脱水达体重的5%可出现尿量减少,皮肤干燥、眼球下陷等;脱水达体重的15%时可有循环衰竭,如血压下
7、降、心率加速,重者可危及生命。诱因之表现:各种诱因疾病均有其特殊的临床表现血糖血糖:一般在16.7mmol/L-33.3mmol/L。16.7mmol/L多有脱水,33.3mmol/L则多伴有高渗或肾功能不全。血酮、尿酮:血酮升高1mmol/L,5mmol/L(50mg/dl)时为高酮血症。尿酮阳性。尿糖:强阳性。尿素氮、肌酐:尿素氮、肌酐可升高。BUN/Cr可为30:1,提示血容量不足。血液气体分析血液气体分析反映酸中毒的程度,一般的血pH低于7.35,严重者血PH值在7.0以下;碱剩余(BE)及实际重碳酸盐(AB)降低。阴离子间隙(AG)增宽,高于17mEq/L电解质电解质血钠:一般135
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