心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉.ppt

单击此处编辑母版标题样式,*,单击此处编辑母版文本样式,第二级,第三级,第四级,第五级,心肺移植的麻醉和心肺移植后非心脏手术的麻醉,心脏移植的麻醉,心肺联合移植的麻醉,心、心肺联合移植后非心脏手术的麻醉,心脏移植的麻醉,心脏移植发展史,国外,1905,年法国外科医生,Alexis Carrel,报道了首例动物异位心脏移植，将一只小狗的心脏移植到另一成年狗的颈部，虽然由于血栓形成移植的心脏只存活了,2,小时，但从此打开了器官移植的先河，促进了异位心脏移植的进一步研究，并因此还获得了,1912,年生理学和医学的诺贝尔奖。,1933,年,Mann,同样采取颈部心脏移植的方法使动物最长存活,8,天（平均,4,天）。,1937,年前苏联医生,Demikhov,第一个将人工心脏置入狗的胸腔内。,1946,年他完成了首例胸腔内异位心脏移植的实验，实验动物存活,32,天，同年又在没有体外循环和低温条件的情况下完成首例心肺移植的实验，动物存活,144,小时。,1947,年又完成首例单肺移植。,50,年代以前的实验研究都是在非体外循环和常温下进行的，主要为异位心脏移植，,50,年代初，低温和体外循环的出现，使心脏移植的实验研究从异位移植转向原位移植。,1958,年,Goldberg,和,Berman,在心肺转流下行心脏移植，并提出保留受体的部分左房与供心的心耳进行吻合，改变了个别肺静脉吻合的技术操作，从而简化了手术操作。,1959,年,Cass,和,Brock,又进一步进行了改良，采用供体和受体的两心房相吻合，使手术操作更加简化。,1960,年,Lower,和,Shumway,发表了首例原位心脏移植的报道。,1964,年美国医生,Hardy,第一次将黑猩猩的心脏置入一个急性心源性休克病人的胸腔内，病人在脱离体外循环后,1,小时死亡，手术虽然以失败告终，但这次大胆的尝试是心脏遗址开始进入临床应用的一个开端。,。,心脏移植发展史,国外,南非医生,Barnard,曾多次请教,Demikhov,，并先后于,1960,年和,1963,年赴苏联学习。经过不断的实验研究，终于在,1967,年,12,月,3,日在南非的,Cape Town,的,Groote Schuur,医院成功的完成了全世界第一例同种异体原位心脏移植，但病人还是在手术后,18,天死于肺部感染。,1968,年,Shumway,成功进行了第二例移植。这两例手术虽然存活时间都不长，但树立了心脏移植的临床里程碑。他们的成功经验不仅引起了世人的瞩目，而且推动了心脏移植的临床进程，不久，在全世界范围内掀起了一股心脏移植热。在此后短短的,23,年全世界共完成心脏移植,150,例。但由于排异反应的发生和大量免疫抑制剂治疗后的不良反应，大多数病人都在移植后短期内死亡，远期存活率低，许多心脏中心被迫停止此项工作，心脏移植进入低潮时期。,1973,年，,Philip Caves,提出心内膜心肌活检是诊断排异反应的最重要手段。目前，仍然是诊断排异反应的标准方法。以后经过对手术方法、心肌保护、术后感染的预防和处理的的不断改进和有效的抗排异反应，从,80,年代开始重新崛起，再次迅速发展。,至,1992,年，全世界已有心脏移植中心,222,个，完成心脏移植手术,1945,例。术后,1,年存活率为,90%,，,5,年存活率为,7585%,，最长存活已超过,20,年，年龄最小者为生后,2,天，体重,2.8kg,。,国内情况,起步较晚，于,1978,年在上海瑞金医院首例心脏移植成功，这也是亚洲第一例原位心脏移植，限于当时条件，病人于手术后,109,天因反复的排异反应死于感染。此后一直处于停止状态，直到,1992,年,3,月安贞医院才完成了国内第,2,例心脏移植，病人存活了,114,天。同年,4,月哈尔滨医科大学附属二院又完成了一例，随后于,1994,和,1995,年又各完成一例。,1992,年牡丹江心血管医院,6,天做了,2,例，远期均死于慢性排异反应。此后，香港、台湾地区分别于,92,年和,87,年开展了首例心脏移植，发展较快、效果较好，全国各地蓬勃发展。,心脏移植的适应症,所有,NYHA,级的终末期心衰病人，经严格的内科治疗无效，预期寿命小于,12,个月。具体如下：,冠心病 约占心脏移植的,4047%,。多为严重多支的冠状动脉病变或广泛、反复的心肌梗死，临床表现为顽固性充血性心力衰竭和,/,或心律失常，严重或反复发作的不稳定性心绞痛，不宜进行血管成形术又不能耐受冠脉搭桥术的病人。,心肌病 占,4350%,。其中包括特发型心肌病、慢性克山病及限制型心肌病。前两者多出现进行性加重的心力衰竭、心脏扩大和恶性室性心律失常。限制型心肌病多见于儿童，以心室舒张受限和右心衰为特征。对于心肌病的病人，其心脏移植的指征：（,1,）顽固性充血性心力衰竭，采用各种治疗措施不能缓解；（,2,）左心室舒张末期直径大于,70mm,，室壁运动减弱；（,3,）,EF,小于,20%,；（,4,）运动峰耗氧量小于,14ml/kg.min,；（,5,）复杂室性心律失常，如束支或房室传导阻滞、快速性室性心律失常、窦性停搏及心房颤动等；（,6,）,EMB,发现广泛性心肌病变，如广泛性心肌纤维化、心肌细胞变性与坏死。,先天性心脏病 占,9.3%,左右，如先天性左室发育不良综合征、严重的三尖瓣下移畸形、复杂的单心室伴主动脉瓣下狭窄等。,心脏瓣膜病,4.2%,左右。主要是瓣膜病晚期出现严重的充血性心力衰竭，因各种原因不能进行换瓣手术。但由于瓣膜病晚期多出现肺动脉高压，心脏移植后易于出现急性右心衰竭，因此这类病人更适合施行心肺联合移植或单肺移植加换瓣。,心肌炎 比例很少，各种心肌炎晚期可发展为严重的心力衰竭及,/,或心律失常。但急性期不宜进行，以免术后再发心肌炎。,心脏移植后再移植,2.3%,。严重的急性或超急性排异反应使心脏功能严重受损、再发原先患有的严重心脏病（如巨细胞性心肌炎）、术后发生急性右心衰竭、严重的低心排血量综合征而危及生命、长期存活的病人发生严重的冠心病而不能进行血管再通术。,其它 如肌营养不良性心肌病、药物中毒性心肌病、心脏肿瘤而手术无法切除等。,禁忌症,绝对禁忌症,（,1,）急性严重感染性疾病；,（,2,）近期患恶性肿瘤；但对一些经过手术根治的肿瘤病人，术后长期随访无复发征象，可考虑心脏移植；,（,3,）,HIV,血清阳性者；,（,4,）肺血管阻力大于,8Wood,单位；但可考虑心肺联合移植或单肺移植。对重度肺动脉压者采用硝普钠、硝酸甘油、,PGE,1,静脉点滴或,NO,吸入，观察肺动脉压下降情况，如肺动脉压能够明显（一般认为用药后,PVR,小于,6Wood,单位），可以考虑心脏移植。,（,5,）供受者之间,ABO,血型不一致；,（,6,）活动性消化性溃疡病；,（,7,）严重的全身性结缔组织病；,（,8,）肺、肝、肾及脑等重要脏器存在不可逆性功能障碍；,（,9,）不服从治疗或滥用毒品者；,（,10,）精神病或心理不健康者。,相对禁忌症,（,1,）年龄大于,60,岁（或,65,岁）；,（,2,）近期出现肺梗死或肺感染；,（,3,）肺血管阻力,57Wood,单位；,（,4,）糖尿病合并严重并发症；,（,5,）中重度外周或脑血管疾病。,（,6,）慢性乙型或丙型肝炎；,（,7,）消化道粞室者；,（,8,）活动性心肌炎及巨细胞性心肌炎。,同时还需要考虑到经济方面的因素。,术前用药,心脏移植是非择期手术，一旦得到供心即刻安排手术，禁食时间难以得到保证，并且免疫抑制剂环胞菌素,A,通常也是进入手术室之前口服，故病人应按饱食对待。麻醉前应用促进胃排空的药物如雷尼替丁是有益的。对镇静药有不同的看法有人主张免用，以免使处于崩溃边缘的心肺功能受到抑制，有人认为心脏移植的病人术前心理负担重，麻醉前恰当的镇静可解除病人的恐惧心理，避免心动过速，血压升高，从而减少机体氧耗。可于麻醉前,30,分钟肌注吗啡,0.1mg/kg,，或安定,0.1mg/kg,同时肌注东莨菪硷,0.005mg/kg,。,围术期监测,常规监测,ECG,、经皮动脉血氧饱和度、呼气末,CO2,分压、温度（鼻咽、食道或直肠）、尿量、血气、电解质、动脉压和中心静脉压。动脉压在麻醉诱导前于局部麻醉下进行穿刺置管，直接测压，一般选择挠动脉，有人主张穿刺股动脉，目的是为转流后提供更可靠的动脉监测，同时也为必需,IABP,时提供一个现成的通路。中心静脉穿刺有人主张选择左侧，右侧颈内静脉术后作为采取心内膜活检的通路；但是，大部分移植中心都使用右侧颈内静脉，而这并不妨碍以后的活检。对于术前是否放置,Swan-Ganz,漂浮导管存在不同的看法，有人认为术前放置可增加感染的机会，主张术后需要时再放入。有人认为相反，认为肺动脉导管监测心功能指数变化趋势及测量病人对各种治疗处理的反应提供了十分有用的资料，更重要的是通过监测右室功能和肺血管阻力来调整心室做功使其处于最佳状态。食道超声有条件时也可作为常规，对评价心室充盈度、功能以及观察心房吻合位置和肺静脉血流十分有用。整个操作过程严格无菌。,心衰的病理生理,1,心肌收缩力的改变：在心衰的终末阶段，心肌的最大收缩力和心肌缩短的速度都明显下降，并伴有收缩期射血量减少，收缩末容积和舒张末容积明显增加。心脏肾上腺素能,1,受体的数目减少，主要是心肌长期接触高浓度儿茶酚胺的结果。因此兴奋心肌的正性肌力药物肾上腺素能类（多巴胺、多巴酚丁胺、异丙肾上腺素）的效价降低，常常需要超常剂量。,2,前负荷的改变：心肌扩张达最大限度，将不再产生,Frank-Stailing,有效反应。心室功能曲线明显变平和向下移位。此时轻微的心容量减少都将导致低心排的发生。所以，保证满意的前负荷是非常重要的，尤其是在使用麻醉药、静脉扩张药及间歇正压通气的情况下更应如此。,3,后负荷的改变：在不同激素系统的作用下，后负荷的增加是必然的，治疗的目的是降低射血阻力。因此在麻醉期间应尽量避免使用增加全身外周血管阻力的药物。,4,心律和心率的改变：常见的心律紊乱是完全性心律不齐，心动过速和室性早搏。病人对此耐受很差，常伴有心室充盈下降和低心排血量。,5,去神经心脏的病理生理：（,1,）失去神经支配的心脏不影响,Frank-Stailing,张力反应机制，但左右心室舒张期顺应性下降。为了获得满意的搏出量必须提高灌注压；（,2,）调整心率的加压反射消失，此时直接作用于受体的肾上腺素能药物可产生正常效应，而通过突触释放去甲肾上腺素产生效应的药物（多巴胺、间羟胺、麻黄素）的效应性下降。抗迷走神经的药物对窦房结的兴奋性和房室传导不产生作用。（,3,）心脏对血循环中的儿茶酚胺的敏感性生高。,麻醉诱导和维持,可安全应用于心脏移植麻醉诱导和维持的方法很多，目前尚无资料表明那种方法最好，其总原则是避免使用对心肌有抑制或增快心率的药物，减少影响心肌性能的药物。,常用药物：,麻醉性镇痛药：芬太尼、阿芬太尼、苏芬太尼。吗啡目前有应用减少的趋势，主要考虑到其组胺释放作用而引起的支气管痉挛和动静脉扩张引起的回心血量减少、外周血管阻力降低产生的血压下降。,镇静催眠药：依托咪脂、咪唑安定、安定。,肌松药：司可林、潘库溴铵、哌库溴铵、卡肌宁（阿曲库铵）。,吸入麻醉药：异氟醚、安氟醚。,其它：如氯胺酮等。,麻醉前准备：与心内直视手术的麻醉前准备相同。其特点为接受该种手术的病人的病情都极重。多为心脏病的晚期（如心肌缺血性疾患伴广泛多发心室壁瘤）、严重心传导损害、瓣膜病的晚期、不能修复的心外伤、先天性心畸型不能用常规手术修复者、心脏原发肿瘤、手术时不可逆心死亡或术后不可逆心功能不全等。多数病人有左右心力衰竭合并肺动脉高压、心脏指数低下。术前需取半坐位吸氧，麻醉诱导常须采取同样体位。术前多数病人长期服用洋地黄药物、利尿剂或,阻滞剂等。因此在麻醉前，根据病人心导管检查、冠状动脉照影、左室照影、心电图、超声心动图、血液生化检查等资料，重新全面估计病人对麻醉手术的耐受性和危险性，采用适合病人的麻醉药物及麻醉方式，并作好处理意外的各项准备。术前可以继续多种药物（洋地黄、利尿剂、正性肌力药）治疗，但使用转化酶抑制剂治疗的病人在诱导和复温期间可发生血管突然松弛的危险。,麻醉诱导和维持,由于接受心脏移植手术的病人心功能都受到严重的损害，其代偿储备能力比一般心内直视手术的病人较差，有的术前即已采用辅助循环的措施如主动脉内气囊反博治疗。因而对各种麻醉药物的耐受性，对缺氧、,CO,2,蓄积、电解质紊乱和各种应激反应的耐受力都很差。故对麻醉药物的选择，麻醉管理的要求都更加严格。随着麻醉药物对体、肺循环血液动力学影响的研究进展，目前多采用以安定、吗啡、芬太尼、氯胺酮、神经安定镇痛为主，对于肺动脉压力明显升高的病人氯胺酮慎用，辅以低浓度吸入麻醉（异氟醚）的方法，肌松药仍以潘可罗宁和阿端为常用。病人在麻醉诱导和体外循环转机前，常遇到的问题是心律紊乱和低血压。应根据各项生理监测和动脉血气分析结果予以恰当处理。,诱导一般多采用中小剂量芬太尼,1040g/kg,或新芬太尼,1015g/kg,辅用较小剂量安定,0.10.3mg/kg,，肌松药使用泮库溴胺,0.1mg/kg,。吗啡虽然镇痛效果好，对心脏抑制轻，但常因组胺释放而引起低血压，目前逐渐被芬太尼所代替。氯胺酮,0.1mg/kg,，可用于因,1,受体密度降低而致的拟交感神经反应减弱的病人，咪唑安定,0.030.05mg/kg,也可选用。所有用药要考虑到心衰的病人都存在循环时间延长，药物起效可能较慢，给药因此要慢，最好以静脉点滴方式给药。麻醉维持常常使用芬太尼和肌松药，辅以少量的催眠药或吸入药。在肺动脉压不高，血液动力学许可的情况下，可使用低于,50%,的笑气吸入。气管插管一般经口插管，对那些估计辅助通气超过,48h,的病人，可采用鼻腔插管。,心脏移植手术技术,原位心脏移植（,Orthotopic heart transplantation OHT,）,供者心脏从左右心室流出道切断（即从动脉、肺动脉瓣的远端离断）。左右心房流入处的离断部位有以下三种方法：（,1,）自左右心房壁（,Shumway,氏法）；（,2,）自上下腔静脉与左右肺静脉（,Webb,氏法）；,（,3,）自上下腔静脉与左心房（,Golberg,氏法）；根据左右心房流入处的离断部位原位心脏移植相应分为,3,种即：,标准法原位心脏移植：左心房、右心房、主动脉、肺动脉依次吻合。,优点是技术简单；,缺点是在解剖和生理上并不完善：解剖上两个心房腔过大，供体心房和受体心房的吻 合部在内形成一道堤状隆起，突入到腔内，有的受体的房内发现有血栓；生理上由于供体和受体各有自己的窦房结，使受体心房和供体心房收缩不同步，受体心房内出现动脉瘤样流动的血流，使房室瓣的开闭不同步，约,55%,的病人发现有二尖瓣返流。,全心脏原位心脏移植：左肺静脉组、右肺静脉组、上腔静脉、下腔静脉、主动脉、肺动脉依次吻合。,优点：只有供体一个窦房结，心房收缩时不再象标准法原位心脏移植那样引起心房内血流紊乱，造成三尖瓣、二尖瓣关闭不同步产生血液的返流。,双腔静脉原位心脏移植：保留部分受体左心房，按照全心脏原位心脏移植法全部切除右心房，其余同全心脏原位心脏移植。,优点：具有全心脏原位心脏移植的优点，而且还可克服全心脏原位心脏移植操作的困难，因为全心脏原位心脏移植在吻合肺静脉时，需要在心脏后方进行操作。,心脏移植手术技术,异位心脏移植（,Heterotopic heart transplantation HHT,）：供体心脏置入右侧胸腔，位于肺的前方及受体心脏的旁侧，两左房在房间沟后方切开吻合，在受体上腔静脉及右房交界的稍后方作纵行切口，可避免损伤受体窦房结，在交界部上方切开供体上腔静脉,23cm,，于交界部下方切开受体右房,23cm,，将受体右房切口后缘中点缝合到供体右房的最下点，然后分别向上下吻合；也可以直接采取供体的上腔静脉和受体的上腔静脉做端侧吻合；供体的下腔静脉闭合。供体的主动脉和受体采取端侧吻合；肺动脉同样采取端侧吻合，但由于供体肺动脉长度不够，中间需要接一段人工血管。,同原位心脏移植相比其优点：当供体心脏发生急性排异反应时，受体心脏仍能支持全身循环功能数周或更长，有充分时间寻找第二个心脏；供体心脏的选择不必象原位心脏移植的要求那样严格。,缺点：手术时间长；术中需要对两个心脏施行心肌保护，手术操作繁杂；受体右侧胸腔内置入一个供体心脏，影响受体右下肺叶的通气功能。,再次心脏移植（,Retransplantation,）,1,年存活率,31%,，,2,年存活率,29%,。,适应症：不可逆的急性排斥；进行性移植体动脉硬化；供体心脏难治性的心律失常；因肺动脉高压而产生不可逆的急性右心衰。,体外循环和心脏复苏,低温体外循环的操作和处理和常规心脏手术类同。,心脏吻合完毕，采取头低位开始肺通气，并于吸气末屏住，排除肺静脉内气体，于主动脉根部排气后开放主动脉，同时给以环胞菌素,A,和硫唑嘌呤等免疫抑制剂。心脏复跳后心率往往缓慢，血压难以维持在理想水平，其原因是心脏失去神经支配，表现心动过缓、结性心律和心肌收缩无力。并且移植的心脏每搏出量相对固定，其输出量依赖心率。因此，心脏复跳后给予异丙肾上腺素用量,0.05g 0.2g/kg.min,，既增加心肌收缩力，又提高心率，使,HR,维持在,110120,次,/,分，同时需要多巴胺、多巴酚丁胺来维持心输出量，必要时可联合应用磷酸二脂酶抑制剂安力农或米力农。同时于右室表面放置起搏器备用，当,HR,、,BP,达到理想水平后，逐步脱离体外循环。,心律失常及其处理,心脏移植后心律失常比较常见。,1,标准法原位心脏移植：,90,显示窦性心律，但可有各种各样的心律紊乱，相对其它方法心律失常比较常见，术后早期多为心律缓慢，有时甚至需要起搏器。后期多见房颤、房扑，心律失常的产生和手术方式有关。心律缓慢和窦房结功能不全有关，主要原因是手术损伤；房颤、房扑可能与心房增大及房内压增高有关。正常的,ECG,可见两个形态略异的,P,波，在,、,、,aVF,直立，,aVR,倒置，其中一个较大（,P1,），其后有下传的,QRS,波，,P-R,间期基本组成，另一种,P,波较小（,P2,），其后无关系固定的,QRS,波。,P1,是供体心脏的心房产生，,P2,是受体心脏的心房产生，由于其电活动不能穿过吻合口，因此心脏的节律完全由供体的窦房结控制，随着时间的推移，,P2,会逐渐变小，最后消失。,2,全心脏原位心脏移植和双腔静脉原位心脏移植术后心律缓慢的发生明显减少，由于受体右心房完全切除，,P,波为一个。,起搏器和异丙肾上腺素对移植心脏的搏出量与心输出量的影响,HR,增加次数 搏出量 心输出量,心室起搏,40 ,无变化,心房起搏,40,轻度,轻度,或无变化,异丙肾上腺素,40 ,心脏移植围术期急性右心衰竭,心脏移植后出现双心功能衰竭比较少见，常见的右心功能衰竭，产生这种现象的原因可能有：（,1,）肺动脉高压：受体原来存在的肺动脉高压，,PVR,的升高显著增加了右心负荷，长期适应于正常肺阻力的供心难以适应突然增高的肺阻力，从而产生右心功能衰竭，另外，仍保留一定弹性、长期适应于右心低心排的肺小动脉，突然接受供心较高的心排血量而发生痉挛，进一步增加肺血管阻力，加重右心功能衰竭；（,2,）供心在切取和心肌缺血期间，右室收缩功能较左室更易出现下降；（,3,）供心和受体心脏大小不合适或者两者肺动脉吻合不当，产生扭曲或转位，都可产生右心衰竭；（,4,）三尖瓣返流；（,5,）其它，主动脉开放前排气不完全，造成肺动脉气栓或鱼精蛋白的副作用都可引起肺血管阻力升高，诱发右心衰。,诊断,中心精明压升高、右心扩大、颈静脉怒张，应考虑右心衰竭。右心室舒张压,10mmHg,是右心衰竭的指征之一。,右心衰的防治,预防：,对移植受体肺动脉压力进行正确评估。,肺动脉压和肺血管阻力与术后早期因右心衰死亡率的关系（,Srinivas,报道）,肺血管阻力（,Wood,）用药 用药后肺血管阻力 时间 死 亡 率,2.5,无术后,90,天,6.9%2.5,无术后,90,天,17.9%2.5,硝普钠,PVR2.5 MAP85mmHg3.8%2.5,硝普钠,PVR2.5MAP2.52.540.6%,正确估计肺血管阻力是决定能否进行心脏移植的一个重要因素,同时也是预防术后右心衰发生的主要因素。目前认为肺动脉压力梯度和肺血管阻力指数更能准确反应肺血管的功能状态，因为两者不受心输出量的影响，直接反映肺血管的流量变化，尤其对于已经发生心衰的病人。如肺血管阻力,2.5 Wood,单位和肺动脉压力梯,15mmHg,，均需要进行药物试验以判断肺动脉的可复程度。,常用降压试验的药物主要有：,a PGE1,；,b NO,；,c,腺苷；,d,米力农；,e,硝普钠。由于硝普钠用于心衰的病人易引起血液动力学不稳定，易引起体循环血压下降，限制了其应用。,选择合适的供心和采取良好的保护措施,预防围术期低氧血症，纠正电解质紊乱和酸碱平衡失调,改进手术技术，避免右室机械性损伤，避免吻合的肺动脉发生扭曲，主动脉开放前充分排气，避免冠状动脉气栓,给予鱼精蛋白时缓慢、间断给予，密切观察其不良反应，一旦出现，立即停止给药，并采取相应措施,右心衰的防治,治疗原则：去除诱因，减轻右心负荷，加强心肌收缩，必要时进行心室辅助。,改善供心的保护；检查可能存在的外科手术情况，并排除之；除外低氧血症、电解质紊乱和酸碱平衡失调。,降低右心后负荷：,A PGE1,：由于,PGE1,对肺血管有一定的特异性，其降低肺动脉压的效果优于硝酸甘油、硝普钠，在一般剂量时，几乎第一次通过肺循环就全部被代谢。常用剂量,0.050.2g/kg.min,。,PGE1,的作用强度呈剂量依赖性，当超过一定浓度时，肺血管内皮不足以完全清除，会引起体循环血压下降。此时可通过左房导管输注小剂量的去甲肾上腺素以对抗其副作用。另外，它还具有免疫抑制作用，根据一些研究表明，其可降低排异反应。,B NO,：内皮细胞舒血管因子（,EDRF,），由于,NO,具有亲脂性和易于在细胞间扩散，经气道吸入的,NO,气体很快通过肺泡壁弥散入肺内小血管平滑肌，选择性作用于肺内阻力小血管，松弛血管平滑肌，降低肺血管阻力和肺动脉压力，提高肺血流量，改善肺通气,-,灌注比例，提高血氧，改善分流，恢复正常肺功能。,NO,主要在肺内代谢，其于血红蛋白的亲和力比,CO,高数百倍，与氧合血红蛋白结合后，形成高铁血红蛋白而迅速失活，因而防止了其全身作用。其缺点是需要持续吸入以维持疗效，长时间、尤其是大剂量吸入时可形成大量的高铁血红蛋白和亚硝酸盐含量升高，因此宜监测吸入浓度。,C PGI2,：前列环素是强效肺血管扩张药，静脉应用可降低肺血管阻力、增加心排出量。此外，,PGI2,还可通过吸入给药，对肺血管阻力的作用小于,NO,，并且大剂量时往往由于过剩的药物进入体循环而降低血压。,D,其它：包括硝酸甘油、硝普钠、酚妥拉明，由于它们的特异性较差且或,/,和作用时间较长，常常对体循环的影响较大，因此，目前临床上的应用有日趋减少的趋势。,加强心肌的收缩力：,A,磷酸二脂酶抑制剂：通过选择性抑制,cAMP,，使心肌细胞内的,cAMP,浓度升高，而,cAMP,又可使钙离子从肌浆网及钙池中动员出来，细胞内的钙离子浓度升高，因而产生正性心肌收缩作用。血管平滑肌细胞内的,cAMP,浓度升高则减少钙离子从肌浆网释放，使肌浆内钙离子浓度减少，产生血管扩张。目前常用的有氨力农和米力农，另外还有依诺昔酮，目前应用较少。,米力农的效价是氨力农的,20,倍，但其维持时间较短，而且对血小板和肝功能的影响明显降低，目前有取代氨力农的趋势。依诺昔酮的血流动力学作用同前两者相似，并且还可直接扩张冠状动脉，解除冠心病病人因应激反应引起的心肌缺血，使心肌收缩功能和舒张功能改善。,用法：,氨力农：一般先静注,0.75mg/kg,，,23,分钟注毕，然后以,510mg/kg.min,维持。血浆有效浓度,2g/ml,。,米力农,:,：静注,2575g/kg,，,5,分钟血药浓度达峰植，大于,150g/ml,，然后以,0.250.5g/kg.min,维持。,依诺昔酮：负荷量,0.5mg/kg,，然后以,2.510g/kg.min,维持。,B,拟交感胺：如多巴胺、多巴酚丁胺、肾上腺素、异丙肾上腺素等。,C,其它，如钙剂、甲状腺素，对于单纯的右心衰不宜使用洋地黄，合并有左心衰时可以使用。,D,右心辅助装置：经上述综合治疗右心衰仍无法控制，可采用右心辅助装置（从右房引出血液，经辅助装置返回到主肺动脉）。有时可以度过难关。,术后监护和治疗,1,维持血管活性药物治疗；,2,常规血液动力学监测，并尽可能监测肺动脉和心排量；,3,尽早拔除气管导管，实施胸部理疗以减少肺部并发症；,4,维持血气、电解质正常，注意维持肾功能；,5,常规进行血细菌、病毒培养，引流导管的微生物培养，并注意真菌的检查；,6,每日拍胸片，观察肺部并发症，心脏体积变化，以及是否存在心包积液，排斥反应；,7,抗免疫治疗，同时注意肝、肾功能。,心肺联合移植的麻醉,概述,1946,年俄罗斯医生,Demikhov,在不用体外和低温的情况下进行了,67,例狗的心肺联合移植，术中死亡,23,只，,30,只存活,24,小时，,6,只存活,48,小时，,6,只存活,4,天，,5,天和,6,天各,1,只。开创了心肺移植的新纪元。,1953,年,Neotune,在低温,2124,度进行自体心肺移植。,1961,年,Lower,和,Schumay,在体外循环下进行狗心肺移植，仅少数存活几天。但这些实验说明心肺移植是可行的，术后心功能维持良好，但去神经的肺脏不能恢复正常的自主呼吸方式，终因呼吸衰竭而死亡。,1967,年,Nakal,在心肺移植方面做出了杰出贡献，用不同的动物进行了心肺移植，证实灵长类与狗去神经后呼吸方式不同，狒狒组肺去神经后呼吸方式几乎正常，虽然成活较少。,1972,年，,Castaneda,用,25,只狒狒进行自体心肺移植，其中,23,只恢复自主呼吸节律方式，,5,只存活,6,月,2,年以上。证明灵长类有完全耐受心肺失去神经支配的能力，其心肺移植是可行的。,1980,年,Reitz,用,27,只恒河猴和,Cynomolgus,猴进行心肺移植，,7,只同种心肺移植中,3,只用环胞菌素,A,和硫唑嘌呤治疗得到长期存活，而未用药组全部在,5,天内死亡。证明灵长类用环胞菌素,A,能延长存活时间。,1968,年,8,月,31,日,Cooley,首次为一例,2,月完全型房室管畸形、肺动脉高压和肺炎的婴儿进行心肺移植，成功脱离呼吸机，但因再次纵隔出血,2,次手术，于初次手术后,14,小时死亡。,69,年,12,月,Lillehei,为,1,例,43,岁男性肺动脉高压病人进行心肺移植，术后第,8,天死于肺炎。,71,年南非医生,Barnard,完成等,3,例心肺移植，病人为慢阻肺，分别采用支气管吻合而非气管吻合，术后,12,天右支气管吻合口裂开，随行右肺切除，其后,11,天死于肺部感染。这,3,例病人都用皮质激素和硫唑嘌呤进行免疫抑制治疗，影响了吻合口的愈合和感染，是手术失败的主要原因。,80,年,Oyer,把环胞菌素,A,应用于心脏移植，,81,年,3,月,9,日,Reitz,在斯坦福大学医院进行了第,4,例心肺移植，病人为一个,45,岁原发肺动脉高压心功能,4,级的女性患者，虽然出现,2,次急性排斥反应，但均成功逆转，,62,月死于出血，尸解无显著肺病。随后心肺移植蓬勃发展，至,85,年,9,月全世界,14,个中心为,110,例病人进行了,112,次心肺移植，,87,年,12,月,36,个中心完成,373,例，,88,年末总数上升到,501,例，,89,年达,785,例，以后每年以,150200,例左右速度递增，,93,年达,1349,例。,1,年存活率,59,。,9%,，,5,年存活率,43,。,3%,。,我国起步晚，发展慢，,92,年,12,月,26,日牡丹江心血管医院刘晓程首次为,1,例,43,岁男性进行心肺移植，术后存活,3,天。,94,年,9,月阜外医院为,1,例病人进行心肺移植，术后,16,天死于肺炎。近来，随着双肺和单肺移植的发展，心肺移植有下降趋势。过去认为需要心肺移植的病人现在可以单肺或双肺移植代替。但心肺移植仍有其优点：（,1,）心脏病合并肺动脉高压，只能进行心肺移植，单纯的心脏移植耐受不了原来的肺高压；（,2,）心肺移植完全切除全部心肺的病变，避免残留肺引起感染、肺通气,/,血流灌注不平衡；（,3,）保留冠状动脉与支气管动脉的侧枝循环，使吻合口两端立即得到血液供应，利于气管吻合口愈合；术后生活质量好。,供体选择和供体准备,供体选择,1,免疫学,1,）,ABO,血型一致；,2,）超敏病人需要淋巴细胞交配型,2,肺功能,1,）肺部,X,线清晰,2,）,FiO2,为,0.4,时,PaO213.3kPa,3),肺顺应性正常,正常潮气量气道压力小于,30mmHg,3,微生物学,1),无明显肺部感染,2),肺部分泌物无,Gram,4,大小相匹配,1),心肺或双肺供体容积与受体相同或稍小,2),单肺移植供体容积可小于标准,可以比受体大,三 供体准备,建立静脉通路，给予抗生素，机械通气,FiO2,小于,40%,，,PEEP,为,5cmH2O,，氧分压大于,100mmHg,，维持平均动脉压大于,60mmHg,。防止液体超负荷和肺水过负荷。手术开始前给予甲强龙,1,克。,心脏的切取同心脏移植，肺的切取和保护是重点，因为肺对缺血耐受时间短，易受损伤。,肺的切取：开胸、全身肝素化后，高位结扎、切断上腔静脉，肺动脉插管并注入前列环素,1020g/kg.min,，阻断主动脉并于根部灌注停搏液（同心脏移植时方法），在心包反折处切开下腔静脉，同时开始经肺动脉插管灌注灌洗液,2030ml/kg,（冷晶体灌洗液、冷血液灌洗液、自动灌洗心肺保护液、体外循环降温法，后两种方法由于可能产生坠积性肺炎和复杂设备，目前已基本放弃），压力维持在,2030mmHg,，切开左心耳或右肺上静脉插管引流，心脏表面和两侧胸腔浇灌冷盐水。此时继续肺通气。,心肺移植适应症,目前心肺移植的适应症已不象以前那么广泛，因为如单纯的肺动脉高压和许多原发肺实质性疾病都可通过单肺或双肺移植得到治疗，其最好的指征是：1先心病合并有不可逆的肺动脉高压、2后天性心脏病伴有不可逆的肺血管病变、3原发性肺动脉高压合并有严重心功能不全。,麻醉处理,心肺移植的麻醉处理基本同心脏移植，但又具有一些特点：,1,严格无菌技术：由于病人在术前已开始使用免疫抑制剂，并且术中切断和缝合气管等操作，极易造成感染，所以其无菌标准要求比心脏移植要高（所有麻醉器具、设备和病人接触的工具进行严格消毒，麻醉医生操作前洗手和戴无菌手套，麻醉中使用大剂量抗生素）。,2,术中监测同心脏移植，有条件可用食道超声监测血液动力学。,3,尽管双抢气管导管并非必须，但其可为手术提供很多方便。在纤支镜下插入左支气管导管可很好满足手术需要。,4,心肺移植的病人心肺功能往往很差，对麻醉药和镇静药的耐受力极小，麻醉药宜选用对心肺功能抑制轻的药物，可选用芬太尼、苏芬太尼、潘龙、依托咪脂，供体置入前必要时可吸入少量异氟醚，但移植后吸入麻醉药应为禁忌，避免对肺的刺激和抑制心肌功能。,5,气管吻合完毕即行气管内吸引，清除血液及分泌物，吸痰管应超过吻合口，并用,34KPa,压力试验吻合口是否漏气，然后用混合氧（,FiO250%,）缓慢通气，避免压力过高。,6 CPB,期间及主动脉开放后的处理同心脏移植。,7,肺的缺血再灌注损伤、淋巴回流障碍和手术损伤可损害肺功能，引起肺水肿，影响气体交换，因此应避免液体超负荷，然而血容量不足影响心脏的输出，因此宜将,CVP,控制在,810mmHg,，肺动脉嵌压控制在,1215mmHg,左右。,8,再灌注后使用,510cmH2O,的,PEEP,和利尿剂，以减少肺水肿和肺膨胀不全，在维持动脉氧分压在,100mmHg,的情况下，尽可能降低吸入氧浓度，减少氧中毒的危险性。,术后处理和并发症,术后处理,术后继续严密监测，在心功能稳定、呼吸功能恢复、血气结果在正常范围及胸片正常、病人清醒、胸腔引流不多时及早停止机械通气，拔除气管导管。鼓励病人深吸气、咳嗽并开始胸部理疗和离床活动。,由于肺缺血和肺缺血期间保护问题、肺去神经支配、缺血,-,再灌注损伤、肺淋巴回流中断和手术创伤，术后早期可以出现肺再移植反应（肺水肿）。肺水肿于移植后即刻出现，术后,3,天达高峰，,47,天逐渐好转，,721,天完全消退。此时应限制液体输入，维持较低,CVP,，维持胶体渗透压、利尿和吸氧。,七 心肺移植后的并发症,移植后并发症基本上是心脏和肺脏移植并发症的和。但其冠脉血管改变更宜出现，后期肺部的阻塞性支气管炎更严重。,