中重度感染的治疗.ppt
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1、困惑与挑战:困惑与挑战:中重度感染的抗生素治疗中重度感染的抗生素治疗 2Bad BugsNo drugNo ESKAPEl lE Enterococcus faeciumnterococcus faecium屎肠球菌;屎肠球菌;;l lS Staphylococcus aureustaphylococcus aureus金黄色葡萄球金黄色葡萄球菌菌;l lK Klebsiellalebsiella克雷伯氏菌克雷伯氏菌;l lA Acinetobactercinetobacter鲍曼不动杆菌鲍曼不动杆菌;l lP Pseudomonasseudomonas假单胞菌假单胞菌;l lE Entero
2、bacternterobacter肠杆菌肠杆菌3l现现现现在在在在,世世世世界界界界范范范范围围围围的的的的出出出出现现现现:耐耐耐耐碳碳碳碳氢氢氢氢酶酶酶酶烯烯烯烯抗抗抗抗生生生生素素素素的的的的金金金金属属属属酶酶酶酶的的的的细细细细菌菌菌菌 N ND DM M-1 1 超超超超级级级级耐耐耐耐药药药药细细细细菌菌菌菌:英英英英国国国国,法法法法国国国国,香香香香港港港港l 2 20 01 10 0,1 10 0,2 28 8,中中中中国国国国大大大大陆陆陆陆3 3例例例例N ND DM M-1 1,2 2例例例例大大大大肠肠肠肠杆杆杆杆菌菌菌菌,1 1例例例例鲍鲍鲍鲍曼曼曼曼不不不不动动
3、动动杆杆杆杆菌菌菌菌4我们已经陷入了我们已经陷入了 耐药菌肆虐的时代!耐药菌肆虐的时代!5我国我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出率逐年上升2005-2012年年CHINET耐药监测结果显示,我国耐药监测结果显示,我国G-菌的检出率逐年上升菌的检出率逐年上升,G+菌菌的检出率则逐年下降的检出率则逐年下降1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志
4、.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.6肠杆菌科细菌是检出率最高的肠杆菌科细菌是检出率最高的G-菌菌大肠埃希菌铜绿假单胞菌嗜麦芽窄食单胞菌肠杆菌属不动杆菌属克雷伯菌属1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.
5、中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.7大家有疑问的,可以询问和交流大家有疑问的,可以询问和交流可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点可以互相讨论下,但要小声点8革兰阴性杆菌GNB依然是乱世魔王l l耐耐耐耐药药药药菌菌菌菌感感感感染染染染检检检检出出
6、出出的的的的病病病病菌菌菌菌中中中中所所所所占占占占比比比比例例例例最最最最高高高高l l致致致致病病病病性性性性较较较较强强强强,常常常常成成成成为为为为直直直直接接接接致致致致死死死死原原原原因因因因l l耐耐耐耐药药药药形形形形式式式式多多多多样样样样,变变变变化化化化频频频频繁繁繁繁l lP PD DR R/X XD DR R,让让让让一一一一些些些些感感感感染染染染真真真真的的的的无无无无药药药药可可可可救救救救9肠肠杆杆菌菌中中产产ESBLs菌菌株株检检出出率率高高l2005-20122005-2012年年年年CHINETCHINET耐药监测结果显示肠杆菌中产耐药监测结果显示肠杆菌
7、中产耐药监测结果显示肠杆菌中产耐药监测结果显示肠杆菌中产ESBLsESBLs菌株的检出率高菌株的检出率高菌株的检出率高菌株的检出率高产ESBL菌检出率(%)1、汪复,等.中国感染与化疗杂志.2006;6(5):289-295.2、汪复.中国感染与化疗杂志.2008年;8(1):1-9.3、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2008;8(5):325-333.4、汪复等.中国感染与化疗杂志.2009;9(5):321-330.5、汪复等.中国感染与化疗杂志.1010;10(5):325-334.6、朱德妹,等.中国感染与化疗杂志.2011;11(5):321-330.7、胡付品,等.中国感染与化疗杂
8、志.2012;12(5):321-330.8、汪复 等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.107.Urbnek K,Kolr M,Loveckov Y,et al.Influence of third-generation cephalosporin utilization on the occurrence of ESBL-positive Klebsiella pneumoniae strains.J Clin Pharm Ther.2007;32(4):403-8.1997 1998 1999 2000 2001 2002 2003 2004 2005 ESBLs
9、(+)肺炎克雷伯菌发生率的增加肺炎克雷伯菌发生率的增加与三代头孢菌素使用率增加相关与三代头孢菌素使用率增加相关DDD*/每100床位-天3.02.52.01.51.00.50.0201612840耐药菌株百分率(%)三代头孢菌素使用率耐药的ESBLs(+)肺炎克雷伯菌1997-2005年间一项针对一捷克大学医院进行的回顾性药物使用研究结果*DDD=限定日剂量11喹诺酮类药物使用喹诺酮类药物使用与产与产ESBLs大肠埃希菌感染的相关性大肠埃希菌感染的相关性l l一项西班牙的病例一项西班牙的病例一项西班牙的病例一项西班牙的病例-对照研究,分析产对照研究,分析产对照研究,分析产对照研究,分析产ESB
10、LsESBLs大肠埃大肠埃大肠埃大肠埃希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素希菌导致社区获得性感染的潜在危险因素l l结果:结果:结果:结果:l l结论:结论:结论:结论:喹诺酮类药物的使用是导致产喹诺酮类药物的使用是导致产喹诺酮类药物的使用是导致产喹诺酮类药物的使用是导致产ESBLsESBLs大肠埃大肠埃大肠埃大肠埃希菌感染的危险因素之一希菌感染的危险因素之一希菌感染的危险因素之一希菌感染的危险因素之一8.Rodrguez-Bao J,Navarro MD,Romero L,et al.Epidemiology and c
11、linical features of infections caused by extended-spectrum beta-lactamase-producing Escherichia coli in nonhospitalized patients.J Clin Microbiol.2004;42(3):1089-94.12产ESBL肺炎克雷伯菌感染病死率Paterson et al CID 2004;39:31-7.治疗类型治疗类型14天粗病天粗病死率死率(%)碳青霉烯单药碳青霉烯单药喹诺酮单药喹诺酮单药头孢菌素单药头孢菌素单药-内酰胺内酰胺/-内酰胺酶抑制剂内酰胺酶抑制剂(n=27
12、)(n=11)(n=5)(n=4)13标准接种标准接种10105 5 (轻中度感染)和大接种(轻中度感染)和大接种10107 7 (重度感染)时抗菌药对产(重度感染)时抗菌药对产ESBLsESBLs大肠埃希菌的大肠埃希菌的MICMIC(g/mlg/ml)Thomson KS,et al.AAC,2001;45(12):3548-54接种效应对接种效应对MIC的影响的影响(g/ml)定义:抗菌素对某一细菌的定义:抗菌素对某一细菌的MIC随细菌的接种数量增加而随细菌的接种数量增加而明显升高的现象称为接种效应明显升高的现象称为接种效应美罗培南的接种效应最小,而头孢吡肟和哌拉西林美罗培南的接种效应最小
13、,而头孢吡肟和哌拉西林/他唑巴他唑巴坦有非常明显的接种效应坦有非常明显的接种效应 10510714大大肠肠埃埃希希菌菌对对碳碳青青霉霉烯烯的的敏敏感感率率高高l大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率大肠埃希菌对碳青霉烯的敏感率97%97%敏感率(%)他唑巴坦 舒巴坦 汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.15克克雷雷伯伯菌菌属属对对碳碳青青霉霉烯烯的的敏敏感感率率高高l克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率克雷伯菌属细菌对碳青霉烯的敏感率85%85%敏感率(%)他
14、唑巴坦 舒巴坦 汪复等.中国感染与化疗杂志.2013;13(5):321-330.16抗生素干预抗生素干预(替代三代头孢替代三代头孢)用药的选择用药的选择*Rahal,et al JAMA(1998)280:1233-37*Smith,et al.1999(Chest)*Kerry M.Empey,et al,Pharmacotherapy 22(1):81-87,2002 17碳青霉烯治疗产碳青霉烯治疗产ESBL重症感染的首选重症感染的首选l碳青霉烯不被ESBL水解l最小的接种效应l治疗产ESBL的感染,碳青霉烯成功率一直保持在80以上,没有其他类药物的疗效超过碳青霉烯的。Paterson
15、CID 2004;Bhavnani DMID 2006;Zanetti AAC 200318细细菌菌感感染染的的特特点点l l细细细细菌菌菌菌阳阳阳阳性性性性培培培培养养养养率率率率最最最最高高高高仅仅仅仅仅仅仅仅5 50 0左左左左右右右右l l培培培培养养养养的的的的时时时时候候候候绿绿绿绿脓脓脓脓和和和和鲍鲍鲍鲍曼曼曼曼是是是是优优优优势势势势菌菌菌菌,其其其其他他他他的的的的细细细细菌菌菌菌可可可可能能能能培培培培养养养养不不不不出出出出来来来来l l检检检检测测测测出出出出鲍鲍鲍鲍曼曼曼曼不不不不动动动动杆杆杆杆菌菌菌菌和和和和绿绿绿绿脓脓脓脓时时时时,考考考考虑虑虑虑到到到到混混混
16、混合合合合感感感感染染染染的的的的同同同同时时时时存存存存在在在在l l出出出出现现现现鲍鲍鲍鲍曼曼曼曼和和和和绿绿绿绿脓脓脓脓,往往往往往往往往是是是是V VA AP P和和和和H HA AP P的的的的晚晚晚晚发发发发阶阶阶阶段段段段,同同同同时时时时感感感感染染染染往往往往往往往往是是是是M MD DR R特特特特性性性性,三三三三代代代代头头头头孢孢孢孢多多多多无无无无效效效效19产产ESBL菌株感染的抗菌药物选择菌株感染的抗菌药物选择l l碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南、帕尼培南)为最碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南、帕尼培南)为最碳青霉烯类(美罗培南、亚胺培南、帕尼培南)为最碳青霉烯
17、类(美罗培南、亚胺培南、帕尼培南)为最有效的药物有效的药物有效的药物有效的药物l l根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂根据药敏可选用酶抑制剂合剂(哌拉西林哌拉西林哌拉西林哌拉西林/他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦)、头霉素类、氨基糖苷类(如阿米、头霉素类、氨基糖苷类(如阿米、头霉素类、氨基糖苷类(如阿米、头霉素类、氨基糖苷类(如阿米卡星)、氟喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星等)卡星)、氟喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星等)卡星)、氟喹诺酮类(如环丙沙星、左氧氟沙星等)卡星)、氟喹诺酮类
18、(如环丙沙星、左氧氟沙星等)l lESBLs ESBLs ESBLs ESBLs 阳性菌不可选用青霉素类、头孢菌素类及氨曲阳性菌不可选用青霉素类、头孢菌素类及氨曲阳性菌不可选用青霉素类、头孢菌素类及氨曲阳性菌不可选用青霉素类、头孢菌素类及氨曲南南南南20抗假单胞菌药物抗假单胞菌药物l l内酰胺类内酰胺类内酰胺类内酰胺类pp抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类抗假单胞菌青霉素类l l哌拉西林、哌拉西林、哌拉西林、哌拉西林、替卡西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林、美洛西林、阿洛西林替卡西林、美洛西林、阿洛西林pp抗假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类抗
19、假单胞菌头孢菌素类抗假单胞菌头孢菌素类l l头孢他啶、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮、头孢他啶、头孢哌酮、头孢匹胺、头孢匹胺、头孢匹胺、头孢匹胺、头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟头孢吡肟、头孢匹罗、头孢匹罗、头孢匹罗、头孢匹罗pp酶抑制剂合剂:哌拉西林酶抑制剂合剂:哌拉西林酶抑制剂合剂:哌拉西林酶抑制剂合剂:哌拉西林-他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦他唑巴坦、头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮头孢哌酮-舒巴坦、特美汀舒巴坦、特美汀舒巴坦、特美汀舒巴坦、特美汀pp碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类碳青霉烯类:美罗培南、亚胺培南、帕尼培南美罗培南、亚胺培南、帕尼培南美罗培南、亚胺培南、帕尼培南美罗培南、亚胺培
20、南、帕尼培南pp单环单环单环单环内酰胺类:氨曲南内酰胺类:氨曲南内酰胺类:氨曲南内酰胺类:氨曲南l l氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类氨基糖苷类:庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星庆大霉素、妥布霉素、阿米卡星、异帕米星l l氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类氟喹诺酮类:环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星环丙沙星、左氧氟沙星211、联合用药、联合用药方案方案每种感染预备每种感染预备每种感染预备每种感染预备2 23 3个方案个方案个方案个方案例如:例如:imipenem+amikacinpip/ta
21、zo+amikacin or ciproEtc如何联合如何联合如何联合如何联合(革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌革兰阴性菌)?)?b-lactam Amikacin或或氟喹诺酮类氟喹诺酮类针对铜绿假单胞菌严重感染针对铜绿假单胞菌严重感染22TapperHilfMendelsonIgraKuikka多药联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率多药联合治疗降低铜绿假单胞菌感染死亡率Lancet Infect Dis 2004;4:519Lancet Infect Dis 2004;4:5192727荟萃分析,其中荟萃分析,其中荟萃分析,其中荟萃分析,其中5 5个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单
22、胞菌感染的。如图个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图个临床实验全部是比较单药与多药联合治疗铜绿假单胞菌感染的。如图所示,所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组所示,所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组所示,所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组所示,所有实验中的联合用药组死亡率都要低于单药治疗组10%-20%10%-20%左右左右左右左右。23联合治疗临床疗效优于单药联合治疗临床疗效优于单药Randomized trial of combination versus monothe
23、rapy for the empiric treatment of suspected ventilator-associated pneumonia Crit Care Med 2008 Vol.36,No.324ATS2005:不动杆菌HAP的常规治疗方案最有效的药物是碳青霉烯,舒巴坦,最有效的药物是碳青霉烯,舒巴坦,粘菌素和多粘菌素粘菌素和多粘菌素25碳青霉烯+舒巴坦:治疗耐碳青霉烯鲍曼不动感染l多多多多项项项项研研研研究究究究报报报报告告告告体体体体外外外外有有有有协协协协同同同同作作作作用用用用pp有有有有治治治治疗疗疗疗成成成成功功功功的的的的临临临临床床床床病病病病例例例例报报报
24、报告告告告对于感染耐多药鲍曼不动杆菌的重症病人,使用碳青霉烯-舒巴坦的联合治疗 P Ph ha ar rm ma ac co ot th he er ra ap py y.2 20 00 07 7 N No ov v;2 27 7(1 11 1):1 15 50 06 6-1 11 1.2626耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌耐碳青霉烯类鲍曼不动杆菌l选用药物选用药物选用药物选用药物pp含舒巴坦制剂:头孢哌酮含舒巴坦制剂:头孢哌酮含舒巴坦制剂:头孢哌酮含舒巴坦制剂:头孢哌酮/舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林舒巴坦、氨苄西林/舒巴坦舒巴坦舒巴坦舒巴坦(舒巴坦对不动杆菌有良好抗菌活性)(舒
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